耳下腺解離(死体)

第1章

まず最初に考えるべきは切開部です。基本的に考えるべきことは4つあります。一つは美容です。ここで折り目に切開を入れることができます。私は少し「ガルウィング」を試みています。直線が短くなるようにしたいです。そして耳の周りでは、収縮するときに耳が上がるような感覚を防げるように、ポイントを強調するのが好きです。もし切開部を隠したいなら、フェイスリフトとして行うこともできます。ここをかなり奥から生え際まで入れて、ああやっと広いフラップを持ち上げて、少し髪を剃る方法です。これは、ここに後部の病変がある場合に効果があります。腫瘍はあそこにある。曝露は少し悪くなるかもしれませんが、特に髪を長くしている女性には良い方法です。少し髪を剃っても、その傷跡はほとんど気づかれません。もう一つの方法は、このように溝に下ろすことで、どこまで進めるかは首の解離を行うかどうかによります。だからネックを作るなら、ここを下げたほうがいいかもしれません。耳下腺を切るなら、折り目部分に切開を限定するだけでもいいですよ。そこはかなり限られています。それが最初のポイントです。次に解剖面とフラップを持ち上げます。もし腫瘍がカプセルかカプセルの近くにあり、悪性なら、脂肪、つまり平面をこの塊の上に持ち上げるのが好きです。もしそうするなら、フラップの毛包の下部を見るのが良いでしょう。もし良性で腫瘍が腺の奥深くにあるなら、この腫瘤は保存したいです。これが術後のフレイ病などに効果があるかはわかりませんが、少しだけ厚みを生む効果もあります。

第2章

もう一つ気をつけなければならない地形解剖学的特徴は、大耳神経です。それはEJの後ろを通り、乳様突起の先端と下顎の角度のほぼ中間あたりにあります。もし可能で尾や耳下腺の病変がなければ、神経を切り離して後枝を保存すれば、感覚をある程度保てます。もし完全に上まで剥離すると、神経を保存する際に少しだけ耳下腺が残りますが、腫瘍が近くになければ問題ありません。このフラップを持ち上げるのが最も難しいのはここです。なぜなら、そこには密な結合組織帯があり、平面は見えませんが、重要なのはその上にしっかり乗ることです。私は、ここがその結合組織バンドの下にいると思います。ほとんど見えませんが、私はこの塊の上にいると思います。この塊の下、この塊の下にいます。さて、脂肪があって、私は質量に深く入っています。じゃあ、腺の前端まで直行できます。これを少し戻したいんだ―EJを識別できるように、そして...そしてこれがあなたの露出につながる。そこ。

第3章

次のステップは、耳下筋膜を外耳軟骨(軟骨管)の軟骨膜から分離することです。解剖すると、通常は非常に簡単に入りやすい平面です。それは一種の薄い平面で、そこにいると簡単に広がってしまいます。ここに飛行機があるのが見える。大丈夫です。そこで、トラガルポインターのレベルに曝けてみるだけです。よし、それが最初の目印だ。あなたの3つの目印はトラガルポインターです。あのきれいなアリオラプレーンが見えますか?そこが君の望みだ、わかった?これがトラガスだ。ケビン、そこを切ってみて。さてと、あまり深く掘り下げたくないでしょう。さて、あのトラガルポインター全体を露出させないといけないんだ。そこに見えるよね。話はやっとあるんだ、わかった?それがその一端です。顔面神経の位置は、下から押し上げている腫瘍(深葉腫瘍)や腫瘍によって歪められない限り、前指針より1cm前方で下側にあります。たいていそこにあります。鍵はそこにあります――耳下腺にあります、わかりましたか?そのためには、耳蓋骨の筋膜を切断しなければなりません。もう一つの方法は鼓膜突起縫合線に沿って進むことです。本では、それが最も一貫した目印、つまり鼓突縫合線から茎突孔までのものだと書かれています。個人的にはあまり深く感じるので、そういうことはあまり好きではありません。神経は耳下筋膜を通過するので、耳下筋膜に入る必要すらありません。掘ってそこにたどり着けばいいけど、あそこは深い穴だ。だから、誰がやっているのかはわかりませんが、他の尊敬すべき同僚たちがそうしているのかはわかりませんが、強制されない限りやりたくありません。

第4章

次のポイントは、二腹筋腱を見つけることですよね?これは私には粘液と素晴らしい組織面のように見えます。たぶんEJがいるんだろうね。カットするよ。だからこれを上げないといけない。そこには二腹切開があるんだ、わかった?その後、この二腹部に沿って進めば、二腹部を横切るのは前方の顔面共通静脈だけです。そして、二腹切除ができたら、ここでこの解剖を簡単に行えます。すべてを取り除くまで。大丈夫です。そして、ここにある二腹腹と外頭指針の高さに達すると、鼓膜突合糸を感じることができます。これはすぐそこにあります。じゃあ、やるべきことは――神経がここくらいにあるって分かっただろ?約1センチ前後で下側で、耳蓋骨の二腹骨のレベルにあたります。

第5章

次のステップは、実は耳下筋膜を通して、すべてが見えるように確認することです。ここで神経を切るかもしれませんが...ええと、これは...ああ、今切ったその筋膜見ましたか?全部耳下筋膜が...大丈夫です。だから、ここくらいのところで、これは全部あなたが切った筋膜です。通常、その上には動脈が存在します。あの動脈が何て呼ばれているのかよくわからない。誰かその名前を知っていますか?たぶん、そこにあると思う。それは面倒だ。いつもそこにある。大丈夫です。そして、それは――これはあなたの神経を突き刺すはずです。それが原因かどうかはわかりません。そうか、動脈かのどちらかだ。ここには構造があります。死体では動脈か神経か判別が難しいが、見てくれ。まさにその位置にあるべき場所です。少し前に進んで、それが原因かどうか確認してみてください。大丈夫です。どうやらそれで終わりみたいだ。なるほど、たぶん顔面神経が原因だね。下に何かある?いいえ。上の動脈はここだ、いいか?ここはおそらく下位の学年です。ペスはそうです。

第6章

ここでの傾向は、それが見えたら、その上をすべて切り始めることですが、これは横切りなので、すべての切開は下側か上側に行うべきです。私は上級部と額の枝で特に苦労しました。それは難しいです。なぜなら、表面的な時間的な血管がたくさんあるからで、通常は深く繋がっているのですが、時にはその上に枝があるので、私ができるだけ上位の側面に従うのが最善の方法です。もしこれが神経なら、こっちに解剖する代わりに上に向かっているので、その側にとどまるようにしています。そうすれば上方に向かって見えるようにしています。全部開けていいよ。えっと。枝はこっちに向かっていると思います。そこに表層の側頭血管が見え、逆方向にもたどってみます。だから、それでいいよ。そこに下位のディビジョンがあります。そこに見えるよ。ほら、全部持っていってるんだ。もう一つ覚えておくべきことは、特に下顎神経(marginal mandibular nerve)が下顎後静脈および後顔面静脈との関係であるということです。いつも表面的なものなんだよ、わかる?だから、その神経が上を通って、ここが静脈で、神経が深くこちらに向かっているのが見えます。その神経をちゃんと追わなきゃいけないんだ。その神経、そしてその上の血管を分けます。大丈夫です。ここで撮らせて。ここで切らなければいいけど。えっと。つまり、これはおそらくプラチスマの枝が下がっているのでしょう。ここはおそらく上がる端の枝だよ、わかった?

第7章

だから、ここまで来たら、手軽にやってみるよ。これら全部持っていくよ。大きな船がある。これ、先に取るよ、いい?深葉にたどり着きたいからです。周辺枝の解剖はかなり単純です。だから、それを持っていれば、深葉の解剖学が重要で、先日ヘレンに話したように、耳下腺をするときは、トータルをやる準備をしておく必要があるんだ、わかった?病理の状況によります。まず最初にやることは、神経を動員することです。オフ。軟組織の神経を動員するだけです。それから、ここにある表層の時間血管を制御しなければならない。外頸動脈の末端枝を見つけなきゃいけない。できるだけ低い位置に置くのが一番です。私はそれが中間にあると思います――ここにあります。さて、ここでのポイントは、外頸動脈の末端枝と後顔面、つまり下顎後静脈が再び神経の奥深くまで伸びているということです。ですから、もし深部の下耳下腺腫瘍や咽頭空間腫瘍を扱う場合でも、その構造の深部にいるなら顔面神経を特定する必要はありません。安全ですし、表面腫瘍と深葉腫瘍の比較も一つの見方です。なぜなら、深葉腫瘍は血管の深部にあるからです。だから解剖できるんだ。全部の手順をたどって、ここで下顎の後端から耳蓋骨を全部外して...茎状下顎靭帯などはありますが、切除の深い部分は茎状体で、ここにあります。前方に来ると、しばしば忘れがちな血管は内上顎動脈と静脈なので、それらを見つけてコントロールし、動脈の上下を取ってIMAを取って、茎状体から深い葉をすべて解放して咽頭脂肪にたどり着き、神経の下に滑り込ませます。 大丈夫です。