耳下腺解離(死体)

主に耳下腺に発生する唾液腺腫瘍は多様な組織学を示し、個別の外科的アプローチが必要です。本記事では、耳腺手術の進化を振り返り、安全な腫瘍切除に不可欠な解剖学的ランドマークと綿密な顔面神経解離に焦点を当てます。切開計画から深葉切除まで、詳細な手術手順は神経機能を守り血管構造を管理する技術を強調しています。腫瘍クリアランスと機能的転帰のバランスを取るための術中の意思決定に重点が置かれ、耳下腺解離手技の包括的なビデオデモンストレーションによって支えられています。

唾液腺腫瘍(SGT)は比較的まれで形態的に多様な腫瘍群であり、年間平均発生率は10万人あたり2.5〜3.5件です。^これらの 腫瘍の大部分(約80%)は唾液腺の中で最大の耳下腺(PG)内に存在します。^興味深い ことに、PG腫瘍の80%以上は良性であり、最も一般的な病理は多形性腺腫とウォーシン腫瘍です。³

PG腫瘍の治療法は、腫瘍の性質、すなわち良性か悪性かによって異なります。PG手術は過去20年間で大きな進化を遂げました。表面性口部切除術(SP)は以前、多くの施設で標準的な治療でしたが、近年では被膜外郭離(ECD)や部分的表浅部部切除術(PSP)などの他の手術的選択肢が人気を集めています。^4,5

SP手術中は、顔面神経を特定・保存・剥離しながら、PGの患部を外科的に切除します。顔面神経は茎突孔から出てからPG全体に分岐し、腺の浅葉と深葉を区切る。耳下腺手術の程度にかかわらず、医原性損傷を防ぎ、正常な顔面神経機能を維持するために顔面神経を特定し慎重に解離することが不可欠です。

詳細な術前評価は重要であり、良性耳下腺腫瘍の組織学的タイプによって介入が異なる場合があります。多形性腺腫とウォーシン腫瘍は良性症例の大多数を占め、しばしば異なる外科的アプローチを必要とします。⁶ しかし、細針吸引(FNA)や画像検査だけでは必ずしも確定診断が得られないため、術前で耳下腺腫瘤の悪性の可能性を正確に診断することは困難です。⁷ PG FNA細胞学の感度と特異性は、操作者の技術、標本の質、病理医の経験、嚢胞成分の有無に依存します。^8–12 したがって、術中の所見で悪性腫瘍が示された場合、外科医は手術を全顎部切除術へとエスカレートさせる準備をしておく必要があります。例えば、特定のPG 病変は良性であるにもかかわらず、特定の症例では全身の完全な外科的切除が認められることがあります。これは、耳下腺に影響を及ぼす特定の病理では、初期手術後に残存する腺組織が残ると再発の可能性が高いためです。¹³

悪性腫瘍の場合、完全下部切除術のようなより広範なアプローチが必要です。この手術では、腫瘍を完全に切除するために深葉を含むPG全体を切除します。PGの深部の外科的切除は、腺内の血管、顔面の深い血管の慎重な管理、顔面神経の主枝の再配置を伴う複雑な処置です。¹⁴ 全部頭部切除術の切開部はしばしば大きく、病気の程度によっては生え際や首まで伸びることがあります。¹⁵

浅い眼頭切除術と全顎切除術のどちらかの決定は、術前評価(画像検査やFNA結果を含む)、および解離中の術中所見に基づいて行われます。この詳細なビデオでは、耳下腺剥離の手順の概要が紹介されており、切開、フラップの上昇、主要な解剖学的ランドマークの特定、そしてPGの深葉の解離が含まれます。

この処置は全身麻酔下で行われ、気管内チューブは反対側に固定されます。顔面神経の機能をモニタリングするために、麻酔チームには筋弛緩剤の使用を控えるよう伝えることが重要です。首を優しく伸ばし、頭部を手術側から外側に向けます。この処置は通常、自然な皮膚のしわに切開を入れるか、「ガルウィング」方式で行われます。これにより瘢痕を最小限に抑え、美容効果を最適化します。¹⁶ 選択は、陣痛後の歪みや瘢痕の視認性などの要因によって異なります。真皮と板蓋の切開後、表層筋腱膜系(SMAS)と耳下腺の浅い包の間に前方の皮膚弁が隆起します。フレイ症候群や皮膚壊死のリスクを減らすために厚いフラップを上げることが推奨されます。SMASフラップは再接着することで、美容的変形を軽減し、フレイ症候群のリスクを減らすことができます。特に大耳神経を損傷させないように、状況が許せば後枝を保存することに注意が必要です。^17,18 フラップの上昇で最も難しい点は、密な結合組織帯の存在です。

その後、耳下筋膜は外耳道の軟骨管の軟骨膜から分離されます。次のステップは、トラガルポインターのレベルまで露出させることです。トラガルポインターが最初の目印となり、その周囲の組織の乳輪状の見た目が切開の深さを導きます。トラガルポインターを特定し、その周囲を慎重に切り抜き、深く入りすぎないように注意します。^顔 面神経の位置は、腫瘍の存在や歪みに影響されない限り、PG内で約1cm深さで前指より下にあります。

次に、二腹筋の後腹部の位置を特定することに焦点が移ります。まず組織を観察し、外頸静脈を特定してその後、解離します。組織を上げると、二腹筋の後腹部が見えます。二腹筋の後腹部が特定されると、解離は大幅に容易になり、周囲の組織の除去が可能になります。二腹筋の後腹部および外側指針のレベルに達すると、鼓膜突合線は外耳管の軟骨部まで硬い隆起として触診されます。

次のステップは、視認性を確保するために耳顎筋膜を通過することです。解剖を続けると、特に死体標本では動脈か神経か判別が難しい構造が発見されます。その位置は神経があるはずの位置と一致しており、実際に顔面神経である可能性を示唆しています。構造を前方に辿ることで、その正体がより明確になり、顔面神経である可能性が高いことが示唆されます。

この段階で、外科医は顔面神経の枝に沿った繊細かつ綿密な作業を開始する準備をしておくべきです。解離は神経の直接上で行うことが重要であり、常に視覚化が確保されます。顔面神経の解離部位の上に覆われている耳下腺組織は分割され、その領域を超えては伸びてはいけません。この過程で、下顎後静脈は顔面神経の深部で頻繁に見られます。腺の上側部分を切除する際には、表層側頭動脈の結紮が必要になることがあります。深部耳下葉を切除した後、表層葉は外科医によって完全に切除できます。顔面神経の枝は、鈍い切開と鋭い剥離技術の組み合わせで深葉の組織から解放されるべきです。もしこれが困難または不十分であれば、頸部経側アプローチによる茎下顎靭帯の分割は、深部耳下葉を含む咽頭側空間の優れた露出を提供します。

外頸動脈、深部横顔面動脈、浅い側頭動脈、そして下顎後静脈および浅側頭静脈に注目されます。これらはしばしば見落とされがちで、特定と制御が必要な血管です。これらの血管が管理されると、PGの深葉は茎突起から解放されます。

耳下腺解離は繊細な外科的処置であり、関連する解剖学的知識を深く理解し、特に顔面神経などの重要な構造を保存するために慎重なアプローチが必要です。このビデオで提供されている包括的な概要は、耳下腺解離の段階的なプロセスを理解する上で貴重なリソースです。詳細なナレーションや視覚的な参照は、顔面神経の正確な同定と保存の重要性を強調し、手術に関わる他の重要な解剖学的構造の重要性を強調しています。この情報は、外科医の研修生者や経験豊富な施術者にとっても重要であり、PG腫瘍の安全かつ効果的な除去を確実にしつつ、合併症のリスクを最小限に抑えるために重要です。

スコット・ブラウン博士はJOMIのセクションエディターを務めており、本記事の編集処理には関与していません。

要旨は2025年7月27日に掲載後の追加で、索引作成およびアクセシビリティ要件を満たしました。記事の内容に変更はありません。

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