Parotis-Dissektion (Cadaver)

Speicheldrüsentumoren sind selten und machen weniger als 4 % der Kopf-Hals-Tumoren aus. Über 80 % dieser Tumoren entstehen jedoch aus der Ohrspeicheldrüse, was die Ohrspeicheldrüse zu einem wichtigen Werkzeug für die Ausbildung von Chirurgen macht. Aufgrund der Seltenheit dieser Tumoren und der Notwendigkeit einer langfristigen Nachsorge werden viele dieser Patienten in spezialisierten Zentren behandelt. Für Chirurgen ist es von entscheidender Bedeutung, einen vereinfachten, anpassungsfähigen Ansatz für die Ohrspeicheldrüsendissektion zu haben. Darüber hinaus ermöglicht ein standardisierter Ansatz für die Ohrspeicheldrüsendissektion den Chirurgen, sich an unterschiedliche Massenmerkmale anzupassen, die sich während eines Falles zeigen können. Im Video stellen wir einen Standardansatz für die Ohrspeicheldheldrüsenpräparation anhand einer Leiche vor. Der im Manuskript beschriebene Patient ist ein hypothetischer Fall, und die Information gehört nicht zum Leichnam.

Ohrspeicheldrüsen-Neoplasien; Gesichtsnerv; Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde

Tumoren der Speicheldrüsen machen weniger als 4% der Kopf-Hals-Tumoren aus. ¹ Die meisten Speicheldrüsentumoren treten in der Ohrspeicheldrüse auf, wobei über 80 % gutartig sind. ^1,2 Bei gutartigen Ohrspeicheldrüsentumoren ist die oberflächliche Parotidektomie der Standardansatz für die Resektion, abhängig von ihrer Lage in der Drüse. Operationsplanungshilfen wie die Feinnadelaspiration (FNA) und die Bildgebung können nicht immer eine definitive Diagnose für das maligne Potenzial einer Raumforderung liefern, bleiben aber ein wichtiger Schritt bei der Abklärung dieser Raumforderungen. Aus diesem Grund sollten Chirurgen darauf vorbereitet sein, auf eine totale Parotidektomie umzustellen. ³ Auch bei gutartigen Läsionen ist eine vollständige Resektion der Raumforderung zwingend erforderlich, da bestimmte Pathologien, wie z. B. gutartige Mischgewebstumoren, wiederkehren können.4 Ein standardisierter Ansatz für die Parotidektomie, der die Möglichkeit bietet, das Verfahren umzuwandeln, ist eine wichtige Fähigkeit, die Kopf- und Halschirurgen entwickeln müssen.

Abbildung 1.  Anatomie des Gesichtsnervs in Bezug auf Ohrspeicheldrüse.Patrick J. Lynch, medizinischer Illustrator, CC BY 2.5 <https://creativecommons.org/licenses/by/2.5>, via Wikimedia Commons

Ein standardisiertes Vorgehen bei der Parotidektomie ist besonders wichtig, um das Risiko für Strukturen im Operationsfeld zu minimieren. Der Nervus facialis ist die primäre kritische Struktur, die in der Ohrspeicheldrüse verstrickt ist. Er dient als kritischer Orientierungspunkt, der künstlich das Oberflächliche vom tiefen Ohrspeicheldappen trennt. ² Nervenstimulatorische Steuereinheiten und Systeme zur Überwachung der Nervenintegrität sorgen für eine intraoperative Stimulation und Überwachung. Diese Instrumente helfen bei der Identifizierung des Gesichtsnervs und der Bestätigung seiner Integrität, sollten aber nicht das anatomische Wissen eines Chirurgen über die umliegenden Landmarken ersetzen. Aus diesem Grund muss sich der Chirurg mit dem Anästhesisten beraten, um sicherzustellen, dass keine lang wirkenden Lähmungsmittel verwendet werden. Zu den Methoden und Orientierungspunkten zur intraoperativen Identifizierung des Nervus facialis gehören der Tragalzeiger, die Tympanomastoid-Nahtlinie, die retrograde Dissektion, der tragale "Pointer" und der Digastricus-Muskel.

Eine 39-jährige Frau stellt sich mit einer Masse auf der linken Seite ihres Gesichts vor, die in den letzten 2 Jahren auffällig gewachsen ist. Der Patient glaubte, dass es sich um eine kleine Talgzyste handelte. Als die Masse jedoch weiter wuchs, suchte sie Hilfe bei ihrem Hausarzt auf. Sie berichtete über keine weiteren Symptome. Sie raucht nicht. Sie hat keine Vorgeschichte von Krebs oder Bestrahlung von Kopf und Hals. Abgesehen von der Masse ist ihre Vorgeschichte unauffällig und sie nimmt keine täglichen Medikamente. Ihr Hausarzt überwies sie aufgrund der besorgniserregenden Lage der Masse an die HNO-Heilkunde.

Bei der Untersuchung hatte die Patientin eine 3,6 x 3 cm große Masse im linken seitlichen Gesicht. Die Masse ist fixiert und nicht zart ohne Erythem. Die Hirnnerven II–XII sind intakt. Sie hat keine zervikale Lymphadenopathie. Abgesehen von ihrer primären Läsion ist der Rest ihres Gesichts und Schädels symmetrisch.

Ein Ultraschall der Läsion zeigte eine echoarme Raumforderung und eine Feinnadelaspiration stimmte mit einem pleomorphen Adenom überein, war aber nicht definitiv. Daher wurde eine zusätzliche Bildgebung empfohlen. Ich habe noch nie einen Fall gesehen, in dem die FNA aufgrund von Bedenken wegen einer Schädigung des Gesichtsnervs aufgeschoben wurde.

Eine Computertomographie zeigte eine homogen anreichernde Läsion von 3 x 2,5 cm über der linken Ohrspeicheldrüse. In der Magnetresonanztomographie erschien die Masse in der T1-Serie heterogen und in der T2-Serie hyperintensiv. Die Kombination aus Bildgebung und pathologischem Befund stimmte mit einem pleomorphen Adenom überein.

Pleomorphe Adenome, auch benigne Mischtumoren genannt, machen 84 % der gutartigen Ohrspeicheldrüsenmassen aus. ⁵ Etwa 75 % der pleomorphen Adenome haben ihren Ursprung oberflächlich am Nervus facialis.6 Oberflächliche Tumoren können sich bis auf die Ebene des tiefen Ohrspeicheldappens ausbreiten und in der Bildgebung eine hantelförmige Masse erzeugen.

Pleomorphe Adenome, die aus dem Tieflappen stammen, haben im Vergleich zu ihren oberflächlichen Gegenstücken einzigartige Eigenschaften. ⁷ (Was sind diese einzigartigen Eigenschaften? Warum sollte diese Aussage mit einem Verweis versehen werden, ohne die Einzelheiten des Kommentars anzugeben?).

Die Behandlung pleomorpher Adenome ist die chirurgische Resektion mit Parotidektomie. Es ist wichtig, einen freien Geweberand zu erhalten, ohne die Kapsel des Tumors zu verletzen, um ein Rezidiv oder eine mögliche "Aussaat" der Masse mit mehreren Rezidivbereichen zu vermeiden. Eine partielle oberflächliche Parotidektomie kann dieses Ziel je nach Größe der Raumforderung erreichen. ³ Wenn ein Tumor nicht definitiv aus dem umgebenden Gewebe entfernt werden kann, sollte der Chirurg auf eine totale Parotidektomie vorbereitet sein. Unabhängig von der Herangehensweise sollte der Nervus facialis sorgfältig präpariert und konserviert werden, es sei denn, die Tumoreigenschaften erfordern eine Opferung des Nervs.

Die postoperative Strahlentherapie wurde für pleomorphe Adenome untersucht. Die meisten Beispiele für diese Praxis betreffen Patienten mit randpositiven Resektionen, rezidivierenden pleomorphen Adenomen oder herausfordernden Tumoren, die mit dem Nervus facialis verwoben sind. ^8–10 Die Entscheidung für diese Behandlung sollte in Absprache mit dem Patienten, einem Radioonkologen und einem Kopf-Hals-Chirurgen getroffen werden, um den Nutzen und die Notwendigkeit zu beurteilen.

Die Rezidivraten pleomorpher Adenome nach Parotidektomie liegen zwischen 1 und 4 % für die oberflächliche Parotidektomie und unter 1 % für die totale Parotidektomie. ^11,12 Die meisten Rezidive treten innerhalb von 18 Monaten nach der Resektion auf. Daher wird eine angemessene und konsequente Nachsorge, insbesondere innerhalb der ersten 2 Jahre nach der Resektion, empfohlen. Rezidivierende pleomorphe Adenome treten oft als mehrere kleine Tumore auf, die entlang des Pfades der chirurgischen Exzision gefunden werden, und können zunächst mit einer Adenopathie verwechselt werden. Der Mechanismus der scheinbaren Tumorimpfung wird noch untersucht, wobei die Arbeitshypothese ist, dass verbleibende Tumorzellen zurückbleiben und nachwachsen oder als Folge einer Kapselverletzung auftreten können. Interessanterweise scheinen pleomorphe Adenome, die aus dem Tieflappen stammen, kein so hohes Rezidivrisiko zu haben, selbst wenn nur eine Enukleation durchgeführt wird. ⁷ Es ist wichtig, dass bei der Behandlung dieses Tumortyps das gesamte pathologische Gewebe mit einem Umfang von normalem Gewebe entfernt wird, um ein Wiederauftreten zu minimieren.

Kontraindikationen für die alleinige Parotidektomie sind Fernmetastasen und Tumorinvasionen des Parapharynxraums, des Unterkiefers, der Haut oder des Gehörgangs. Diese anderen Situationen können einen kombinierten Ansatz mit anderen chirurgischen Fachgebieten erforderlich machen. Ein metastasiertes pleomorphes Adenom ist zwar selten, kann aber nach Resektion des Primärtumors auf eine Strahlentherapie ansprechen. ¹⁰

Große pleomorphe Adenome, die in andere Kompartimente eindringen, erfordern eine umfangreichere Operation als eine Standard-Parotidektomie.

Bei der ersten Inzision sind Kosmesis und Freilegung wichtig zu berücksichtigen. Durch die Verwendung eines "Gull-Wing"-Schnitts, um die Gewebekontraktion zu mildern, und durch das Verbergen des Schnitts im Haaransatz und in den Hautfalten können Operationsnarben unmerklich werden. Es kann jedoch sein, dass der erste Schnitt je nach Lage der Masse in einen besser sichtbaren Bereich verlegt werden muss.

Da der Gewebelappen auf einem Niveau angehoben wird, das von der Höhe der Raumforderung abhängt, sind die Vena jugularis externa und der große Nervus auricularis wichtige Orientierungspunkte. Die Identifizierung dieser Landmarken ermöglicht den Erhalt des Nervs, solange kein Tumor in ihn eindringt. Dadurch kann die Erhaltung der Empfindung für den unteren Teil des Ohres erreicht werden.  Wenn der Nerv identifiziert ist, kann die Ohrspeicheldrüsenfaszie aus dem Perichondrium des äußeren Gehörgangsknorpelkanals präpariert werden. Dies ermöglicht eine fortgesetzte Freilegung des Tragalzeigers, der für die Identifizierung des Nervus facialis von entscheidender Bedeutung ist, da der Nerv in normaler Anatomie 1 cm vor und unterhalb des Tragalzeigers verläuft.

Der Digastricus-Muskel ist die nächste wichtige Landmarke, die hilft, die Vena facialis anterior zu identifizieren und auch die Ebene des Nervus facialis in der Ohrspeicheldrüse abzugrenzen. Zum Schluss kann die Tympanomastoid-Naht ertastet werden, die, wenn sie bis zum Processus styloideus verfolgt wird, den Nervus facialis durchtrennen würde. Die Autoren ziehen es vor, diese Struktur zu identifizieren, sie aber aufgrund ihrer Tiefe nicht als Sezierebene zu verwenden. Stattdessen kann nach der Identifizierung der drei Schlüsselstrukturen die Ohrspeicheldrüsenfaszie oberflächlich und stumpf vom hinteren Bauch des Digastricus-Muskels bis zur erwarteten Position des Nervus facialis durchtrennt werden. Es sollte darauf geachtet werden, die Arteria facialis quer zu vermeiden, die sich in der gleichen Ebene befindet. Sobald der Nervus facialis an seinem Hauptstamm identifiziert ist, kann der obere Abschnitt des Nervus facialis präpariert werden (der primäre Verzweigungspunkt des Nervus facialis in obere und untere Abschnitte wird als "Pes anserinus" bezeichnet). Dies ist aufgrund der oberflächlichen Schläfengefäße eine Herausforderung, daher wird empfohlen, entlang des oberen Teils des Nervus facialis und nicht auf seiner lateralen Oberfläche zu präparieren. Die Aufmerksamkeit richtet sich dann auf die untere Liga. Die Identifizierung der retromandibulären Vena und der hinteren Gesichtsvene kann helfen, den zu erwartenden Verlauf des marginalen Unterkieferastes zu identifizieren, da dieser Nerv oberflächlich zu den Venen liegt.

Nach Abschluss der oberflächlichen Dissektion kann der tiefe Lappen präpariert werden. Der Nervus facialis sollte von allen Weichteilen in dieser Region mobilisiert werden. Oberflächliche Schläfengefäße sollten an dieser Stelle kontrolliert werden. Das tiefe Kompartiment kann durch die Lokalisierung des terminalen Astes der Arteria carotis externa und der hinteren fazialen und retromandibulären Vena identifiziert werden. Der Raum tief zum Gesichtsnerv in dieser Region ist sicher vor einer Schädigung des Gesichtsnervs und ermöglicht den Zugang zu Tumoren des tiefen Lappens. Die tiefe Ohrspeicheldrüse kann vom hinteren Rand des Unterkiefers bis zum Processus styloideus getrennt werden. Zu den tiefen Gefäßen, die hier kontrolliert werden müssen, gehören die Arteria maxillaris interna und die Vene, die es dem Chirurgen ermöglichen, den tiefen Lappen vom Processus styloideus und dem parapharyngealen Fett zu befreien und so die Dissektion abzuschließen.

Die vorgestellte Dissektion und der begleitende Fall beleuchten wichtige Prinzipien der Parotidektomie. Der Standardansatz zeigt mögliche Variationen in der Dissektion basierend auf der Tumorlokalisation. Es ermöglicht die Umstellung des Verfahrens auf eine totale Parotidektomie. Schließlich bietet es systematische Hilfestellungen, um wichtige Landmarken zu identifizieren und den Gesichtsnerv sicher zu lokalisieren.

In diesem Fall hat sich die Behandlung pleomorpher Adenome verbessert, was durch den Rückgang des Rezidivs belegt wird. Wie bereits erwähnt, liegen die aktuellen Rezidivraten konstant unter 4 %; In der Vergangenheit lag die Rezidivrate jedoch bei 20–45 %, wenn nur eine Enukleation durchgeführt wurde. ^6,11 Diese Errungenschaft wird der Einführung der Parotidektomie zugeschrieben.

Die oberflächliche Parotidektomie dauert ca. 2 Stunden. Während des Eingriffs ist ein minimaler Blutverlust von 40 bis 60 ml zu erwarten. Das Kopfende des Bettes kann angehoben werden, um Blutungen zu minimieren. ¹³ Der modifizierte Blair-Schnitt wird am häufigsten verwendet. Für eine ideale Kosmetik sollte der Schnitt den natürlichen Falten des Halses folgen, je nachdem, ob eine Halsdissektion erforderlich ist, oder entlang des Haaransatzes platziert werden, insbesondere bei Personen mit langen Haaren. ¹⁴

Der Verschluss der Wunde sollte das Legen einer chirurgischen Drainage beinhalten. Drainagen können entfernt werden, wenn die Leistung 10 ml oder weniger pro Tag beträgt. Diese Drainagen können ambulant entfernt werden, wenn das Drainageziel während des Krankenhausaufenthalts nicht erreicht wird. Bei relativ kleinen Ohrspeicheldrüsentumoren werden diese Drainagen oft morgens oder nachmittags am Tag nach der Operation entfernt (postoperativer Tag 1).

Wichtige Komplikationen sind eine Lähmung des Gesichtsnervs und/oder eine dauerhafte Schädigung des Gesichtsnervs. Wenn intraoperativ bestätigt wird, dass der Nerv intakt ist, der Patient aber immer noch schwache neuromuskuläre Reaktionen auf die Stimulation zeigt, ist es wahrscheinlich, dass er sich vollständig erholt. ² Eine leichte Neuropraxie sollte innerhalb von 4–6 Wochen abklingen, kann aber auch länger dauern, je nachdem, wie viel Zug während der Operation auf den Nerv ausgeübt wird. Eine Konsultation mit Physiotherapie zur Rehabilitation des Gesichtsnervs kann bei solchen Patienten von Vorteil sein.

Andere mögliche Komplikationen sind das Frey-Syndrom, Speichelfistel, Gesichtsasymmetrie, Erstbisssyndrom und andere chirurgische Standardrisiken wie Blutungen, Infektionen und Komplikationen der Anästhesie.

Die meisten Patienten können innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach dem Eingriff entlassen werden. Die Patienten kehren nach 1 Woche in die Klinik zurück, um die Ergebnisse der Pathologie zu besprechen, einen Zeitplan für die Nachsorge festzulegen und Nähte entfernen zu lassen, wenn nicht auflösbare Nähte verwendet wurden. Darüber hinaus wird den Patienten empfohlen, 6-8 Wochen nach der Operation säurehaltige Lebensmittel zu vermeiden, damit sich die Ohrspeicheldrüse erholen kann. ³ Es gibt keinen klaren Konsens darüber, wann eine Überwachungsbildgebung bei einem Rezidiv durchgeführt werden sollte. Oft reichen halbjährliche körperliche Untersuchungen allein aus, um neue Raumforderungen zu erkennen, die auf ein Rezidiv hindeuten. Zwischen Chirurgen und ihren Patienten entwickeln sich langfristige Beziehungen, da ein Rezidiv 10 Jahre oder länger nach der Resektion auftreten kann.

Standard-Spezialausrüstung, die für diese Operation verwendet wird13:
Jackson-Pratt-Glühbirnen-Saugablauf oder TLS-Abfluss
Shaw-Skalpell
Steuergerät und Instrument für Nervenstimulatoren (Parsons McCabe)
System zur Überwachung der Nervenintegrität (NIMS)

C. Scott Brown arbeitet auch als leitender Herausgeber der HNO-Sektion des Journal of Medical Insight.

In diesem Fall handelt es sich um eine Standard-Ohrspeicheldrüsendissektion, die an einer Leiche demonstriert wird. Eine Einwilligung war nicht erforderlich. Alle anderen Personen, die in dem Video zu sehen sind, stimmten der Veröffentlichung der Medien zu.