腮腺解剖 （Cadaver）

唾液腺瘤 （SGT） 是一组相对罕见且形态多样的肿瘤，平均年发病率为每 100,000 人 2.5-3.5 人。¹ 这些肿瘤中的大多数（约 80%）发生在腮腺 （PG） 内，这是最大的唾液腺。² 有趣的是，超过 80% 的 PG 肿瘤本质上是良性的，最常见的病理是多形性腺瘤和 Warthin 瘤。³

PG 肿瘤的治疗选择取决于肿瘤的性质，无论是良性还是恶性。PG 手术在过去 20 年中经历了重大发展。虽然浅表性腮腺切除术 （SP） 以前是许多中心的标准护理，但其他手术选择，如囊外剥离术 （ECD） 和部分浅表性腮腺切除术 （PSP） 最近越来越受欢迎。^4,5

在 SP 手术过程中，手术切除 PG 的受影响区域，同时注意识别、保留和解剖面神经。面神经从茎突孔出来，然后进入并分支整个 PG，勾勒出腺体的浅叶和深叶。无论腮腺手术的程度如何，都必须定位并仔细解剖面神经，以防止医源性损伤并保持正常的面神经功能。

详细的术前评估至关重要，因为不同组织学类型的良性腮腺肿瘤可能需要不同的干预措施。多形性腺瘤和 Warthin 肿瘤占良性病例的大多数，通常需要不同的手术方法。⁶ 然而，术前准确诊断腮腺肿块的恶性可能性可能具有挑战性，因为细针穿刺穿刺 （FNA） 和影像学检查并不总是提供明确的诊断。⁷ PG FNA 细胞学的敏感性和特异性取决于作者的技术、标本的质量、病理学家的经验以及是否存在囊性成分。^{8 - 12} 人因此，如果术中发现提示恶性肿瘤，外科医生必须准备好将手术升级为全腮腺切除术。例如，尽管某些 PG 病变是良性的，但在特定情况下可能需要手术完全切除整个腺体。这是因为如果在初次手术后留下任何残留的腺体组织，影响腮腺的特定病理表明复发的可能性会增加。¹³

在恶性肿瘤病例中，需要更广泛的方法，例如全腮腺切除术。该程序涉及切除整个 PG，包括深叶，以确保完全切除肿瘤。手术切除 PG 深部是一个复杂的过程，涉及仔细管理腺体内的血管、更深的面部血管以及重新定位面神经主分支。¹⁴ 全腮腺切除术的切口通常较大，可能会延伸到发际线或颈部，具体取决于疾病的程度。¹⁵

浅表腮腺切除术和全腮腺切除术是根据术前评估做出的，包括影像学检查和 FNA 结果，以及夹层期间的术中发现。该详细视频概述了腮腺解剖程序，包括切口、皮瓣抬起、关键解剖标志的识别以及 PG 深叶的解剖。

该手术在全身麻醉下进行，气管插管固定在对侧。重要的是要告知麻醉团队不要使用肌肉松弛剂来监测面神经功能。轻轻伸展颈部，并将头部从手术一侧转开。该程序通常通过在自然皮肤折痕内切开或使用“鸥翼”方法进行，以最大限度地减少疤痕并优化美容效果。¹⁶ 选择取决于收缩后变形和疤痕可见度等因素。在真皮和颈阔肌切开后，浅表肌腱膜系统 （SMAS） 和腮腺浅表囊之间的前皮瓣升高。建议抬起厚皮瓣以降低弗雷综合征和皮肤坏死的风险。可以重新连接 SMAS 皮瓣以减轻美容畸形并降低患 Frey 综合征的风险。如果情况允许，应特别注意避免损伤耳大神经并保留其后支。^17,18 抬高皮瓣最具挑战性的方面是致密结缔组织带的存在。

随后，腮腺筋膜与外耳道软骨管的软骨膜分离。下一步涉及将其暴露到 tragal 指针的级别。耳屏指针作为第一个标志，其周围组织的乳晕外观指导切口的深度。识别耳屏指针，并小心切开其周围的区域，确保不要太深。¹⁹ 面神经的位置位于 PG 内的指针约 1 厘米深且低于指针，除非受肿瘤存在或变形的影响。

接下来，重点转移到定位二腹肌的后腹部。最初，观察组织，识别颈外静脉，随后进行解剖。组织抬高后，二腹肌的后腹变得可见。一旦确定了二腹肌的后腹部，解剖就变得相当容易，从而可以切除周围组织。在达到二腹肌后腹和耳屏指针的水平后，可以触诊鼓膜乳突缝合线，形成一个深入外耳道软骨部分的硬脊。

下一步涉及穿过腮腺筋膜以确保能见度。继续解剖，遇到一个难以辨别是动脉还是神经的结构，尤其是在尸体标本中。该位置与神经的预期位置一致，表明它确实可能是面神经。通过向前追踪结构，它的身份变得更加清晰，表明它很可能是面神经。

在这个关头，外科医生应该准备好开始沿着其分支进行面神经清扫的精细而细致的任务。重要的是直接在神经上进行解剖，确保持续的可视化。覆盖面神经夹层区域的腮腺组织应分开，切勿超出该区域。在此过程中，下颌后静脉经常会遇到面神经深处。当切除腺体的上部时，可能需要结扎颞浅动脉。切除深腮腺叶后，外科医生可以完全切除浅叶。面神经的分支应通过钝头和锐器解剖技术的组合从深叶组织中释放出来。如果这被证明具有挑战性或不充分，则经颈入路与茎下颌韧带分离可提供咽旁间隙的良好暴露，包括深腮叶。

需要注意颈外动脉、深横面动脉、颞浅动脉以及下颌后和颞浅静脉，这些血管经常被忽视，必须识别和控制。一旦这些血管得到管理，PG 的深叶就可以从茎突中解放出来。

腮腺清扫术是一种精细的外科手术，需要对相关解剖结构有深入的了解，并采取谨慎的方法，以确保保留关键结构，尤其是面神经。本视频中提供的全面概述是了解腮腺解剖分步过程的宝贵资源。详细的叙述和视觉参考有助于加强准确识别和保存面神经以及手术中涉及的其他关键解剖结构的重要性。这些信息对于接受培训的外科医生以及经验丰富的从业者至关重要，以确保安全有效地切除 PG 肿瘤，同时最大限度地降低并发症的风险。

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