पैरोटिड विच्छेदन (कैडेवर)

लार ग्रंथि ट्यूमर (एसजीटी) नियोप्लाज्म का एक अपेक्षाकृत असामान्य और रूपात्मक रूप से विविध समूह है, जिसकी औसत वार्षिक घटना दर 2.5-3.5 प्रति 100,000 है। ¹ इनमें से अधिकांश ट्यूमर (लगभग 80%) पैरोटिड ग्रंथि (पीजी) के भीतर होते हैं, जो लार ग्रंथियों में सबसे बड़ा है। ² दिलचस्प बात यह है कि 80% से अधिक पीजी ट्यूमर प्रकृति में सौम्य हैं, जिनमें सबसे आम विकृति फुफ्फुसीय एडेनोमा और वार्थिन का ट्यूमर है। ³

पीजी ट्यूमर के लिए उपचार के विकल्प ट्यूमर की प्रकृति पर निर्भर करते हैं, चाहे वह सौम्य हो या घातक। पीजी सर्जरी ने पिछले 20 वर्षों में एक महत्वपूर्ण विकास का अनुभव किया है। जबकि सतही पैरोटिडेक्टोमी (एसपी) पहले कई केंद्रों पर देखभाल का मानक था, अन्य ऑपरेटिव विकल्प जैसे एक्स्ट्राकैप्सुलर विच्छेदन (ईसीडी) और आंशिक सतही पैरोटिडेक्टोमी (पीएसपी) ने हाल ही में लोकप्रियता हासिल की है। ^4,5

एसपी प्रक्रिया के दौरान, पीजी के प्रभावित क्षेत्र को शल्य चिकित्सा द्वारा उत्तेजित किया जाता है, जबकि चेहरे की तंत्रिका को पहचानने, संरक्षित करने और विच्छेदन करने का ध्यान रखा जाता है। पूरे पीजी में प्रवेश करने और शाखा लगाने से पहले चेहरे की तंत्रिका स्टाइलोमास्टॉइड फोरामेन से निकलती है, जो ग्रंथि के सतही और गहरे लोब को चित्रित करती है। पैरोटिड सर्जरी की सीमा के बावजूद, आईट्रोजेनिक चोट को रोकने और चेहरे के तंत्रिका कार्य को सामान्य बनाए रखने के लिए चेहरे की तंत्रिका का पता लगाना और सावधानीपूर्वक विच्छेदन करना अनिवार्य है।

विस्तृत प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन महत्वपूर्ण है, क्योंकि विभिन्न हिस्टोलॉजिकल प्रकार के सौम्य पैरोटिड ट्यूमर को अलग-अलग हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है। अधिकांश सौम्य मामलों के लिए प्लेमॉर्फिक एडेनोमा और वार्थिन के ट्यूमर खाते हैं और अक्सर अलग-अलग सर्जिकल दृष्टिकोणों की आवश्यकता होती है। ⁶ हालांकि, एक पैरोटिड द्रव्यमान की घातक क्षमता का सटीक निदान करना चुनौतीपूर्ण हो सकता है, क्योंकि ठीक-सुई आकांक्षा (एफएनए) और इमेजिंग अध्ययन हमेशा एक निश्चित निदान प्रदान नहीं करते हैं। ⁷ पीजी एफएनए कोशिका विज्ञान की संवेदनशीलता और विशिष्टता ऑपरेटर की तकनीक, नमूने की गुणवत्ता, रोगविज्ञानी के अनुभव और सिस्टिक घटकों की उपस्थिति या अनुपस्थिति पर निर्भर करती है। ^8–12 इसलिए, सर्जनों को कुल पैरोटिडेक्टोमी तक प्रक्रिया को आगे बढ़ाने के लिए तैयार रहना चाहिए यदि इंट्राऑपरेटिव निष्कर्ष एक घातक ट्यूमर का संकेत देते हैं। उदाहरण के लिए, कुछ पीजी घावों की सौम्य प्रकृति के बावजूद, विशिष्ट मामलों में पूरे ग्रंथि के पूर्ण सर्जिकल हटाने की आवश्यकता हो सकती है। ऐसा इसलिए है क्योंकि पैरोटिड को प्रभावित करने वाली विशेष विकृति पुनरावृत्ति की एक उच्च संभावना प्रदर्शित करती है यदि प्रारंभिक सर्जरी के बाद किसी भी अवशेष ग्रंथियों के ऊतकों को पीछे छोड़ दिया जाता है। ¹³

घातक ट्यूमर के मामलों में, एक अधिक व्यापक दृष्टिकोण, जैसे कि कुल पेरोटिडेक्टोमी, की आवश्यकता होती है। इस प्रक्रिया में ट्यूमर के पूर्ण छांटना सुनिश्चित करने के लिए गहरे लोब सहित पूरे पीजी को हटाना शामिल है। पीजी के गहरे हिस्से का सर्जिकल निष्कासन एक जटिल प्रक्रिया है जिसमें ग्रंथि के भीतर रक्त वाहिकाओं का सावधानीपूर्वक प्रबंधन, चेहरे की गहरी वाहिकाएं और चेहरे की तंत्रिका मुख्य शाखा का स्थान बदलना शामिल है। ¹⁴ कुल पैरोटिडेक्टोमी के लिए चीरा अक्सर बड़ा होता है और रोग की सीमा के आधार पर हेयरलाइन या गर्दन में फैल सकता है। ¹⁵

सतही और कुल पैरोटिडेक्टोमी के बीच निर्णय प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन के आधार पर किया जाता है, जिसमें इमेजिंग अध्ययन और एफएनए परिणाम, साथ ही विच्छेदन के दौरान इंट्राऑपरेटिव निष्कर्ष शामिल हैं। यह विस्तृत वीडियो पैरोटिड विच्छेदन प्रक्रिया का अवलोकन प्रदान करता है, जिसमें चीरा, फ्लैप को ऊपर उठाना, प्रमुख शारीरिक स्थलों की पहचान और पीजी के गहरे लोब का विच्छेदन शामिल है।

प्रक्रिया सामान्य संज्ञाहरण के तहत आयोजित की जाती है, जिसमें एंडोट्रैचियल ट्यूब विपरीत पक्ष पर सुरक्षित होती है। चेहरे की तंत्रिका समारोह की निगरानी की अनुमति देने के लिए मांसपेशियों को आराम देने वालों का उपयोग करने से परहेज करने के लिए संज्ञाहरण टीम को सूचित करना महत्वपूर्ण है। गर्दन को धीरे से बढ़ाया जाता है, और सिर को उस तरफ से दूर कर दिया जाता है जिस पर ऑपरेशन किया जा रहा है। यह प्रक्रिया आमतौर पर एक प्राकृतिक त्वचा क्रीज के भीतर एक चीरा के माध्यम से या निशान को कम करने और कॉस्मेटिक परिणामों को अनुकूलित करने के लिए "गुल-विंग" दृष्टिकोण का उपयोग करके की जाती है। ¹⁶ चुनाव पोस्टकॉन्ट्रैक्शन, विरूपण और निशान दृश्यता जैसे कारकों पर निर्भर करता है। डर्मिस और प्लैटिस्मा के चीरे के बाद, सतही मस्कुलोपोन्यूरोटिक सिस्टम (एसएमएएस) और पैरोटिड के सतही कैप्सूल के बीच एक पूर्वकाल त्वचा फ्लैप ऊंचा हो जाता है। फ्रे के सिंड्रोम और त्वचा परिगलन के जोखिम को कम करने के लिए एक मोटी फ्लैप बढ़ाने की सिफारिश की जाती है। कॉस्मेटिक विकृति को कम करने और फ्रे सिंड्रोम के जोखिम को कम करने के लिए एसएमएएस फ्लैप को फिर से जोड़ा जा सकता है। महान ऑरिकुलर तंत्रिका को नुकसान पहुंचाने से बचने और परिस्थितियों की अनुमति होने पर इसकी पीछे की शाखा को संरक्षित करने के लिए विशेष ध्यान दिया जाता है। ^17,18 फ्लैप को ऊपर उठाने का सबसे चुनौतीपूर्ण पहलू घने संयोजी ऊतक बैंड की उपस्थिति है।

इसके बाद, पैरोटिड प्रावरणी को बाहरी श्रवण मांस के कार्टिलाजिनस नहर के पेरिकॉन्ड्रियम से अलग किया जाता है। अगले चरण में इसे ट्रैगल पॉइंटर के स्तर पर उजागर करना शामिल है। ट्रैगल पॉइंटर पहले लैंडमार्क के रूप में कार्य करता है, और इसके चारों ओर ऊतक की एरोलर उपस्थिति चीरे की गहराई का मार्गदर्शन करती है। ट्रैगल पॉइंटर की पहचान की जाती है, और इसके आस-पास के क्षेत्र को सावधानीपूर्वक काट दिया जाता है, यह सुनिश्चित करते हुए कि बहुत गहराई तक न जाए। ¹⁹ चेहरे की तंत्रिका का स्थान पीजी के भीतर सूचक के लिए लगभग 1 सेमी गहरा और हीन होता है जब तक कि ट्यूमर की उपस्थिति या विरूपण से प्रभावित न हो।

अगला, फोकस डिगैस्ट्रिक मांसपेशी के पीछे के पेट का पता लगाने के लिए बदल जाता है। प्रारंभ में, ऊतक मनाया जाता है, और बाहरी जुगुलर नस की पहचान की जाती है और बाद में विच्छेदित किया जाता है। ऊतक की ऊंचाई पर, डिगैस्ट्रिक मांसपेशी का पिछला पेट दिखाई देता है। एक बार जब डिगैस्ट्रिक मांसपेशी के पीछे के पेट की पहचान हो जाती है, तो विच्छेदन काफी आसान हो जाता है, जिससे आसपास के ऊतक को हटाने की अनुमति मिलती है। डिगैस्ट्रिक मांसपेशी और ट्रैगल पॉइंटर के पीछे के पेट के स्तर तक पहुंचने पर, टाइम्पेनोमास्टॉइड सिवनी को बाहरी श्रवण नहर के कार्टिलाजिनस हिस्से में गहरी कठोर रिज के रूप में देखा जा सकता है।

अगले चरण में दृश्यता सुनिश्चित करने के लिए पैरोटिड प्रावरणी के माध्यम से पार करना शामिल है। विच्छेदन जारी रखते हुए, एक संरचना का सामना करना पड़ता है जो यह समझना मुश्किल है कि यह धमनी या तंत्रिका है, विशेष रूप से कैडेवरिक नमूनों में। स्थान उस स्थान के साथ संरेखित होता है जहां तंत्रिका होने की उम्मीद है, यह सुझाव देता है कि यह वास्तव में चेहरे की तंत्रिका हो सकती है। संरचना को आगे बढ़ाने से, इसकी पहचान स्पष्ट हो जाती है, यह दर्शाता है कि यह चेहरे की तंत्रिका होने की संभावना है।

इस मोड़ पर, सर्जन को अपनी शाखाओं के साथ चेहरे की तंत्रिका विच्छेदन के नाजुक और सावधानीपूर्वक कार्य को शुरू करने के लिए तैयार रहना चाहिए। यह महत्वपूर्ण है कि विच्छेदन सीधे तंत्रिका के ऊपर प्रदर्शन किया जा, निरंतर दृश्य सुनिश्चित करने. चेहरे की तंत्रिका के विच्छेदित क्षेत्र पर निर्भर पैरोटिड ऊतक को विभाजित किया जाना चाहिए, कभी भी उस क्षेत्र से आगे नहीं बढ़ना चाहिए। प्रक्रिया के दौरान, रेट्रोमैंडिबुलर नस को अक्सर चेहरे की तंत्रिका के लिए गहराई से सामना करना पड़ता है। ग्रंथि के बेहतर हिस्से को हटाते समय, सतही लौकिक धमनी का बंधाव आवश्यक हो सकता है। गहरे पैरोटिड लोब को हटाने पर, सर्जन द्वारा सतही लोब को पूरी तरह से उत्तेजित किया जा सकता है। चेहरे तंत्रिका की शाखाओं कुंद और तेज विच्छेदन तकनीक का एक संयोजन के माध्यम से गहरी पालि के ऊतक से जारी किया जाना चाहिए. यदि यह चुनौतीपूर्ण या अपर्याप्त साबित होता है, तो स्टाइलोमैंडिबुलर लिगामेंट के विभाजन के साथ ट्रांसकर्विकल दृष्टिकोण पैराफेरींजल स्पेस का उत्कृष्ट प्रदर्शन प्रदान करता है, जिसमें गहरे पैरोटिड लोब शामिल होते हैं।

ध्यान बाहरी मन्या के लिए आकर्षित किया जाता है, गहरी अनुप्रस्थ चेहरे, सतही लौकिक धमनियों, और retromandibular और सतही लौकिक नसों, अक्सर अनदेखी वाहिकाओं है कि पहचान की और नियंत्रित किया जाना चाहिए. एक बार जब इन जहाजों का प्रबंधन किया जाता है, तो पीजी के गहरे लोब को स्टाइलोइड प्रक्रिया से मुक्त किया जा सकता है।

पैरोटिड विच्छेदन एक नाजुक शल्य चिकित्सा प्रक्रिया है जिसके लिए प्रासंगिक शरीर रचना विज्ञान की गहरी समझ और महत्वपूर्ण संरचनाओं, विशेष रूप से चेहरे की तंत्रिका के संरक्षण को सुनिश्चित करने के लिए सावधानीपूर्वक दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है। इस वीडियो में प्रदान की व्यापक सिंहावलोकन पैरोटिड विच्छेदन के कदम दर कदम प्रक्रिया को समझने के लिए एक मूल्यवान संसाधन है. विस्तृत कथन और दृश्य संदर्भ चेहरे की तंत्रिका की सटीक पहचान और संरक्षण के महत्व को सुदृढ़ करने में मदद करते हैं, साथ ही प्रक्रिया में शामिल अन्य प्रमुख शारीरिक संरचनाएं भी। यह जानकारी प्रशिक्षण में सर्जनों के साथ-साथ अनुभवी चिकित्सकों के लिए महत्वपूर्ण है, ताकि जटिलताओं के जोखिम को कम करते हुए पीजी ट्यूमर को सुरक्षित और प्रभावी ढंग से हटाया जा सके।

नीचे दी गई बाकी श्रृंखला देखें:

1. कार्यात्मक इंडोस्कोपिक साइनस सर्जरी: मैक्सिलरी, एथमॉइड, स्फेनोइड (कैडेवर)
2. एथमॉइड धमनी एनाटॉमी (शव)
3. ललाट साइनस विच्छेदन (शव)
4. डीसीआर और नासोलैक्रिमल सिस्टम (कैडेवर)
5. पैरोटिड विच्छेदन (शव)
6. थायराइडेक्टॉमी (कैडेवर)