Dissection parotidienne (cadavre)

Les tumeurs des glandes salivaires (SGT) sont un groupe de néoplasmes relativement rare et morphologiquement diversifié, avec un taux d’incidence annuel moyen de 2,5 à 3,5 pour 100 000. ¹ La majorité de ces tumeurs (environ 80 %) se produisent dans la glande parotide (PG), qui est la plus grande des glandes salivaires. ² Il est intéressant de noter que plus de 80 % des tumeurs PG sont de nature bénigne, les pathologies les plus courantes étant l’adénome pléomorphe et la tumeur de Warthin. ³

Les options de traitement des tumeurs PG dépendent de la nature de la tumeur, qu’elle soit bénigne ou maligne. La chirurgie PG a connu une évolution significative au cours des 20 dernières années. Alors que la parotidectomie superficielle (SP) était auparavant la norme de soins dans de nombreux centres, d’autres options opératoires telles que la dissection extracapsulaire (ECD) et la parotidectomie superficielle partielle (PSP) ont gagné en popularité plus récemment. ^4,5

Au cours de la procédure SP, la région affectée du PG est excisée chirurgicalement, tout en prenant soin d’identifier, de préserver et de disséquer le nerf facial. Le nerf facial émerge du foramen stylomastoïdien avant d’entrer et de se ramifier dans tout le PG, délimitant les lobes superficiels et profonds de la glande. Quelle que soit l’étendue de la chirurgie parotidienne, il est impératif de localiser et de disséquer soigneusement le nerf facial pour prévenir les lésions iatrogènes et maintenir une fonction normale du nerf facial.

Une évaluation préopératoire détaillée est cruciale, car différents types histologiques de tumeurs parotides bénignes peuvent nécessiter des interventions variables. L’adénome pléomorphe et la tumeur de Warthin représentent la majorité des cas bénins et nécessitent souvent des approches chirurgicales distinctes. ⁶ Cependant, il peut être difficile de diagnostiquer avec précision le potentiel malin d’une masse parotidienne avant l’opération, car l’aspiration à l’aiguille fine (BAF) et les études d’imagerie ne fournissent pas toujours un diagnostic définitif. ⁷ La sensibilité et la spécificité de la cytologie de la PG FNA dépendent de la technique de l’opérateur, de la qualité de l’échantillon, de l’expérience du pathologiste et de la présence ou de l’absence de composants kystiques. ^{8 à 12} Par conséquent, les chirurgiens doivent être prêts à intensifier la procédure vers une parotidectomie totale si les résultats peropératoires indiquent une tumeur maligne. Par exemple, malgré le caractère bénin de certaines lésions PG, l’ablation chirurgicale complète de l’ensemble de la glande peut être justifiée dans des cas spécifiques. En effet, des pathologies particulières affectant la parotide présentent une probabilité élevée de récidive si un reste de tissu glandulaire est laissé après la chirurgie initiale. ¹³

Dans les cas de tumeurs malignes, une approche plus étendue, telle que la parotidectomie totale, est nécessaire. Cette procédure implique l’ablation de la totalité du PG, y compris le lobe profond, pour assurer l’excision complète de la tumeur. L’ablation chirurgicale de la partie profonde du PG est une procédure complexe impliquant une gestion minutieuse des vaisseaux sanguins à l’intérieur de la glande, des vaisseaux faciaux plus profonds et du repositionnement de la branche principale du nerf facial. ¹⁴ L’incision pour une parotidectomie totale est souvent plus grande et peut s’étendre à la racine des cheveux ou au cou, selon l’étendue de la maladie. ¹⁵

La décision entre la parotidectomie superficielle et la parotidectomie totale est prise sur la base de l’évaluation préopératoire, y compris les études d’imagerie et les résultats de la BAF, ainsi que les résultats peropératoires lors de la dissection. Cette vidéo détaillée donne un aperçu de la procédure de dissection parotidienne, y compris l’incision, le soulèvement du lambeau, l’identification des principaux repères anatomiques et la dissection du lobe profond du PG.

La procédure est réalisée sous anesthésie générale, avec le tube endotrachéal fixé du côté controlatéral. Il est important d’informer l’équipe d’anesthésie de s’abstenir d’utiliser des relaxants musculaires pour permettre la surveillance de la fonction nerveuse faciale. Le cou est doucement étendu et la tête est détournée du côté opéré. Cette procédure est généralement réalisée par une incision dans un pli cutané naturel ou en utilisant une approche « aile de mouette » pour minimiser les cicatrices et optimiser les résultats esthétiques. ¹⁶ Le choix dépend de facteurs tels que la distorsion post-contraction et la visibilité de la cicatrice. Suite à l’incision du derme et du platysma, un lambeau cutané antérieur est élevé entre le système musculo-aponévrotique superficiel (SMAS) et la capsule superficielle de la parotide. Il est recommandé de lever un lambeau épais pour réduire le risque de syndrome de Frey et de nécrose cutanée. Le lambeau SMAS peut être rattaché pour atténuer la déformation esthétique et réduire le risque de syndrome de Frey. Une attention particulière est portée à ne pas endommager le grand nerf auriculaire et à préserver sa branche postérieure si les circonstances le permettent. ^17,18 L’aspect le plus difficile de l’élévation du lambeau est la présence de la bande dense de tissu conjonctif.

Par la suite, le fascia parotide est séparé du périchondre du canal cartilagineux du méat auditif externe. L’étape suivante consiste à l’exposer au niveau du pointeur tragal. Le pointeur tragal sert de premier point de repère, et l’aspect aréolaire du tissu qui l’entoure guide la profondeur de l’incision. Le pointeur tragal est identifié et la zone qui l’entoure est soigneusement coupée, en veillant à ne pas aller trop profondément. ¹⁹ L’emplacement du nerf facial se trouve à environ 1 cm de profondeur et inférieur au pointeur à l’intérieur du PG, à moins qu’il ne soit influencé par la présence ou la distorsion de la tumeur.

Ensuite, l’accent est mis sur la localisation du ventre postérieur du muscle digastrique. Dans un premier temps, le tissu est observé, la veine jugulaire externe est identifiée puis disséquée. Lors de l’élévation des tissus, le ventre postérieur du muscle digastrique devient visible. Une fois que le ventre postérieur du muscle digastrique est identifié, la dissection devient considérablement plus facile, permettant l’ablation des tissus environnants. En atteignant le niveau du ventre postérieur du muscle digastrique et du pointeur tragal, la suture tympano-mastoïdienne peut être palpée comme une crête dure profonde vers la partie cartilagineuse du conduit auditif externe.

L’étape suivante consiste à traverser le fascia parotide pour assurer la visibilité. En poursuivant la dissection, on rencontre une structure difficile à discerner s’il s’agit d’une artère ou d’un nerf, en particulier chez les spécimens cadavres. L’emplacement s’aligne avec l’endroit où le nerf est censé se trouver, ce qui suggère qu’il peut en effet s’agir du nerf facial. En traçant la structure vers l’avant, son identité devient plus claire, indiquant qu’il s’agit probablement du nerf facial.

À ce stade, le chirurgien doit être prêt à commencer la tâche délicate et méticuleuse de la dissection du nerf facial le long de ses branches. Il est important que la dissection soit effectuée directement sur le nerf, assurant une visualisation constante. Le tissu parotide recouvrant la zone disséquée du nerf facial doit être divisé, sans jamais s’étendre au-delà de cette région. Au cours du processus, la veine rétromandibulaire est fréquemment rencontrée profondément dans le nerf facial. Lors de l’ablation de la partie supérieure de la glande, la ligature de l’artère temporale superficielle peut devenir nécessaire. Lors de l’ablation du lobe parotide profond, le lobe superficiel peut être complètement excisé par le chirurgien. Les branches du nerf facial doivent être libérées du tissu du lobe profond par une combinaison de techniques de dissection émoussées et tranchantes. Si cela s’avère difficile ou insuffisant, l’approche transcervicale avec division du ligament stylomandibulaire offre une excellente exposition de l’espace parapharyngé, qui englobe le lobe parotide profond.

L’attention est attirée sur la carotide externe, le visage transversal profond, les artères temporales superficielles et les veines temporales rétromandibulaires et superficielles, des vaisseaux souvent négligés qui doivent être identifiés et contrôlés. Une fois ces vaisseaux gérés, le lobe profond du PG peut être libéré du processus styloïde.

Le curage parotidien est une intervention chirurgicale délicate qui nécessite une compréhension approfondie de l’anatomie pertinente et une approche prudente pour assurer la préservation des structures critiques, en particulier le nerf facial. L’aperçu complet fourni dans cette vidéo est une ressource précieuse pour comprendre le processus étape par étape de la dissection parotidienne. La narration détaillée et les références visuelles contribuent à renforcer l’importance de l’identification et de la préservation précises du nerf facial, ainsi que des autres structures anatomiques clés impliquées dans la procédure. Ces informations sont cruciales pour les chirurgiens en formation, ainsi que pour les praticiens expérimentés, afin d’assurer l’élimination sûre et efficace des tumeurs PG tout en minimisant le risque de complications.

Découvrez le reste de la série ci-dessous :

1. Chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus : maxillaire, ethmoïde, sphénoïde (cadavre)
2. Anatomie de l’artère ethmoïde (cadavre)
3. Dissection frontale du sinus (cadavre)
4. DCR et système nasolacrymal (cadavre)
5. Dissection parotidienne (cadavre)
6. Thyroïdectomie (cadavre)