腮腺解剖 （Cadaver）

唾液腺肿瘤主要发生在腮腺，呈现出不同的组织学，需要量身定制的手术方法。本文回顾了腮腺手术的演变，重点关注对安全肿瘤切除至关重要的解剖标志和细致的面神经剥离。从切口规划到深叶切除的详细手术步骤，重点介绍了保护神经功能和管理血管结构的技术。重点放在术中决策上，以平衡肿瘤清除与功能结果，并辅以腮腺清扫程序的综合视频演示。

唾液腺肿瘤（SGT）是一组相对罕见且形态多样的肿瘤，年平均发病率为每10万人2.5-3.5例。¹ 这些肿瘤中的大多数（约 80%）发生在腮腺 （PG） 内，这是唾液腺中最大的。² 有趣的是，超过 80% 的 PG 肿瘤本质上是良性的，最常见的病理是多形性腺瘤和 Warthin 肿瘤。³、

PG 肿瘤的治疗选择取决于肿瘤的性质，无论是良性还是恶性。PG 手术在过去 20 年中经历了重大发展。虽然浅表腮腺切除术 （SP） 以前是许多中心的护理标准，但其他手术选择，如包膜外夹层 （ECD） 和部分浅表腮腺切除术 （PSP） 最近越来越受欢迎。^4,5

在 SP 手术过程中，通过手术切除 PG 的受影响区域，同时注意识别、保存和解剖面神经。面神经从茎乳突孔出来，然后进入并分支整个 PG，勾勒出腺体的浅叶和深叶。无论腮腺手术的程度如何，都必须定位并仔细解剖面神经，以防止医源性损伤并维持正常的面神经功能。

详细的术前评估至关重要，因为不同组织学类型的良性腮腺肿瘤可能需要不同的干预措施。多形性腺瘤和 Warthin 肿瘤占良性病例的大多数，通常需要不同的手术方法。⁶ 然而，术前准确诊断腮腺肿块的恶性潜力可能具有挑战性，因为细针穿刺 （FNA） 和影像学检查并不总是能提供明确的诊断。⁷ PG FNA 细胞学检查的敏感性和特异性取决于作者的技术、标本的质量、病理学家的经验以及囊性成分的存在与否。^8-12 因此，如果术中检查结果表明存在恶性肿瘤，外科医生必须准备好将手术升级为全腮腺切除术。例如，尽管某些 PG 病变是良性的，但在特定情况下可能需要手术切除整个腺体。这是因为如果在初次手术后留下任何残留的腺体组织，影响腮腺的特定病变表明复发的可能性增加。¹³

在恶性肿瘤的情况下，需要更广泛的方法，例如全腮腺切除术。该手术涉及切除整个 PG，包括深叶，以确保完全切除肿瘤。手术切除 PG 深部是一个复杂的过程，涉及仔细管理腺体内的血管、更深的面部血管以及重新定位面神经主支。¹⁴ 全腮腺切除术的切口通常较大，并且可能延伸到发际线或颈部，具体取决于疾病的程度。¹⁵

浅表和全腮腺切除术之间的决定是根据术前评估做出的，包括影像学研究和 FNA 结果，以及夹层期间的术中发现。该详细视频概述了腮腺解剖程序，包括切口、皮瓣抬起、关键解剖标志的识别以及 PG 深叶的解剖。

该手术在全身麻醉下进行，气管插管固定在对侧。重要的是要告知麻醉团队不要使用肌肉松弛剂，以监测面神经功能。颈部轻轻伸展，头部远离手术侧。该手术通常通过自然皮肤折痕内的切口或使用“鸥翼”方法进行，以最大限度地减少疤痕并优化美容效果。¹⁶ 选择取决于收缩后、扭曲和疤痕可见度等因素。切开真皮和颈阔肌后，在浅表肌腱膜系统 （SMAS） 和腮腺浅囊之间抬高前皮瓣。建议抬起厚皮瓣，以降低弗雷综合征和皮肤坏死的风险。SMAS 皮瓣可以重新连接以减轻美容畸形并降低弗雷综合征的风险。在情况允许的情况下，要特别注意避免损伤耳大神经并保留其后支。^17,18 抬高皮瓣最具挑战性的方面是致密结缔组织带的存在。

随后，腮腺筋膜与外耳道软骨管的软骨膜分离。下一步涉及将其暴露于tragal指针的水平。tragal 指针作为第一个标志，其周围组织的乳晕外观引导切口的深度。识别喇叭指针，并小心地切开其周围的区域，确保不要太深。¹⁹ 面神经的位置位于 PG 内约 1 厘米深，低于指针，除非受到肿瘤存在或变形的影响。

接下来，重点转移到定位二腹肌的后腹部。首先，观察组织，识别颈外静脉并随后解剖。组织抬高后，二腹肌的后腹部变得可见。一旦确定了二腹肌的后腹部，解剖就会变得相当容易，从而可以去除周围的组织。当达到二腹肌后腹和扇形指针的水平时，鼓乳突缝合线可以触诊为深至外耳道软骨部分的硬脊。

下一步涉及穿过腮腺筋膜以确保能见度。继续解剖，会遇到一个难以辨别是动脉还是神经的结构，特别是在尸体标本中。该位置与神经的预期位置一致，表明它可能确实是面神经。通过向前追踪结构，其身份变得更加清晰，表明它很可能是面神经。

在这个关头，外科医生应该准备好开始沿其分支进行面神经解剖的精细而细致的任务。重要的是直接在神经顶部进行解剖，以确保持续的可视化。覆盖面神经夹层区域的腮腺组织应分开，切勿超出该区域。在此过程中，下颌后静脉经常在面神经深处遇到。当切除腺体的上部时，可能需要结扎颞浅动脉。切除腮腺深部叶后，外科医生可以完全切除浅表叶。面神经的分支应通过钝性和锐利的解剖技术相结合从深叶组织中释放出来。如果这被证明具有挑战性或不充分，则通过茎下颌韧带分裂的经颈入路提供了包括腮腺深部叶在内的咽旁间隙的极好暴露。

注意颈外动脉、深横面动脉、颞浅动脉以及下颌后静脉和颞浅静脉，这些血管经常被忽视，必须识别和控制。一旦这些血管得到管理，PG 的深叶就可以从茎突中解脱出来。

腮腺清扫术是一项精细的外科手术，需要深入了解相关解剖结构并采取谨慎的方法，以确保保留关键结构，特别是面神经。本视频中提供的全面概述是了解腮腺清扫分步过程的宝贵资源。详细的叙述和视觉参考有助于强调准确识别和保存面神经以及手术中涉及的其他关键解剖结构的重要性。这些信息对于接受培训的外科医生以及经验丰富的从业者至关重要，以确保安全有效地切除 PG 肿瘤，同时最大限度地降低并发症的风险。

Scott Brown 博士担任 JOMI 的版块编辑，未参与本文的编辑处理。

摘要于 2025 年 7 月 27 日发表后添加，以满足索引和可访问性要求。文章内容没有做任何更改。

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2. 筛动脉解剖学（尸体）
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