Dissection parotidienne (cadavre)

CHAPITRE 1

La première chose à laquelle il faut penser est votre incision. Vous avez essentiellement quatre choses à penser. L’un est l’esthétique. Vous pouvez faire une incision dans un pli ici. J’essaie de faire un peu « aile de mouette » - juste vous voulez avoir une ligne droite qui se raccourcit. Et puis, autour de l’oreille, j’aime faire un point, de sorte qu’à mesure que cela se contracte, vous ne vous relevez pas de l’oreille comme ça. Maintenant, si vous voulez vraiment cacher l’incision, vous pouvez le faire comme un lifting, que vous pouvez remonter ici et dans la racine des cheveux, puis élever un très large rabat comme ça - raser un peu les cheveux. C’est - cela fonctionne si vous avez une lésion postérieure ici. La tumeur est là-haut. Votre exposition va être un peu pire, mais c’est une bonne façon de le faire, en particulier chez les femmes qui ont - portent leurs cheveux longs ; Vous pouvez raser un peu de cheveux et la cicatrice est fondamentalement imperceptible. L’autre option est de le descendre dans un pli comme celui-ci, et la décision de jusqu’où aller dépend du fait que vous allez ou non incorporer un curage ganglionnaire cervical. Donc, si vous allez faire un manche, vous voudrez peut-être le descendre ici. Si vous allez faire une parotide, vous pouvez même simplement limiter l’incision dans un pli. Vous êtes assez limité là-bas. C’est donc la première chose. La prochaine chose est votre plan de dissection et le relèvement de votre volet. Si vous - si votre tumeur est - alors vous devez pointer ici - si votre tumeur est sur cela - est sur la capsule ou près de la capsule de la glande et qu’elle est maligne, j’aime élever la graisse, le plan, au-dessus de cette masse. Donc, si vous faites cela, vous allez vouloir voir le bas des follicules pileux dans votre lambeau. Si c’est bénin et que la tumeur est profonde dans la glande, je préfère économiser cette masse. Je ne sais pas si cela aide avec le syndrome de Frey postopératoire ou quelque chose comme ça, mais cela vous donne aussi un peu d’épaisseur.

CHAPITRE 2

L’autre anatomie topographique dont vous devez être conscient est le grand nerf auriculaire. Il passe derrière l’EJ et à peu près à mi-chemin entre l’extrémité mastoïdienne et l’angle de la mandibule. Si vous le pouvez et que vous n’avez pas de lésion de la queue ou de la parotide, vous pouvez disséquer le nerf et sauver la branche postérieure, ce qui préservera une certaine sensation. Si vous le disséquez tout le long, vous allez laisser un peu de - vous allez laisser un peu de parotide ici pendant que vous préservez le nerf, mais ce n’est pas grave tant que la tumeur n’est pas à proximité. L’endroit le plus difficile pour élever ce rabat est ici parce qu’il y a une - il y a une bande dense de tissu conjonctif là-bas qui - que vous ne voyez pas vraiment - vous ne pouvez pas voir l’avion, mais la clé est simplement de rester au-dessus. Je pense que je suis en dessous - c’est cette bande de tissu conjonctif ici. Vous pouvez à peine le voir, mais je pense que je suis au-dessus de cette masse ici - en dessous de cette masse ici. D’accord, donc il y a de la graisse, et je suis profond à la masse. D’accord, vous pouvez l’amener directement à l’extrémité avant de la presse-étoupe. Je veux juste revenir un peu en arrière - juste pour que vous puissiez identifier l’EJ, et... Et cela va vous donner votre visibilité. Là.

CHAPITRE 3

La prochaine étape consiste donc à séparer le fascia parotide du périchondre du cartil auditif externe - le canal cartilagineux, et lorsque vous disséquez, c’est un - généralement - un plan très facile à atteindre. C’est une sorte d’avion vaporeux, et si vous êtes dedans, il se propagera assez facilement. Vous pouvez voir qu’il y a un avion ici. D’accord? Alors maintenant, vous voulez simplement l’exposer au niveau du pointeur tragal. D’accord, c’est votre premier point de repère. Vos trois points de repère sont votre pointeur tragal - vous voyez ce joli plan aréolaire là-bas ? C’est là que vous voulez être, d’accord ? Voilà donc votre tragus juste là, et coupez juste là-bas, Kevin. Voyons voir - vous ne voulez pas aller trop loin. D’accord, vous devez donc exposer tout ce pointeur tragal, qui est - vous pouvez le voir là-bas. Cela entre dans un point, d’accord ? C’est la pointe. Ainsi, l’emplacement du nerf facial est 1 cm en avant et inférieur au pointeur tragal, à moins qu’il n’y ait une tumeur qui le pousse vers le haut par le bas - une tumeur du lobe profond - ou qu’il ne soit déformé par la tumeur. C’est généralement là que ça se passe. La clé est là - elle est dans la glande parotide, d’accord ? Donc, pour y arriver, vous devez couper le fascia de la parotide. L’autre façon de le faire est de suivre la ligne de suture tympano-mastoïdienne. Que, dans les livres, ils disent que c’est le point de repère le plus cohérent que vous puissiez suivre - la ligne de suture tympano-mastoïdienne jusqu’au foramen stylomastoïdien. Je n’aime pas faire ça personnellement parce que j’ai l’impression que c’est trop profond. Le nerf va traverser le fascia parotidien, vous n’aurez donc même pas à entrer dans le fascia parotidien. Vous pouvez simplement creuser là-bas et y arriver, mais c’est un - a tendance à être un trou profond là-bas. Donc, je - c’est-à-dire - je ne sais pas qui le fait - si l’autre - mes estimés collègues le font de cette façon, mais je n’aime pas le faire à moins d’y être forcé.

CHAPITRE 4

Le point suivant est donc de trouver le tendon digastrique, n’est-ce pas ? Cela ressemble donc à un CM pour moi et à de merveilleux plans tissulaires. C’est probablement EJ là-bas - je vais le couper. Il faut donc élever cela à la hausse. Il y a du digastric là-bas, d’accord ? Ensuite, vous pouvez simplement suivre ce digastric, et il n’y a qu’une seule chose qui traverse le digastric, qui est la veine faciale commune, vers l’avant. Et une fois que vous avez obtenu le digastric, vous pouvez maintenant faire cette dissection ici très facilement jusqu’à ce que tout cela soit enlevé. D’accord. Et quand vous arrivez au niveau du digastric et du pointeur tragal, qui est ici, vous pouvez sentir la suture tympano-mastoïdienne, qui est juste là. D’accord, alors ce que vous devez faire, c’est - maintenant vous savez que le nerf va être ici, n’est-ce pas ? Environ un centimètre en avant et en dessous - et ce sera au niveau de la digastrie dans la parotide.

CHAPITRE 5

Donc, la prochaine étape ici est en fait de passer par le fascia parotide et de vous assurer que vous pouvez tout voir, et je vais probablement couper le nerf ici mais... D’accord, donc ça juste - oh voyez-vous juste - avez-vous vu ce fascia que je viens de couper ? C’est tout le fascia parotide qui va... D’accord. Donc, cela devrait être à peu près ici, et tout cela est un fascia, que vous coupez. Maintenant, il y a généralement une artère qui vit au-dessus. Je ne suis pas sûr du nom de cette artère. Quelqu’un en connaît-il le nom ? Je pense que c’est juste là. Et ce sera un problème. Il est toujours là. D’accord. Et cela devrait - cela devrait vous mettre au nerf. Je ne sais pas si c’est ça ou pas. D’accord, c’est soit ça, soit c’est l’artère. Il y a donc une structure ici. Dans le cadavre, il est difficile de dire s’il s’agit d’une artère ou d’un nerf, mais - vous voyez ça ? C’est un peu là où ça devrait être. Vous pouvez le suivre un peu pour voir si c’est bien lui. D’accord. On dirait que c’est tout. D’accord, c’est probablement le nerf facial là-bas. Y a-t-il quelque chose en dessous ? Non. Voici l’artère au-dessus, d’accord ? Il s’agit donc probablement d’une division inférieure ici. Les pes, oui.

CHAPITRE 6

Donc, maintenant, la tendance ici est - c’est juste - une fois que vous voyez cela, c’est de commencer à couper tout ce qui se trouve au-dessus, mais rappelez-vous - c’est une dissection latérale, donc vous voulez faire toutes vos coupes de manière inférieure ou supérieure. J’ai eu le plus de problèmes avec supérieur avec la division supérieure et cette branche du front. C’est difficile parce que vous avez tous ces vaisseaux temporels superficiels qui sont généralement profonds, mais il y a - parfois, il y a des branches au-dessus, donc la meilleure chose à faire est au lieu de - j’essaie - de suivre l’aspect le plus supérieur. Si c’est votre nerf, au lieu de disséquer de cette façon - ça monte - j’essaie de rester de ce côté - de cette façon, pour que je puisse le voir aller au-dessus, d’accord ? Vous pouvez ouvrir tout cela. Voyons. Je pense que la branche va dans cette direction. Vous pouvez y voir vos vaisseaux temporels superficiels, et ensuite vous le suivrez également dans l’autre sens. Je vais donc prendre ça. Il y a donc la division inférieure là-bas. Vous pouvez le voir juste là. Vous voyez, je prends tout. Donc, l’autre chose à retenir est - et c’est important - c’est que la division inférieure - en particulier le nerf mandibulaire marginal - sa relation avec la veine rétromandibulaire et la veine faciale postérieure ; C’est toujours superficiel, d’accord ? Donc, vous devez chercher cela, et ce nerf va passer par-dessus, et vous pouvez voir - je pense que c’est - c’est une veine ici, et les nerfs vont profondément jusqu’à cela. Vous devez vraiment suivre ces nerfs. Ces nerfs et ensuite diviser ces vaisseaux au-dessus. D’accord? Permettez-moi de le prendre ici. J’espère que je ne le couperai pas ici. Voyons. Il y a donc - c’est probablement une branche de platysma qui descend. C’est probablement la branche marginale qui monte, d’accord ?

CHAPITRE 7

Alors, quand vous arriverez à ce point, je vais juste le faire pour des raisons de commodité. Je vais prendre tout cela. Il y a un grand vaisseau là-bas. Je vais juste aller de l’avant et prendre ça, d’accord ? Parce que je veux aller au lobe profond. La dissection des branches périphériques est assez simple. Alors maintenant - si vous tenez cela - l’anatomie du lobe profond est importante, et vous savez, comme je l’ai dit à Helen l’autre jour, chaque fois que vous faites une parotide, vous devez être prêt à faire une parotide, d’accord ? Selon la pathologie. Donc, la première chose que vous faites est essentiellement de mobiliser - de mobiliser le nerf, d’accord ? De. Il suffit de mobiliser le nerf de tous les tissus mous. Ensuite, vous devez contrôler les vaisseaux temporels superficiels ici. Vous devez trouver la branche terminale de la carotide externe. Il est préférable de le trouver bas. Je pense que c’est entre les deux - c’est juste ici. D’accord maintenant, le point ici est que la branche terminale de la carotide externe et le facial postérieur - la veine rétromandibulaire, encore une fois, vont profondément jusqu’au nerf. Donc, si vous faites une tumeur parotidienne basse profonde ou une tumeur de l’espace parapharyngé, vous n’avez pas besoin d’identifier le nerf facial si vous êtes profond dans ces structures, d’accord ? C’est sûr, et c’est une façon de voir les choses - superficiel ou lobe profond - parce que les tumeurs des lobes profonds vont être profondes dans ces vaisseaux. Vous pouvez donc le disséquer. Vous devez simplement suivre tous les - et détacher tout le parotidé du bord postérieur de la mandibule, ici, et... Il y a le ligament stylomandibulaire et tout ça, mais votre partie profonde de votre résection est votre styloïde, qui est ici, d’accord ? Et lorsque vous traversez l’avant, les vaisseaux que vous oubliez souvent sont l’artère maxillaire interne et la veine, vous devez donc les trouver, les contrôler, prendre l’artère ici au-dessus et en dessous, prendre l’IMA, puis vous pouvez libérer tout le lobe profond du styloïde jusqu’à ce que vous arriviez à la graisse parapharyngée - et vous le glissez simplement sous vos nerfs, d’accord?