Parotis-Dissektion (Cadaver)

Speicheldrüsentumoren (SGT) sind eine relativ seltene und morphologisch vielfältige Gruppe von Neoplasien mit einer durchschnittlichen jährlichen Inzidenzrate von 2,5 bis 3,5 pro 100.000. ¹ Die Mehrzahl dieser Tumoren (ca. 80 %) tritt innerhalb der Ohrspeicheldrüse (PG) auf, der größten der Speicheldrüsen. ² Interessanterweise sind über 80% der PG-Tumoren gutartiger Natur, wobei die häufigsten Pathologien das pleomorphe Adenom und der Warthin-Tumor sind. ³

Die Behandlungsmöglichkeiten für PG-Tumoren hängen von der Art des Tumors ab, ob er gutartig oder bösartig ist. Die PG-Chirurgie hat in den letzten 20 Jahren eine bedeutende Entwicklung erlebt. Während die oberflächliche Parotidektomie (SP) früher in vielen Zentren der Behandlungsstandard war, haben andere operative Optionen wie die extrakapsuläre Dissektion (ECD) und die partielle oberflächliche Parotidektomie (PSP) in jüngster Zeit an Popularität gewonnen. ^4,5 kg

Während des SP-Eingriffs wird die betroffene Region des PG chirurgisch exzidiert, wobei darauf geachtet wird, den Gesichtsnerv zu identifizieren, zu erhalten und zu disparieren. Der Nervus facialis tritt aus dem Foramen stylomastoideus aus, bevor er in das PG eintritt und sich durch es verzweigt und die oberflächlichen und tiefen Lappen der Drüse abgrenzt. Unabhängig vom Ausmaß der Ohrspeicheldrüsenoperation ist es unerlässlich, den Gesichtsnerv zu lokalisieren und sorgfältig zu präparieren, um iatrogene Verletzungen zu verhindern und die normale Funktion des Gesichtsnervs aufrechtzuerhalten.

Eine detaillierte präoperative Abklärung ist von entscheidender Bedeutung, da unterschiedliche histologische Arten von gutartigen Ohrspeicheldrüsentumoren unterschiedliche Eingriffe erfordern können. Das pleomorphe Adenom und der Warthin-Tumor machen die Mehrzahl der gutartigen Fälle aus und erfordern oft unterschiedliche chirurgische Ansätze. ⁶ Die genaue präoperative Diagnose des malignen Potenzials einer Ohrspeischreckesmasse kann jedoch eine Herausforderung darstellen, da die Feinnadelaspiration (FNA) und bildgebende Untersuchungen nicht immer eine endgültige Diagnose liefern. ⁷ Die Sensitivität und Spezifität der PG FNA-Zytologie hängt von der Technik des Operateurs, der Qualität der Probe, der Erfahrung des Pathologen und dem Vorhandensein oder Fehlen zystischer Komponenten ab. ^8–12 Uhr Daher müssen Chirurgen darauf vorbereitet sein, den Eingriff zu einer totalen Parotidektomie zu eskalieren, wenn intraoperative Befunde auf einen bösartigen Tumor hindeuten. Trotz der gutartigen Natur bestimmter PG-Läsionen kann beispielsweise in bestimmten Fällen eine vollständige chirurgische Entfernung der gesamten Drüse gerechtfertigt sein. Dies liegt daran, dass bestimmte Pathologien, die die Ohrspeicheldrüse betreffen, eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für ein Wiederauftreten aufweisen, wenn nach der ersten Operation Reste von Drüsengewebe zurückbleiben. ¹³

Bei bösartigen Tumoren ist ein weitergehendes Vorgehen, wie z. B. die totale Parotidektomie, erforderlich. Bei diesem Verfahren wird das gesamte PG, einschließlich des tiefen Lappens, entfernt, um eine vollständige Entfernung des Tumors zu gewährleisten. Die chirurgische Entfernung des tiefen Teils des PG ist ein komplexer Eingriff, der eine sorgfältige Behandlung der Blutgefäße in der Drüse, tiefere Gesichtsgefäße und eine Neupositionierung des Hauptastes des Gesichtsnervs umfasst. ¹⁴ Der Schnitt bei einer totalen Parotidektomie ist oft größer und kann sich je nach Ausmaß der Erkrankung bis in den Haaransatz oder den Hals erstrecken. ^{Nr. 15}

Die Entscheidung zwischen oberflächlicher und totaler Parotidektomie erfolgt auf Basis der präoperativen Abklärung, einschließlich bildgebender Untersuchungen und FNA-Befunde, sowie intraoperativer Befunde während der Dissektion. Dieses detaillierte Video gibt einen Überblick über das Verfahren der Ohrspeicheldrüsendissektion, einschließlich der Inzision, des Anhebens des Lappens, der Identifizierung wichtiger anatomischer Orientierungspunkte und der Dissektion des tiefen Lappens des PG.

Der Eingriff wird unter Vollnarkose durchgeführt, wobei der Endotrachealtubus auf der kontralateralen Seite befestigt wird. Es ist wichtig, das Anästhesieteam darüber zu informieren, dass es keine Muskelrelaxantien verwenden soll, um die Funktion des Gesichtsnervs überwachen zu können. Der Hals wird sanft gestreckt und der Kopf von der zu operierenden Seite abgewandt. Dieses Verfahren wird in der Regel durch einen Schnitt in einer natürlichen Hautfalte oder mit einem "Flügelflügel"-Ansatz durchgeführt, um die Narbenbildung zu minimieren und die kosmetischen Ergebnisse zu optimieren. ¹⁶ Die Wahl hängt von Faktoren wie der Verzerrung nach der Kontraktion und der Sichtbarkeit der Narben ab. Nach der Inzision der Dermis und des Platysmas wird ein vorderer Hautlappen zwischen dem oberflächlichen muskuloaponeurotischen System (SMAS) und der oberflächlichen Kapsel der Ohrspeicheldrüse angehoben. Es wird empfohlen, einen dicken Lappen anzuheben, um das Risiko des Frey-Syndroms und der Hautnekrose zu verringern. Der SMAS-Lappen kann wieder angebracht werden, um kosmetische Deformitäten zu mildern und das Risiko des Frey-Syndroms zu verringern. Besonderes Augenmerk wird darauf gelegt, den Nervus auricularis major nicht zu beschädigen und seinen hinteren Ast zu erhalten, wenn die Umstände es zulassen. ^17,18 Der schwierigste Aspekt beim Anheben des Lappens ist das Vorhandensein des dichten Bindegewebsbandes.

Anschließend wird die Faszie der Ohrspeicheldrüse vom Perichondrium des Knorpelkanals des äußeren Gehörgangs getrennt. Der nächste Schritt besteht darin, es auf der Ebene des tragalen Zeigers freizulegen. Der tragale Zeiger dient als erster Orientierungspunkt, und das areoläre Erscheinungsbild des Gewebes um ihn herum lenkt die Tiefe des Schnitts. Der tragische Zeiger wird identifiziert und der Bereich um ihn herum sorgfältig durchtrennt, um sicherzustellen, dass er nicht zu tief geht. ¹⁹ Die Lage des Nervus facialis liegt etwa 1 cm tief und unterhalb des Pointers innerhalb des PG, es sei denn, sie wird durch das Vorhandensein oder die Distorsion des Tumors beeinflusst.

Als nächstes verlagert sich der Fokus auf die Lokalisierung des hinteren Bauches des Digastricus-Muskels. Zunächst wird das Gewebe beobachtet, die Vena jugularis externa identifiziert und anschließend präpariert. Bei der Gewebehebung wird der hintere Bauch des Musculus digastricus sichtbar. Sobald der hintere Bauch des Digastricus-Muskels identifiziert ist, wird die Dissektion erheblich erleichtert, wodurch das umgebende Gewebe entfernt werden kann. Bei Erreichen der Höhe des hinteren Bauches des Musculus digastricus und des tragalen Pointers kann die Tympanomastoidnaht als harter Grat tief zum knorpeligen Teil des äußeren Gehörgangs abgetastet werden.

Der nächste Schritt besteht darin, die Ohrspeicheldrüsenfaszie zu durchqueren, um die Sicht zu gewährleisten. Im weiteren Verlauf der Sektion stößt man auf eine Struktur, bei der es schwierig ist, zu erkennen, ob es sich um eine Arterie oder einen Nerv handelt, insbesondere bei Leichenpräparaten. Die Stelle stimmt mit der Stelle überein, an der der Nerv erwartet wird, was darauf hindeutet, dass es sich tatsächlich um den Gesichtsnerv handeln könnte. Wenn man die Struktur nach vorne verfolgt, wird ihre Identität klarer, was darauf hindeutet, dass es sich wahrscheinlich um den Gesichtsnerv handelt.

Zu diesem Zeitpunkt sollte der Chirurg darauf vorbereitet sein, mit der heiklen und sorgfältigen Aufgabe der Dissektion des Gesichtsnervs entlang seiner Äste zu beginnen. Es ist wichtig, dass die Dissektion direkt über dem Nerv durchgeführt wird, um eine konstante Visualisierung zu gewährleisten. Das Ohrspeicheldrüsengewebe, das über dem präparierten Bereich des Nervus facialis liegt, sollte geteilt werden und darf nicht über diesen Bereich hinausragen. Dabei tritt die Vena retromandibuläre häufig tief in der Nähe des Gesichtsnervs auf. Bei der Entfernung des oberen Teils der Drüse kann eine Ligatur der oberflächlichen Schläfenarterie erforderlich werden. Nach der Entfernung des tiefen Ohrspeicheldrüsenlappens kann der Oberflächlichkeitslappen vom Chirurgen vollständig exzidiert werden. Äste des Gesichtsnervs sollten durch eine Kombination aus stumpfen und scharfen Dissektionstechniken aus dem Gewebe des tiefen Lappens gelöst werden. Erweist sich dies als schwierig oder unzureichend, bietet der transzervikale Zugang mit Durchtrennung des Griffeldrüsenbandes eine hervorragende Freilegung des parapharyngealen Raums, der den tiefen Ohrspeicheldrüsenlappen umfasst.

Die Aufmerksamkeit wird auf die äußere Halsschlagader, die tiefe transversale Gesichtsarterie, die oberflächlichen Schläfenarterien sowie die retromandibulären und oberflächlichen Schläfenven gelenkt, oft übersehene Gefäße, die identifiziert und kontrolliert werden müssen. Sobald diese Gefäße beherrscht sind, kann der tiefe Lappen des PG vom Griffelprozess befreit werden.

Die Ohrspeicheldrüsendissektion ist ein heikler chirurgischer Eingriff, der ein tiefes Verständnis der relevanten Anatomie und ein sorgfältiges Vorgehen erfordert, um den Erhalt kritischer Strukturen, insbesondere des Gesichtsnervs, zu gewährleisten. Der umfassende Überblick in diesem Video ist eine wertvolle Ressource, um den Schritt-für-Schritt-Prozess der Ohrspeicheldrüsendissektion zu verstehen. Die detaillierte Erzählung und die visuellen Referenzen tragen dazu bei, die Bedeutung einer genauen Identifizierung und Erhaltung des Gesichtsnervs sowie der anderen wichtigen anatomischen Strukturen, die an dem Eingriff beteiligt sind, zu unterstreichen. Diese Informationen sind sowohl für Chirurgen in der Ausbildung als auch für erfahrene Praktiker von entscheidender Bedeutung, um die sichere und effektive Entfernung von PG-Tumoren zu gewährleisten und gleichzeitig das Risiko von Komplikationen zu minimieren.

Schauen Sie sich den Rest der Serie unten an:

1. Funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie: Oberkiefer, Siebbein, Keilbein (Kadaver)
2. Anatomie der Siebbeinarterie (Kadaver)
3. Dissektion der Stirnhöhle (Kadaver)
4. DCR und Nasolacrimales System (Kadaver)
5. Ohrspeicheldrüsendissektion (Kadaver)
6. Thyreoidektomie (Kadaver)