Dissecção da Parótida (Cadáver)

Os tumores de glândulas salivares (TGS) são um grupo relativamente incomum e morfologicamente diverso de neoplasias, com uma taxa média de incidência anual de 2,5 a 3,5 por 100.000. ¹ A maioria desses tumores (aproximadamente 80%) ocorre dentro da glândula parótida (PG), que é a maior das glândulas salivares. ² Curiosamente, mais de 80% dos tumores PG são de natureza benigna, sendo as patologias mais comuns o adenoma pleomórfico e o tumor de Warthin. ³

As opções de tratamento para tumores PG dependem da natureza do tumor, se é benigno ou maligno. A cirurgia de PG experimentou uma evolução significativa nos últimos 20 anos. Embora a parotidectomia superficial (PS) fosse anteriormente o padrão de atendimento em muitos centros, outras opções operatórias, como dissecção extracapsular (ECD) e parotidectomia superficial parcial (PSP), ganharam popularidade mais recentemente. ^4,5

Durante o procedimento de SP, a região afetada do PG é excisada cirurgicamente, tendo o cuidado de identificar, preservar e dissecar o nervo facial. O nervo facial emerge do forame estilomastóideo antes de entrar e se ramificar ao longo do PG, delineando os lobos superficiais e profundos da glândula. Independentemente da extensão da cirurgia da parótida, é imperativo localizar e dissecar cuidadosamente o nervo facial para evitar lesão iatrogênica e manter a função normal do nervo facial.

A avaliação pré-operatória detalhada é crucial, pois diferentes tipos histológicos de tumores benignos da parótida podem exigir intervenções variadas. O adenoma pleomórfico e o tumor de Warthin são responsáveis pela maioria dos casos benignos e muitas vezes requerem abordagens cirúrgicas distintas. ⁶ No entanto, diagnosticar com precisão o potencial maligno de uma massa parótida no pré-operatório pode ser um desafio, pois a aspiração por agulha fina (PAAF) e os estudos de imagem nem sempre fornecem um diagnóstico definitivo. ⁷ A sensibilidade e a especificidade da citologia PG PAAF dependem da técnica do operador, da qualidade do espécime, da experiência do patologista e da presença ou ausência de componentes císticos. ^8–12 Portanto, os cirurgiões devem estar preparados para escalar o procedimento para uma parotidectomia total se os achados intraoperatórios indicarem um tumor maligno. Por exemplo, apesar da natureza benigna de certas lesões de PG , a remoção cirúrgica completa de toda a glândula pode ser justificada em casos específicos. Isso ocorre porque patologias específicas que afetam a parótida demonstram uma probabilidade elevada de recorrência se qualquer tecido glandular remanescente for deixado para trás após a cirurgia inicial. ¹³

Nos casos de tumores malignos, é necessária uma abordagem mais extensa, como a parotidectomia total. Este procedimento envolve a remoção de todo o PG, incluindo o lobo profundo, para garantir a excisão completa do tumor. A remoção cirúrgica da parte profunda do PG é um procedimento complexo que envolve o manejo cuidadoso dos vasos sanguíneos dentro da glândula, vasos faciais mais profundos e reposicionamento do ramo principal do nervo facial. ¹⁴ A incisão para uma parotidectomia total costuma ser maior e pode se estender até a linha do cabelo ou pescoço, dependendo da extensão da doença. ¹⁵

A decisão entre parotidectomia superficial e total é tomada com base na avaliação pré-operatória, incluindo exames de imagem e resultados da PAAF, bem como achados intraoperatórios durante a dissecção. Este vídeo detalhado fornece uma visão geral do procedimento de dissecção da parótida, incluindo a incisão, elevação do retalho, identificação dos principais marcos anatômicos e a dissecção do lobo profundo do PG.

O procedimento é realizado sob anestesia geral, com o tubo endotraqueal fixado no lado contralateral. É importante informar a equipe de anestesia para evitar o uso de relaxantes musculares para permitir o monitoramento da função do nervo facial. O pescoço é suavemente estendido e a cabeça é virada para longe do lado que está sendo operado. Este procedimento é normalmente realizado através de uma incisão dentro de um vinco natural da pele ou usando uma abordagem de "asa de gaivota" para minimizar cicatrizes e otimizar os resultados cosméticos. ¹⁶ A escolha depende de fatores como distorção pós-contração e visibilidade da cicatriz. Após a incisão da derme e do platisma, um retalho cutâneo anterior é elevado entre o sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) e a cápsula superficial da parótida. Recomenda-se levantar um retalho espesso para reduzir o risco de síndrome de Frey e necrose da pele. O retalho SMAS pode ser recolocado para mitigar a deformidade estética e reduzir o risco de síndrome de Frey. Atenção especial é dada para evitar danos ao nervo auricular grande e preservar seu ramo posterior, se as circunstâncias permitirem. ^17,18 O aspecto mais desafiador da elevação do retalho é a presença da banda de tecido conjuntivo denso.

Posteriormente, a fáscia parótida é separada do pericôndrio do canal cartilaginoso do conduto auditivo externo. O próximo passo envolve expô-lo ao nível do ponteiro tragal. O ponteiro tragal serve como o primeiro ponto de referência, e a aparência areolar do tecido ao seu redor orienta a profundidade da incisão. O ponteiro tragal é identificado e a área ao seu redor é cuidadosamente cortada, garantindo que não vá muito fundo. ¹⁹ A localização do nervo facial fica a cerca de 1 cm de profundidade e inferior ao ponteiro dentro do GP, a menos que seja influenciada pela presença ou distorção do tumor.

Em seguida, o foco muda para localizar o ventre posterior do músculo digástrico. Inicialmente, o tecido é observado e a veia jugular externa é identificada e posteriormente dissecada. Após a elevação do tecido, o ventre posterior do músculo digástrico torna-se visível. Uma vez identificado o ventre posterior do músculo digástrico, a dissecção torna-se consideravelmente mais fácil, permitindo a remoção do tecido circundante. Ao atingir o nível do ventre posterior do músculo digástrico e do ponteiro tragal, a sutura timpanomastóidea pode ser palpada como uma crista dura profunda na porção cartilaginosa do conduto auditivo externo.

A próxima etapa envolve atravessar a fáscia da parótida para garantir a visibilidade. Continuando a dissecção, encontra-se uma estrutura difícil de discernir se é uma artéria ou nervo, particularmente em espécimes cadavéricos. A localização se alinha com onde se espera que o nervo esteja, sugerindo que pode realmente ser o nervo facial. Ao traçar a estrutura para frente, sua identidade se torna mais clara, indicando que é provável que seja o nervo facial.

Nesse momento, o cirurgião deve estar preparado para iniciar a delicada e meticulosa tarefa de dissecção do nervo facial ao longo de seus ramos. É importante que a dissecção seja realizada diretamente sobre o nervo, garantindo uma visualização constante. O tecido parótida que recobre a área dissecada do nervo facial deve ser dividido, nunca se estendendo além dessa região. Durante o processo, a veia retromandibular é freqüentemente encontrada profundamente no nervo facial. Ao remover a porção superior da glândula, a ligadura da artéria temporal superficial pode se tornar necessária. Após a remoção do lobo parótida profundo, o lobo superficial pode ser completamente excisado pelo cirurgião. Os ramos do nervo facial devem ser liberados do tecido do lobo profundo por meio de uma combinação de técnicas de dissecção contundentes e afiadas. Se isso se mostrar desafiador ou inadequado, a abordagem transcervical com divisão do ligamento estilomandibular proporciona excelente exposição do espaço parafaríngeo, que engloba o lobo parótida profundo.

Chama-se a atenção para a carótida externa, as artérias faciais transversais profundas, as artérias temporais superficiais e as veias retromandibulares e temporais superficiais, vasos muitas vezes negligenciados que devem ser identificados e controlados. Uma vez que esses vasos são gerenciados, o lobo profundo do PG pode ser liberado do processo estilóide.

A dissecção da parótida é um procedimento cirúrgico delicado que requer uma compreensão profunda da anatomia relevante e uma abordagem cuidadosa para garantir a preservação de estruturas críticas, particularmente o nervo facial. A visão geral abrangente fornecida neste vídeo é um recurso valioso para entender o processo passo a passo da dissecção da parótida. A narração detalhada e as referências visuais ajudam a reforçar a importância da identificação precisa e preservação do nervo facial, bem como das outras estruturas anatômicas importantes envolvidas no procedimento. Essas informações são cruciais para cirurgiões em treinamento, bem como para profissionais experientes, para garantir a remoção segura e eficaz de tumores PG, minimizando o risco de complicações.

Confira o resto da série abaixo:

1. Cirurgia Endoscópica Funcional dos Seios Nasais: Maxilar, Etmóide, Esfenóide (Cadáver)
2. Anatomia da Artéria Etmoidal (Cadáver)
3. Dissecção do seio frontal (cadáver)
4. DCR e Sistema Nasolacrimal (Cadáver)
5. Dissecção da Parótida (Cadáver)
6. Tireoidectomia (cadáver)