Dissecção da Parótida (Cadáver)

CAPÍTULO 1

A primeira coisa a se pensar é na sua incisão. Você basicamente tem quatro coisas em que pensar. Um é cosmesis. Você pode fazer uma incisão em um vinco aqui. Eu tento fazer um pouco de "asa de gaivota" - só você quer ter uma linha reta que encurte. E então, ao redor da orelha, eu gosto de fazer um ponto, para que, à medida que isso se contrai, você não puxe a orelha assim. Agora, se você realmente quiser esconder a incisão, você pode fazer isso como um lifting facial, que você pode voltar aqui e na linha do cabelo e depois elevar uma aba larga como essa - raspar um pouco o cabelo. Isso é - isso funciona se você tiver uma lesão posterior aqui. O tumor está lá em cima. Sua exposição vai ser um pouco pior, mas é uma boa maneira de fazer isso, principalmente em mulheres que têm - usam o cabelo comprido; Você pode raspar um pouco de cabelo e a cicatriz é basicamente imperceptível. A outra opção é reduzi-lo a um vinco como este, e a decisão de até onde ir depende se você vai ou não incorporar uma dissecção do pescoço. Então, se você vai fazer um pescoço, talvez queira derrubá-lo aqui. Se você for fazer uma parótida, pode até limitar a incisão em um vinco. Você é bastante limitado lá. Então essa é a primeira coisa. A próxima coisa é o seu plano de dissecação e levantar o flap. Se você - se o seu tumor é - então você tem que apontar aqui - se o seu tumor está nisso - está na cápsula ou perto da cápsula da glândula e é maligno, eu gosto de elevar a gordura, o plano, acima dessa massa. Então, se você fizer isso, você vai querer ver a parte inferior dos folículos pilosos em sua aba. Se for benigno e o tumor estiver no fundo da glândula, prefiro guardar essa massa. Não sei se isso ajuda com o pós-operatório de Frey ou algo assim, mas também dá um pouco de espessura.

CAPÍTULO 2

A outra anatomia topográfica que você precisa estar ciente é o grande nervo auricular. Ele corre atrás do EJ e a meio caminho entre a ponta da mastóide e o ângulo da mandíbula. Se você puder e não tiver uma lesão na cauda ou na parótida, você pode dissecar o nervo para cima e salvar o ramo posterior, o que preservará alguma sensação. Se você apenas dissecá-lo até o fim, você vai deixar um pouco de - você vai deixar um pouco de parótida aqui enquanto preserva o nervo, mas tudo bem, desde que o tumor não esteja próximo. O lugar mais difícil de elevar esse retalho é bem aqui, porque há uma - há uma densa faixa de tecido conjuntivo lá que - que você realmente não - você não pode ver o avião, mas a chave é apenas ficar em cima dele. Acho que estou abaixo - esta é aquela faixa de tecido conjuntivo aqui. Você mal consegue ver, mas acho que estou no topo dessa massa aqui - abaixo dessa massa aqui. Ok, então - então há gordura, e eu sou profundo em massa. Ok, então você pode levá-lo direto para a extremidade frontal da glândula. Só quero aumentar um pouco isso - só para que você possa identificar o EJ e ... E isso vai te dar sua exposição. Ali.

CAPÍTULO 3

Portanto, o próximo passo é separar a fáscia parótida do pericôndrio do cartil auditivo externo - o canal cartilaginoso, e quando você disseca, geralmente é um plano muito fácil de entrar. É uma espécie de avião fino e, se você estiver nele, ele se espalhará com bastante facilidade. Você pode ver que há um avião aqui. Okey? Então, agora você quer apenas expô-lo ao nível do ponteiro tragal. Ok, esse é o seu primeiro marco. Seus três pontos de referência são seu ponteiro tragal - você vê aquele belo plano areolar lá? É onde você quer estar, ok? Então, aí está o seu tragus bem ali, e apenas corte por lá, Kevin. Vamos ver - você não quer se aprofundar muito. Ok, então você tem que expor todo esse ponteiro tragal, que é - você pode vê-lo lá. Chega a um ponto, ok? Essa é a ponta disso. Portanto, a localização do nervo facial é 1 cm anterior e inferior ao ponteiro tragal, a menos que haja um tumor empurrando-o por baixo - um tumor no lobo profundo - ou esteja sendo distorcido pelo tumor. Geralmente é onde está. A chave está lá - está na glândula parótida, ok? Então, para chegar lá, você tem que cortar a fáscia da parótida. A outra maneira de fazer isso é seguir a linha de sutura do tímpanomastóideo. Isso, nos livros, eles dizem que é o marco mais consistente que você pode seguir - a linha de sutura timpanomastóidea até o forame estilomastóideo. Eu não gosto de fazer isso pessoalmente porque sinto que é muito profundo. O nervo vai atravessar a fáscia da parótida, então você nem precisará entrar na parótida. Você pode simplesmente cavar lá embaixo e chegar até ele, mas é um - tende a ser um buraco profundo lá embaixo. Então eu - isso é - eu não sei quem faz isso - se o outro - meus estimados colegas fazem dessa maneira, mas eu não gosto de fazer isso a menos que seja forçado.

CAPÍTULO 4

Então, o próximo ponto aqui é que você precisa encontrar o tendão digástrico, certo? Então, isso parece um CM para mim e alguns planos de tecido maravilhosos. Provavelmente é EJ lá - vou cortá-lo. Então você tem que elevar isso. Tem digástrico aí, ok? Então você pode simplesmente seguir esse digástrico, e há apenas uma coisa que atravessa o digástrico, que é a veia facial comum, anteriormente. E uma vez que você tenha o digástrico, agora você pode fazer essa dissecação aqui com muita facilidade até remover tudo isso. Okey. E quando você chega ao nível do ponteiro digástrico e tragal, que está aqui, você pode sentir a sutura timpanomastóidea, que está bem ali. Ok, então o que você tem que fazer é - agora você sabe que o nervo vai estar aqui, certo? Cerca de um centímetro anterior e inferior - e vai estar no nível do digástrico na parótida.

CAPÍTULO 5

Então, o próximo passo aqui é, na verdade, passar pela fáscia da parótida e apenas ter certeza de que você pode ver tudo, e eu provavelmente vou cortar o nervo aqui, mas ... Ok, então isso apenas - oh veja, eu acabei - você viu aquela fáscia que acabei de cortar? É tudo fáscia parótida que vai ... Okey. Então, deveria estar bem aqui, e tudo isso é fáscia, que você corta. Agora, geralmente há uma artéria que vive acima disso. Eu sou - não tenho certeza de como essa artéria é chamada. Alguém sabe o nome dele? Eu acho que está bem ali. E isso vai ser um incômodo. Está sempre lá. Okey. E isso deve - isso deve levá-lo direto ao nervo. Não sei se é isso ou não. Ok, ou é isso, ou é a artéria. Portanto, há uma estrutura aqui. No cadáver, é difícil dizer se é uma artéria ou nervo, mas - viu isso? Está exatamente onde deveria estar. Você pode segui-lo um pouco para ver se é isso. Okey. Parece que é isso. Ok, então provavelmente é o nervo facial lá. Existe alguma coisa lá embaixo? Não. Aqui está a artéria acima dela, ok? Portanto, esta é provavelmente uma divisão inferior aqui. Os pés, sim.

CAPÍTULO 6

Então, agora, a tendência aqui é - é apenas - uma vez que você vê isso, é começar a cortar tudo acima dele, mas lembre-se - é uma dissecção lateral, então você quer fazer todos os seus cortes inferior ou superiormente. Eu tive mais problemas com superior com a divisão superior e aquele ramo da testa. Isso é difícil porque você tem todos esses vasos temporais superficiais que geralmente são profundos, mas há - às vezes, há ramos acima dele, então a melhor coisa a fazer é, em vez de - eu tento - tender a seguir o aspecto mais superior. Se este é o seu nervo, em vez de dissecar desta forma - está subindo - eu tento ficar desse lado - dessa forma, para que eu possa vê-lo indo superiormente, ok? Você pode abrir tudo isso. Vamos ver. Acho que o ramo está indo por esse caminho. Você pode ver seus vasos temporais superficiais lá, e então você o seguiria para o outro lado também. Então eu vou pegar isso. Portanto, há a divisão inferior lá. Você pode ver isso ali mesmo. Veja, estou apenas levando tudo. Portanto, a outra coisa a lembrar é - e isso é importante - é que a divisão inferior - particularmente o nervo mandibular marginal - sua relação com a veia retromandibular e a veia facial posterior; é sempre superficial, ok? Então você tem que procurar por isso, e esse nervo vai passar por cima, e você pode ver - eu acho que isso é - esta é uma veia aqui, e os nervos estão indo fundo nisso. Você tem que realmente seguir esses nervos. Esses ves - esses nervos e então dividem esses vasos acima deles. Okey? Deixe-me levá-lo aqui. Espero não cortá-lo aqui. Vamos ver. Então há - este é provavelmente o ramo platisma caindo. Este é provavelmente o ramo marginal subindo, ok?

CAPÍTULO 7

Então, quando você chegar a esse ponto, vou fazer isso por uma questão de conveniência. Vou pegar tudo isso. Há um grande navio lá. Eu só vou seguir em frente e pegar isso, ok? Porque eu quero chegar ao lóbulo profundo. A dissecção dos ramos periféricos é bastante simples. Então agora - se você aguentar isso - a anatomia do lobo profundo é importante, e você sabe, como eu disse a Helen outro dia, é sempre que você está fazendo uma parótida, você precisa estar preparado para fazer um total, ok? Dependendo da patologia. Então, a primeira coisa que você faz é basicamente mobilizar - mobilizar o nervo, ok? Desligado. Basta mobilizar o nervo de todo o tecido mole. Então, você tem que controlar os vasos temporais superficiais aqui em cima. Você tem que encontrar o ramo terminal da carótida externa. É melhor encontrá-lo baixo. Eu acho que fica entre - está bem aqui. Ok, agora, o ponto aqui é que o ramo terminal da carótida externa e a face posterior - a veia retromandibular, novamente, vão fundo no nervo. Então, se você está fazendo um tumor profundo de parótida baixa ou um tumor do espaço parafaríngeo, você não precisa identificar o nervo facial se estiver profundamente nessas estruturas, ok? É seguro, e essa é uma maneira de olhar para isso - lobo superficial versus lobo profundo - porque os tumores do lobo profundo serão profundos nesses vasos. Então você pode dissecá-lo. Você só precisa seguir todos os - e separar toda a parótida da borda posterior da mandíbula, aqui, e ... Há o ligamento estilomandibular e todas essas coisas, mas sua parte profunda - sua parte profunda de sua ressecção é seu estilóide, que está aqui, ok? E quando você se depara com a frente, os vasos que você muitas vezes esquece são a artéria e a veia maxilar internas, então você tem que encontrá-los, controlá-los, pegar a artéria aqui acima e abaixo, pegar o IMA, e então você pode liberar todo o lóbulo profundo do estilóide até chegar à gordura parafaríngea - e você apenas desliza sob seus nervos, Okey?