Disección parótida (cadáver)

CAPÍTULO 1

Lo primero en lo que hay que pensar es en la incisión. Básicamente, tienes cuatro cosas en las que pensar. Una de ellas es la cosmética. Puedes hacer una incisión en un pliegue aquí. Trato de hacer un poco de "ala de gaviota", solo quieres tener una línea recta que se acorte. Y luego, alrededor de la oreja, me gusta hacer un punto, para que a medida que se contrae, no se levante la oreja de esa manera. Ahora, si realmente quieres ocultar la incisión, puedes hacerlo como un estiramiento facial, que puedes retroceder aquí y en la línea del cabello y luego elevar una solapa realmente ancha como esa: afeita un poco el cabello. Es decir, esto funciona si tienes una lesión posterior aquí. El tumor está ahí arriba. Su exposición va a ser un poco peor, pero es una buena manera de hacerlo, especialmente en las mujeres que tienen - llevar el pelo largo; Puedes afeitar un poco de pelo y la cicatriz es básicamente imperceptible. La otra opción es llevarlo a un pliegue como este, y la decisión de hasta dónde llegar depende de si vas a incorporar o no una disección del cuello. Así que si vas a hacer un cuello, es posible que quieras bajarlo aquí. Si vas a hacer una parótida, incluso puedes limitar la incisión en un pliegue. Ahí estás bastante limitado. Eso es lo primero. Lo siguiente es el plano de disección y el levantamiento del colgajo. Si su tumor está, si su tumor está en la cápsula o cerca de la cápsula de la glándula y es maligno, me gusta elevar la grasa, el plano, por encima de esta masa. Entonces, si haces eso, querrás ver la parte inferior de los folículos pilosos en tu solapa. Si es benigno y el tumor está en lo profundo de la glándula, prefiero guardar esta masa. No sé si eso ayuda con el postoperatorio de Frey o algo así, pero también te da un poco de grosor.

CAPÍTULO 2

La otra anatomía topográfica que debes tener en cuenta es el gran nervio auricular. Corre detrás de la EJ y aproximadamente a mitad de camino entre la punta de la mastoides y el ángulo de la mandíbula. Si puedes y no tienes una lesión en la cola o en la parótida, puedes diseccionar el nervio y salvar la rama posterior, lo que conservará algo de sensibilidad. Si lo diseccionas por completo, vas a dejar un poco de... vas a dejar un poco de parótida aquí mientras preservas el nervio, pero eso está bien siempre y cuando el tumor no esté cerca. El lugar más difícil para elevar este colgajo es justo aquí, porque hay una densa banda de tejido conectivo que realmente no se puede ver el avión, pero la clave es mantenerse encima de ella. Creo que estoy por debajo, esta es la banda de tejido conectivo de aquí. Apenas se puede ver, pero creo que estoy encima de esta masa aquí, debajo de esta masa aquí. Está bien, entonces, hay grasa, y estoy profundamente concentrado. Bien, entonces puedes llevarlo directamente a la parte delantera de la glándula. Solo quiero levantar esto un poco hacia atrás, solo para que puedan identificar el EJ, y... Y esto te va a dar tu exposición. Allí.

CAPÍTULO 3

Así que el siguiente paso es separar la fascia parótida del pericondrio del cartílago auditivo externo, el canal cartilaginoso, y cuando se disecciona, es un plano muy fácil de entrar. Es una especie de avión tenue, y si estás en él, se propagará con bastante facilidad. Puedes ver que hay un avión aquí. ¿Bien? Así que ahora solo quieres exponerlo al nivel del puntero trágico. Bien, ese es tu primer punto de referencia. Tus tres puntos de referencia son tu indicador trágico: ¿ves ese bonito plano areolar allí? Ahí es donde quieres estar, ¿de acuerdo? Así que ahí está tu trago justo ahí, y simplemente corta a través de allí, Kevin. Veamos, no quieres profundizar demasiado. Bien, entonces tienes que exponer todo ese puntero trágico, que es, puedes verlo allí. Entra en un punto, ¿de acuerdo? Esa es la punta de la cuestión. Por lo tanto, la ubicación del nervio facial es 1 cm anterior e inferior al puntero tragal, a menos que haya un tumor que lo empuje hacia arriba desde abajo, un tumor de lóbulo profundo, o que el tumor lo esté distorsionando. Ahí es donde suele estar. La clave está ahí, está en la glándula parótida, ¿de acuerdo? Así que para llegar allí, hay que cortar la fascia de la parótida. La otra forma de hacerlo es seguir la línea de sutura del timpanomastoideo. Eso, en los libros, dicen que es el punto de referencia más consistente que se puede seguir: la línea de sutura del timpanomastoideo hasta el agujero estilomastoideo. No me gusta hacer eso personalmente porque siento que es demasiado profundo. El nervio va a cruzar la fascia parótida, por lo que ni siquiera tendrás que entrar en la parótida. Puedes simplemente cavar allí abajo y llegar a él, pero es un... tiende a ser un agujero profundo allí abajo. Así que yo, es decir, no sé quién lo hace, si los otros, mis estimados colegas, lo hacen de esa manera, pero no me gusta hacerlo a menos que me obliguen.

CAPÍTULO 4

Así que el siguiente punto aquí es que tienes que encontrar el tendón digástrico, ¿verdad? Así que esto me parece un CM y unos planos de tejido maravillosos. Eso es probablemente EJ allí, va a cortarlo. Así que tienes que elevar esto. Ahí hay digástrico, ¿vale? Entonces puedes seguir este digástrico, y solo hay una cosa que cruza el digástrico, que es la vena facial común, anteriormente. Y una vez que tienes el digástrico, ahora puedes hacer esta disección aquí muy fácilmente hasta que te quiten todo esto. Bien. Y cuando llegas al nivel del digástrico y del puntero trágico, que está aquí, puedes sentir la sutura timpanomastoides, que está justo ahí. Bien, entonces lo que tienes que hacer es... ahora sabes que el nervio va a estar aquí, ¿verdad? Alrededor de un centímetro anterior e inferior, y va a estar a nivel del digástrico en la parótida.

CAPÍTULO 5

Así que el siguiente paso aquí es ir a través de la fascia parótida y asegurarse de que puedas ver todo, y probablemente cortaré el nervio aquí, pero... Está bien, entonces esto solo - oh mira que acabo de - ¿viste esa fascia que acabo de cortar? Es toda la fascia parótida que va a... Bien. Por lo tanto, debería estar justo aquí, y todo esto es fascia, que se corta. Ahora, por lo general, hay una arteria que vive por encima de eso. No estoy seguro de cómo se llama esa arteria. ¿Alguien sabe cómo se llama? Creo que está justo ahí. Y eso será una molestia. Siempre está ahí. Bien. Y eso debería, esto debería llevarte directamente al nervio. No sé si es eso o no. Está bien, o es eso, o es la arteria. Así que hay una estructura aquí. En el cadáver, es difícil saber si se trata de una arteria o de un nervio, pero, ¿lo ves? Está justo donde debería estar. Puedes seguirlo un poco hacia adelante para ver si es así. Bien. Parece que eso es todo. Bien, probablemente sea el nervio facial allí. ¿Hay algo ahí abajo? No. Aquí está la arteria por encima de ella, ¿de acuerdo? Así que esta es probablemente la división más baja aquí. El pes, sí.

CAPÍTULO 6

Entonces, ahora, la tendencia aquí es que, una vez que veas eso, es comenzar a cortar todo lo que está por encima, pero recuerda, es una disección lateral, por lo que quieres hacer todos tus cortes inferior o superiormente. He tenido más problemas con el superior, con la división superior y esa rama de la frente. Eso es difícil porque tienes todos estos vasos temporales superficiales que generalmente son profundos, pero a veces hay ramas por encima de ellos, así que lo mejor que puedes hacer es en lugar de tratar de seguir el aspecto más superior. Si este es tu nervio, en lugar de diseccionar de esta manera, está subiendo, trato de mantenerme en ese lado, de esa manera, para que pueda ver que va hacia arriba, ¿de acuerdo? Puedes abrir todo eso. Veamos. Creo que la rama va por este camino. Pueden ver sus vasos temporales superficiales allí, y luego lo seguirían también en la otra dirección. Así que voy a tomar eso. Así que ahí está la división inferior. Puedes verlo ahí mismo. Mira, me estoy quedando con todo. Entonces, la otra cosa que hay que recordar es, y esto es importante, es que la división inferior, particularmente el nervio mandibular marginal, su relación con la vena retromandibular y la vena facial posterior; Siempre es superficial, ¿de acuerdo? Así que tienes que buscar eso, y ese nervio se desbordará, y puedes ver, creo que esto es, esta es una vena aquí, y los nervios van a ser profundos en esto. Tienes que seguir esos nervios. Esos nervios y luego dividen estos vasos por encima de él. ¿Bien? Permítanme tomarlo aquí. Espero no cortarlo aquí. Veamos. Así que probablemente se trate de una rama de platisma que baja. Esta es probablemente la rama marginal que sube, ¿de acuerdo?

CAPÍTULO 7

Entonces, cuando llegues a este punto, voy a hacer esto por conveniencia. Voy a tomar todos estos. Allí hay una gran embarcación. Voy a seguir adelante y tomar esto, ¿de acuerdo? Porque quiero llegar al lóbulo profundo. La disección de las ramas periféricas es bastante sencilla. Así que ahora, si te mantienes firme, la anatomía del lóbulo profundo es importante, y ya sabes, como le dije a Helen el otro día, es que siempre que estás haciendo una parótida, debes estar preparada para hacer un total, ¿de acuerdo? Dependiendo de la patología. Entonces, lo primero que haces es básicamente movilizar, movilizar el valor, ¿de acuerdo? Apagado. Basta con movilizar el nervio de todos los tejidos blandos. Luego, Uds. tienen que controlar los vasos temporales superficiales aquí arriba. Tienes que encontrar la rama terminal de la carótida externa. Lo mejor es encontrarlo bajo. Creo que se interpone, está justo aquí. Bien, el punto aquí es que la rama terminal de la carótida externa y la facial posterior, la vena retromandibular, nuevamente, van profundamente al nervio. Por lo tanto, si se trata de un tumor profundo de parótida baja o un tumor del espacio parafaríngeo, no es necesario identificar el nervio facial si se llega a la profundidad de esas estructuras, ¿de acuerdo? Es seguro, y esa es una forma de verlo, lóbulo superficial versus lóbulo profundo, porque los tumores de lóbulo profundo van a ser profundos hasta esos vasos. Para que puedas diseccionarlo. Solo tienes que seguir todo el - y simplemente separar toda la parótida del borde posterior de la mandíbula, aquí, y... Está el ligamento estilomandibular y todas esas cosas, pero la parte profunda de la resección es la estiloides, que está aquí, ¿de acuerdo? Y a medida que te cruzas por el frente, los vasos de los que a menudo te olvidas son la arteria maxilar interna y la vena, por lo que tienes que encontrarlos, controlarlos, tomar la arteria aquí arriba y abajo, tomar el IMA, y luego puedes liberar todo el lóbulo profundo de la estiloides hasta que llegues a la grasa parafaríngea, y simplemente lo deslizas debajo de tus nervios, ¿Bien?