Dissezione parotide (cadavere)

CAPITOLO 1

La prima cosa a cui pensare è l'incisione. Fondamentalmente hai quattro cose a cui pensare. Uno è la cosmesi. Puoi fare un'incisione in una piega qui. Cerco di fare un po' di "ali di gabbiano" - vuoi solo avere una linea retta che si accorcia. E poi intorno all'orecchio, mi piace fare un punto, in modo che quando si contrae, non si tira su l'orecchio in quel modo. Ora, se vuoi davvero nascondere l'incisione, puoi farlo come un lifting, che puoi andare molto indietro qui e nell'attaccatura dei capelli e poi sollevare un vero e proprio lembo largo in quel modo - radere un po' i capelli. Questo è - funziona se hai una lesione posteriore qui. Il tumore è lassù. La tua esposizione sarà un po' peggiore, ma è un bel modo per farlo, in particolare nelle donne che hanno - portare i capelli lunghi; Puoi raderti un po' di peli e la cicatrice è praticamente impercettibile. L'altra opzione è abbassarlo in una piega come questa, e la decisione di quanto lontano andare dipende dal fatto che tu abbia intenzione di incorporare o meno una dissezione del collo. Quindi, se hai intenzione di fare un manico, potresti volerlo togliere qui. Se hai intenzione di fare una parotide, puoi anche solo limitare l'incisione in una piega. Sei piuttosto limitato lì. Quindi questa è la prima cosa. La prossima cosa è il tuo piano di dissezione e il sollevamento del lembo. Se voi - se il vostro tumore è - quindi dovete indicare qui - se il vostro tumore è su questo - è sulla capsula o vicino alla capsula della ghiandola ed è maligno, mi piace sollevare il grasso, il piano, al di sopra di questa massa. Quindi, se lo fai, vorrai vedere la parte inferiore dei follicoli piliferi nel tuo lembo. Se è benigno e il tumore è in profondità nella ghiandola, preferisco conservare questa massa. Non so se questo aiuti con il Frey postoperatorio o qualcosa del genere, ma ti dà anche un po' di spessore.

CAPITOLO 2

L'altra anatomia topografica di cui devi essere consapevole è il grande nervo auricolare. Corre dietro l'EJ e circa a metà strada tra la punta mastoidea e l'angolo della mandibola. Se puoi e non hai una lesione della coda o della parotide, puoi sezionare il nervo verso l'alto e salvare il ramo posteriore, che conserverà una certa sensibilità. Se lo sezionate fino in fondo, lascerete un po' di - lascerete un po' di parotide qui mentre preservate il nervo, ma va bene finché il tumore non è nelle vicinanze. Il punto più difficile per elevare questo lembo è proprio qui perché c'è una - c'è una densa banda di tessuto connettivo lì che - che non si vede davvero - non si può vedere il piano, ma la chiave è solo stare sopra di esso. Penso di essere sotto - questa è quella fascia di tessuto connettivo qui. Si riesce a malapena a vederlo, ma penso di essere in cima a questa massa qui, sotto questa massa qui. Va bene, quindi c'è grasso e sono profondo fino alla massa. Ok, allora puoi portarlo direttamente all'estremità anteriore del premistoppa. Voglio solo alzare un po' la spina, solo così puoi identificare l'EJ e... E questo ti farà ottenere la tua visibilità. Lì.

CAPITOLO 3

Quindi la mossa successiva è quella di separare la fascia parotide dal pericondrio della cartiglia uditiva esterna - il canale cartilagineo, e quando si disseziona, questo è un - di solito - un piano molto facile da raggiungere. È una specie di aereo esile e, se ci sei dentro, si diffonderà abbastanza facilmente. Si può vedere che qui c'è un aereo. Ok? Quindi ora vuoi solo esporlo al livello del puntatore tragal. Ok, questo è il tuo primo punto di riferimento. I tuoi tre punti di riferimento sono il tuo puntatore tragale - vedi quel bel piano areolare lì? È lì che vuoi essere, ok? Quindi c'è il tuo trago proprio lì, e taglia lì, Kevin. Vediamo: non vuoi andare troppo in profondità. Ok, quindi devi esporre l'intero puntatore tragal, che è - puoi vederlo lì. Si arriva a un punto, ok? Questo è il punto di partenza. Quindi la posizione del nervo facciale è 1 cm anteriormente e inferiormente al puntatore tragalese, a meno che non ci sia un tumore che lo spinge verso l'alto dal basso - un tumore del lobo profondo - o che venga distorto dal tumore. Di solito è lì che si trova. La chiave è lì, è nella ghiandola parotide, ok? Quindi, per arrivarci, devi tagliare la fascia della parotide. L'altro modo per farlo è seguire la linea di sutura timpanomastoidea. Che, nei libri, dicono che sia il punto di riferimento più coerente che si possa seguire: la linea di sutura timpanomastoidea fino al forame stilomastoideo. Non mi piace farlo personalmente perché mi sembra che sia troppo profondo. Il nervo attraverserà la fascia parotidea, quindi non dovrai nemmeno entrare nella parotide. Puoi semplicemente scavare laggiù e arrivarci, ma è un - tende ad essere un buco profondo laggiù. Quindi io - questo è - non so chi lo fa - se l'altro - i miei stimati colleghi lo fanno in quel modo, ma non mi piace farlo a meno che non sia costretto.

CAPITOLO 4

Quindi il punto successivo qui è che devi trovare il tendine digastrico, giusto? Quindi questo mi sembra un CM e alcuni meravigliosi piani di tessuto. Probabilmente è EJ lì - lo taglierà. Quindi devi elevare questo concetto. C'è il digastrico lì, ok? Poi si può semplicemente seguire questo digastrico, e c'è solo una cosa che attraversa il digastrico, che è la vena facciale comune, anteriormente. E una volta che hai ottenuto il digastrico, ora puoi fare questa dissezione qui molto facilmente fino a quando non avrai rimosso tutto questo. Ok. E quando si arriva al livello del puntatore digastrico e del puntatore tragalese, che è qui, si può sentire la sutura timpanomastoidea, che è proprio lì. Ok, allora quello che dovete fare è - ora sapete che il coraggio sarà qui, giusto? Circa un centimetro anteriormente e inferiormente - e sarà a livello del digastrico nella parotide.

CAPITOLO 5

Quindi la prossima mossa qui è quella di passare attraverso la fascia parotide e assicurarsi che si possa vedere tutto, e probabilmente taglierò il nervo qui, ma... Ok, quindi questo - oh vedete, ho appena - avete visto quella fascia che ho appena tagliato? È tutta la fascia parotide che sta per ... Ok. Quindi, dovrebbe essere proprio qui, e tutto questo è fascia, che si taglia. Ora di solito c'è un'arteria che vive al di sopra di quella. Sono... non sono sicuro di come si chiami quell'arteria. Qualcuno ne conosce il nome? Penso che sia proprio lì. E questo sarà un fastidio. È sempre lì. Ok. E questo dovrebbe portarti dritto al nervo. Non so se è così o no. Ok, o è quello, o è l'arteria. Quindi c'è una struttura qui. Nel cadavere, è difficile dire se si tratta di un'arteria o di un nervo, ma - vedi questo? È un po' proprio dove dovrebbe essere. Puoi seguirlo un po' in avanti per vedere se è così. Ok. Sembra che sia così. Ok, probabilmente è il nervo facciale. C'è qualcosa lì sotto? No. Ecco l'arteria sopra di essa, ok? Quindi questa è probabilmente una divisione inferiore qui. Il pes, sì.

CAPITOLO 6

Quindi, ora, la tendenza qui è quella di iniziare a tagliare tutto ciò che si trova al di sopra di essa, ma ricordate che si tratta di una dissezione laterale, quindi si desidera eseguire tutti i tagli in modo inferiore o superiore. Ho avuto più problemi con il superiore con la divisione superiore e quel ramo della fronte. È difficile perché ci sono tutti questi vasi temporali superficiali che di solito sono profondi, ma ci sono - a volte, ci sono rami sopra di esso, quindi la cosa migliore da fare è invece di - cerco di - tendere a seguire l'aspetto più superiore. Se questo è il tuo nervo, invece di sezionare in questo modo - sta salendo - cerco di rimanere da quella parte - in quel modo, così posso vedere che va in modo superiore, ok? Puoi aprire tutto questo. Vediamo. Penso che il ramo stia andando in questa direzione. Lì potete vedere i vostri vasi temporali superficiali, e poi lo seguireste anche dall'altra parte. Quindi lo accetterò. Quindi c'è la divisione inferiore lì. Puoi vederlo proprio lì. Vedi, sto prendendo tutto. Quindi l'altra cosa da ricordare è - e questo è importante - è che la divisione inferiore - in particolare il nervo mandibolare marginale - la sua relazione con la vena retromandibolare e la vena facciale posteriore; È sempre superficiale, ok? Quindi devi cercare quello, e quel nervo andrà oltre le righe, e puoi vedere - penso che questo sia - questa è una vena qui, e i nervi stanno andando in profondità a questo. Devi davvero seguire quei nervi. Quei nervi e poi dividono questi vasi sopra di esso. Ok? Lasciatemi solo prenderlo qui. Spero di non tagliarlo qui. Vediamo. Quindi c'è - questo è probabilmente un ramo del platisma che scende. Questo è probabilmente il ramo marginale che sale, ok?

CAPITOLO 7

Quindi, quando arriverete a questo punto, lo farò solo per motivi di convenienza. Prenderò tutti questi. C'è una grande nave lì. Vado avanti e prendo questo, ok? Perché voglio arrivare al lobo profondo. La dissezione dei rami periferici è piuttosto semplice. Quindi ora - se lo tieni presente - l'anatomia del lobo profondo è importante, e sai, come ho detto a Helen l'altro giorno, è ogni volta che fai una parotide, devi essere pronto a fare un totale, ok? A seconda della patologia. Quindi, la prima cosa che fai è fondamentalmente mobilitare - mobilitare i nervi, ok? Spento. Basta mobilizzare il nervo da tutti i tessuti molli. Poi, dovete controllare i vasi temporali superficiali quassù. Devi trovare il ramo terminale della carotide esterna. È meglio trovarlo basso. Penso che si trovi nel mezzo, è proprio qui. Ok, il punto qui è che il ramo terminale della carotide esterna e la vena facciale posteriore - la vena retromandibolare, di nuovo, vanno in profondità al nervo. Quindi, se stai facendo un tumore della parotide basso profondo o un tumore dello spazio parafaringeo, non devi identificare il nervo facciale se sei profondo in quelle strutture, ok? È sicuro, e questo è un modo per vederlo - lobo superficiale contro lobo profondo - perché i tumori del lobo profondo saranno profondi in quei vasi. Quindi puoi sezionarlo. Devi solo seguire tutto il - e staccare tutta la parotide dal bordo posteriore della mandibola, qui, e... C'è il legamento stilomandibolare e tutta quella roba, ma la tua parte profonda della tua resezione è il tuo stiloide, che è qui, ok? E quando si attraversa la parte anteriore, i vasi di cui spesso ci si dimentica sono l'arteria mascellare interna e la vena, quindi bisogna trovarli, controllarli, prendere l'arteria qui sopra e sotto, prendere l'IMA, e poi si può liberare tutto il lobo profondo dallo stiloide fino ad arrivare al grasso parafaringeo - e lo si fa scivolare sotto i nervi, ok?