Disección parótida (cadáver)

Los tumores de glándulas salivales (TGS) son un grupo de neoplasias relativamente poco común y morfológicamente diverso, con una tasa de incidencia anual promedio de 2,5–3,5 por 100 000. ¹ La mayoría de estos tumores (aproximadamente el 80%) ocurren dentro de la glándula parótida (PG), que es la más grande de las glándulas salivales. ² Curiosamente, más del 80% de los tumores PG son de naturaleza benigna, siendo las patologías más comunes el adenoma pleomórfico y el tumor de Warthin. ³

Las opciones de tratamiento para los tumores PG dependen de la naturaleza del tumor, si es benigno o maligno. La cirugía PG ha experimentado una importante evolución en los últimos 20 años. Si bien la parotidectomía superficial (SP) era anteriormente el estándar de atención en muchos centros, otras opciones quirúrgicas como la disección extracapsular (ECD) y la parotidectomía superficial parcial (PSP) han ganado popularidad más recientemente. ^4,5

Durante el procedimiento SP, la región afectada del PG se extirpa quirúrgicamente, mientras se tiene cuidado de identificar, preservar y diseccionar el nervio facial. El nervio facial emerge del agujero estilomastoideo antes de entrar y ramificarse a lo largo de la PG, delineando los lóbulos superficiales y profundos de la glándula. Independientemente del alcance de la cirugía parótida, es imperativo localizar y diseccionar cuidadosamente el nervio facial para prevenir lesiones iatrogénicas y mantener la función normal del nervio facial.

La evaluación preoperatoria detallada es crucial, ya que los diferentes tipos histológicos de tumores benignos de parótida pueden requerir diversas intervenciones. El adenoma pleomórfico y el tumor de Warthin representan la mayoría de los casos benignos y, a menudo, requieren abordajes quirúrgicos distintos. ⁶ Sin embargo, diagnosticar con precisión el potencial maligno de una masa parótida en el preoperatorio puede ser un desafío, ya que la aspiración con aguja fina (FNA) y los estudios de imagen no siempre proporcionan un diagnóstico definitivo. ⁷ La sensibilidad y especificidad de la citología por PG PAAF dependen de la técnica del operador, la calidad de la muestra, la experiencia del patólogo y la presencia o ausencia de componentes quísticos. ^{De 8 a 12} años Por lo tanto, los cirujanos deben estar preparados para escalar el procedimiento a una parotidectomía total si los hallazgos intraoperatorios indican un tumor maligno. Por ejemplo, a pesar de la naturaleza benigna de ciertas lesiones PG , la extirpación quirúrgica completa de toda la glándula puede estar justificada en casos específicos. Esto se debe a que las patologías particulares que afectan a la parótida muestran una elevada probabilidad de recurrencia si queda algún remanente de tejido glandular después de la cirugía inicial. ¹³

En los casos de tumores malignos, se requiere un abordaje más extenso, como la parotidectomía total. Este procedimiento implica la extirpación de todo el PG, incluido el lóbulo profundo, para garantizar la extirpación completa del tumor. La extirpación quirúrgica de la parte profunda de la PG es un procedimiento complejo que implica un manejo cuidadoso de los vasos sanguíneos dentro de la glándula, los vasos faciales más profundos y el reposicionamiento de la rama principal del nervio facial. ¹⁴ La incisión para una parotidectomía total suele ser más grande y puede extenderse hasta la línea del cabello o el cuello, dependiendo de la extensión de la enfermedad. ¹⁵

La decisión entre la parotidectomía superficial y la total se toma en función de la evaluación preoperatoria, que incluye los estudios de imagen y los resultados de la PAAF, así como los hallazgos intraoperatorios durante la disección. Este video detallado proporciona una descripción general del procedimiento de disección de la parótida, incluida la incisión, la elevación del colgajo, la identificación de puntos de referencia anatómicos clave y la disección del lóbulo profundo del PG.

El procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia general, con el tubo endotraqueal asegurado en el lado contralateral. Es importante informar al equipo de anestesia que se abstenga de usar relajantes musculares para permitir el monitoreo de la función del nervio facial. El cuello se extiende suavemente y la cabeza se aleja del lado que se está operando. Este procedimiento generalmente se realiza a través de una incisión dentro de un pliegue natural de la piel o utilizando un enfoque de "ala de gaviota" para minimizar las cicatrices y optimizar los resultados cosméticos. ¹⁶ La elección depende de factores como la distorsión posterior a la contracción y la visibilidad de la cicatriz. Después de la incisión de la dermis y el platisma, se eleva un colgajo de piel anterior entre el sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) y la cápsula superficial de la parótida. Se recomienda levantar un colgajo grueso para reducir el riesgo de síndrome de Frey y necrosis cutánea. El colgajo SMAS se puede volver a colocar para mitigar la deformidad cosmética y reducir el riesgo de síndrome de Frey. Se presta especial atención a evitar dañar el nervio auricular mayor y preservar su rama posterior si las circunstancias lo permiten. ^17,18 El aspecto más desafiante de elevar el colgajo es la presencia de la banda densa de tejido conectivo.

Posteriormente, la fascia parótida se separa del pericondrio del canal cartilaginoso del meato auditivo externo. El siguiente paso consiste en exponerlo al nivel del puntero trágico. El puntero tragal sirve como el primer punto de referencia, y la apariencia areolar del tejido que lo rodea guía la profundidad de la incisión. Se identifica el puntero tragal y el área a su alrededor se corta cuidadosamente, asegurándose de no profundizar demasiado. ¹⁹ La ubicación del nervio facial se encuentra alrededor de 1 cm de profundidad e inferior al puntero dentro del PG, a menos que esté influenciada por la presencia de tumor o distorsión.

A continuación, la atención se centra en la localización del vientre posterior del músculo digástrico. Inicialmente, se observa el tejido y se identifica la vena yugular externa y posteriormente se disecciona. Tras la elevación del tejido, el vientre posterior del músculo digástrico se hace visible. Una vez que se identifica el vientre posterior del músculo digástrico, la disección se vuelve considerablemente más fácil, lo que permite la eliminación del tejido circundante. Al alcanzar el nivel del vientre posterior del músculo digástrico y el puntero tragal, la sutura timpanomastoidea se puede palpar como una cresta dura profunda en la porción cartilaginosa del conducto auditivo externo.

El siguiente paso consiste en atravesar la fascia parótida para garantizar la visibilidad. Continuando con la disección, se encuentra una estructura que es difícil de discernir si es una arteria o un nervio, particularmente en los especímenes cadavéricos. La ubicación se alinea con el lugar donde se espera que esté el nervio, lo que sugiere que puede ser el nervio facial. Al rastrear la estructura hacia adelante, su identidad se vuelve más clara, lo que indica que probablemente sea el nervio facial.

En esta coyuntura, el cirujano debe estar preparado para comenzar la delicada y meticulosa tarea de la disección del nervio facial a lo largo de sus ramas. Es importante que la disección se realice directamente sobre el nervio, asegurando una visualización constante. El tejido parótida que recubre el área disecada del nervio facial debe dividirse, sin extenderse nunca más allá de esa región. Durante el proceso, la vena retromandibular se encuentra con frecuencia en la profundidad del nervio facial. Al extirpar la porción superior de la glándula, puede ser necesaria la ligadura de la arteria temporal superficial. Tras la extirpación del lóbulo parótida profundo, el lóbulo superficial puede ser extirpado por completo por el cirujano. Las ramas del nervio facial deben liberarse del tejido del lóbulo profundo mediante una combinación de técnicas de disección contundentes y afiladas. Si esto resulta difícil o inadecuado, el abordaje transcervical con división del ligamento estilomandibular proporciona una excelente exposición del espacio parafaríngeo, que abarca el lóbulo parotídeo profundo.

Se llama la atención sobre la carótida externa, las arterias faciales transversas profundas, las arterias temporales superficiales y las venas retromandibulares y temporales superficiales, vasos que a menudo se pasan por alto y que deben ser identificados y controlados. Una vez que se manejan estos vasos, el lóbulo profundo del PG puede liberarse de la apófisis estiloides.

La disección de la parótida es un procedimiento quirúrgico delicado que requiere una comprensión profunda de la anatomía relevante y un enfoque cuidadoso para garantizar la preservación de las estructuras críticas, particularmente el nervio facial. La descripción general completa proporcionada en este video es un recurso valioso para comprender el proceso paso a paso de la disección parótida. La narración detallada y las referencias visuales ayudan a reforzar la importancia de la identificación precisa y la preservación del nervio facial, así como de las otras estructuras anatómicas clave involucradas en el procedimiento. Esta información es crucial para los cirujanos en formación, así como para los profesionales experimentados, para garantizar la extirpación segura y eficaz de los tumores PG y, al mismo tiempo, minimizar el riesgo de complicaciones.

Echa un vistazo al resto de la serie a continuación:

1. Cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales: maxilar, etmoidal, esfenoidal (cadáver)
2. Anatomía de la arteria etmoidal (cadáver)
3. Disección del seno frontal (cadáver)
4. DCR y sistema nasolagrimal (cadáver)
5. Disección de la parótida (cadáver)
6. Tiroidectomía (cadáver)