Dissezione parotide (cadavere)

I tumori delle ghiandole salivari, che si verificano prevalentemente nella ghiandola parotide, presentano istologie diverse che richiedono approcci chirurgici su misura. Questo articolo esamina l'evoluzione della chirurgia della parotide, concentrandosi sui punti di riferimento anatomici e sulla meticolosa dissezione del nervo facciale, fondamentali per un'escissione sicura del tumore. Le fasi operative dettagliate, dalla pianificazione dell'incisione alla rimozione del lobo profondo, evidenziano le tecniche che preservano la funzione nervosa e gestiscono le strutture vascolari. L'accento è posto sul processo decisionale intraoperatorio per bilanciare la clearance del tumore con gli esiti funzionali, supportato da una dimostrazione video completa delle procedure di dissezione della parotide.

I tumori delle ghiandole salivari (SGT) sono un gruppo di neoplasie relativamente raro e morfologicamente diversificato, con un tasso di incidenza medio annuo di 2,5-3,5 per 100.000. ¹ La maggior parte di questi tumori (circa l'80%) si verifica all'interno della ghiandola parotide (PG), che è la più grande delle ghiandole salivari. ² È interessante notare che oltre l'80% dei tumori PG sono di natura benigna, con le patologie più comuni che sono l'adenoma pleomorfo e il tumore di Warthin. ³

Le opzioni di trattamento per i tumori PG dipendono dalla natura del tumore, indipendentemente dal fatto che sia benigno o maligno. La chirurgia PG ha vissuto un'evoluzione significativa negli ultimi 20 anni. Mentre la parotidectomia superficiale (SP) era in precedenza lo standard di cura in molti centri, altre opzioni operative come la dissezione extracapsulare (ECD) e la parotidectomia superficiale parziale (PSP) hanno guadagnato popolarità più recentemente. ^4,5

Durante la procedura SP, la regione interessata del PG viene asportata chirurgicamente, avendo cura di identificare, conservare e sezionare il nervo facciale. Il nervo facciale emerge dal forame stilomastoideo prima di entrare e ramificarsi in tutto il PG, delineando i lobi superficiali e profondi della ghiandola. Indipendentemente dall'entità della chirurgia della parotide, è imperativo localizzare e sezionare attentamente il nervo facciale per prevenire lesioni iatrogene e mantenere la normale funzione del nervo facciale.

Una valutazione preoperatoria dettagliata è fondamentale, poiché diversi tipi istologici di tumori benigni della parotide possono richiedere interventi diversi. L'adenoma pleomorfo e il tumore di Warthin rappresentano la maggior parte dei casi benigni e spesso richiedono approcci chirurgici distinti. ⁶ Tuttavia, diagnosticare con precisione il potenziale maligno di una massa parotide prima dell'intervento può essere difficile, poiché l'aspirazione con ago sottile (FNA) e gli studi di imaging non sempre forniscono una diagnosi definitiva. ⁷ La sensibilità e la specificità della citologia PG FNA dipendono dalla tecnica dell'operatore, dalla qualità del campione, dall'esperienza del patologo e dalla presenza o assenza di componenti cistiche. ^8-12 Pertanto, i chirurghi devono essere pronti a intensificare la procedura fino a una parotidectomia totale se i risultati intraoperatori indicano un tumore maligno. Ad esempio, nonostante la natura benigna di alcune lesioni PG , in casi specifici può essere giustificata la rimozione chirurgica completa dell'intera ghiandola. Questo perché particolari patologie che colpiscono la parotide dimostrano un'elevata probabilità di recidiva se dopo l'intervento iniziale viene lasciato del tessuto ghiandolare residuo. ¹³

Nei casi di tumori maligni, è necessario un approccio più ampio, come la parotidectomia totale. Questa procedura prevede la rimozione dell'intero PG, compreso il lobo profondo, per garantire la completa escissione del tumore. La rimozione chirurgica della parte profonda del PG è una procedura complessa che comporta un'attenta gestione dei vasi sanguigni all'interno della ghiandola, dei vasi facciali più profondi e del riposizionamento del ramo principale del nervo facciale. ¹⁴ L'incisione per una parotidectomia totale è spesso più grande e può estendersi fino all'attaccatura dei capelli o al collo, a seconda dell'estensione della malattia. ¹⁵

La decisione tra parotidectomia superficiale e totale viene presa sulla base della valutazione preoperatoria, compresi gli studi di imaging e i risultati dell'FNA, nonché i risultati intraoperatori durante la dissezione. Questo video dettagliato fornisce una panoramica della procedura di dissezione della parotide, compresa l'incisione, il sollevamento del lembo, l'identificazione dei punti di riferimento anatomici chiave e la dissezione del lobo profondo del PG.

La procedura viene condotta in anestesia generale, con il tubo endotracheale fissato sul lato controlaterale. È importante informare il team di anestesia di astenersi dall'uso di miorilassanti per consentire il monitoraggio della funzione del nervo facciale. Il collo viene delicatamente esteso e la testa viene allontanata dal lato su cui si sta operando. Questa procedura viene in genere eseguita attraverso un'incisione all'interno di una piega cutanea naturale o utilizzando un approccio "ad ali di gabbiano" per ridurre al minimo le cicatrici e ottimizzare i risultati estetici. ¹⁶ La scelta dipende da fattori come la distorsione post-contrazione e la visibilità delle cicatrici. Dopo l'incisione del derma e il platisma, un lembo cutaneo anteriore viene sollevato tra il sistema muscoloaponeurotico superficiale (SMAS) e la capsula superficiale della parotide. Si consiglia di sollevare un lembo spesso per ridurre il rischio di sindrome di Frey e necrosi cutanea. Il lembo SMAS può essere riattaccato per mitigare la deformità estetica e ridurre il rischio di sindrome di Frey. Particolare attenzione è rivolta ad evitare di danneggiare il grande nervo auricolare e a preservarne il ramo posteriore se le circostanze lo permettono. ^17,18 L'aspetto più impegnativo dell'elevazione del lembo è la presenza della densa fascia di tessuto connettivo.

Successivamente, la fascia parotide viene separata dal pericondrio del canale cartilagineo del meato uditivo esterno. Il passaggio successivo prevede l'esposizione al livello del puntatore tragal. Il puntatore tragale funge da primo punto di riferimento e l'aspetto areolare del tessuto circostante guida la profondità dell'incisione. Il puntatore tragal viene identificato e l'area circostante viene tagliata con cura, assicurandosi di non andare troppo in profondità. ¹⁹ La posizione del nervo facciale si trova a circa 1 cm di profondità e inferiore al puntatore all'interno del PG, a meno che non sia influenzata dalla presenza o dalla distorsione del tumore.

Successivamente, l'attenzione si sposta sulla localizzazione del ventre posteriore del muscolo digastrico. Inizialmente, il tessuto viene osservato e la vena giugulare esterna viene identificata e successivamente sezionata. Con l'elevazione del tessuto, il ventre posteriore del muscolo digastrico diventa visibile. Una volta identificato il ventre posteriore del muscolo digastrico, la dissezione diventa notevolmente più facile, consentendo la rimozione del tessuto circostante. Al raggiungimento del livello del ventre posteriore del muscolo digastrico e del puntatore tragalese, la sutura timpanomastoidea può essere palpata come una cresta dura profonda fino alla porzione cartilaginea del canale uditivo esterno.

Il passo successivo prevede l'attraversamento della fascia parotide per garantire la visibilità. Continuando la dissezione, si incontra una struttura che è difficile da discernere se si tratta di un'arteria o di un nervo, in particolare nei campioni cadaveri. La posizione si allinea con il punto in cui ci si aspetta che si trovi il nervo, suggerendo che potrebbe effettivamente essere il nervo facciale. Tracciando la struttura in avanti, la sua identità diventa più chiara, indicando che probabilmente si tratta del nervo facciale.

A questo punto, il chirurgo dovrebbe essere pronto a iniziare il delicato e meticoloso compito della dissezione del nervo facciale lungo i suoi rami. È importante che la dissezione venga eseguita direttamente sulla parte superiore del nervo, garantendo una visualizzazione costante. Il tessuto parotideo sovrastante l'area sezionata del nervo facciale deve essere diviso, senza mai estendersi oltre quella regione. Durante il processo, la vena retromandibolare si incontra spesso in profondità fino al nervo facciale. Quando si rimuove la porzione superiore della ghiandola, può essere necessaria la legatura dell'arteria temporale superficiale. Dopo la rimozione del lobo parotideo profondo, il lobo superficiale può essere completamente asportato dal chirurgo. I rami del nervo facciale devono essere rilasciati dal tessuto del lobo profondo attraverso una combinazione di tecniche di dissezione smussate e taglienti. Se questo si rivela impegnativo o inadeguato, l'approccio transcervicale con divisione del legamento stilomandibolare fornisce un'ottima esposizione dello spazio parafaringeo, che ingloba il lobo parotideo profondo.

L'attenzione è rivolta alla carotide esterna, alle arterie trasversali facciali profonde, temporali superficiali e alle vene temporali retromandibolari e superficiali, vasi spesso trascurati che devono essere identificati e controllati. Una volta che questi vasi sono stati gestiti, il lobo profondo del PG può essere liberato dal processo stiloideo.

La dissezione parotide è una procedura chirurgica delicata che richiede una profonda comprensione dell'anatomia pertinente e un approccio attento per garantire la conservazione delle strutture critiche, in particolare il nervo facciale. La panoramica completa fornita in questo video è una risorsa preziosa per comprendere il processo passo dopo passo della dissezione della parotide. La narrazione dettagliata e i riferimenti visivi contribuiscono a rafforzare l'importanza di un'accurata identificazione e conservazione del nervo facciale, nonché delle altre strutture anatomiche chiave coinvolte nella procedura. Queste informazioni sono fondamentali per i chirurghi in formazione, così come per i professionisti esperti, per garantire la rimozione sicura ed efficace dei tumori PG riducendo al minimo il rischio di complicanze.

Il Dr. Scott Brown è redattore di sezione presso JOMI e non è stato coinvolto nell'elaborazione editoriale di questo articolo.

Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 27/07/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.

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1. Chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali: mascellare, etmoide, sfenoidale (cadavere)
2. Anatomia dell'arteria etmoide (cadavere)
3. Dissezione del seno frontale (cadavere)
4. DCR e sistema nasolacrimale (cadavere)
5. Dissezione parotide (cadavere)
6. Tiroidectomia (cadavere)