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  • 1. एनाटॉमिक लैंडमार्किंग
  • 2. चीरा
  • 3. Mucosal प्रालंब बनाएँ
  • 4. बेनकाब Nasolacrimal थैली
  • 5. लैक्रिमल डक्ट प्रोब
  • 6. लैक्रिमल थैली चीरा
  • 7. कवर Mucosal प्रालंब के साथ उजागर हड्डी
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DCR और Nasolacrimal System (Cadaver)

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Matthew D Ellison, MD1, Prithwijit Roychowdhury, BS2, C. Scott Brown, MD1
1 Department of Otolaryngology, Duke University
2 University of Massachusetts Medical School

Transcription

अध्याय 1

ठीक है, इसलिए, मैं बस nasolacrimal प्रणाली के शरीर रचना विज्ञान के कुछ दिखाने के लिए जा रहा हूँ, और एक dacryocystorhinostomy करने के लिए है कि प्रदर्शित करते हैं. पहला कदम मुझे लगता है कि अपने शरीर रचना विज्ञान का मूल्यांकन करने के लिए है। तो मध्य turbinate यहाँ. मैं एक सिकल चाकू पकड़ रहा हूं, और मैं तीस डिग्री कैमरे का उपयोग करके रोगी के दाईं ओर काम कर रहा हूं। तो प्रमुख स्थलों मध्य turbinate, ऊर्ध्वाधर लगाव, अवर turbinate, बेहतर किनारे, यहाँ के axilla रहे हैं. इसके लिए अनसिनेट को भी लैंडमार्क के तौर पर इस्तेमाल किया जाने वाला है। कभी-कभी यह इस मामले में लचीला होता है; यह कठोर की तरह है. आपको यह समझ में आता है कि यह शायद वहां के आसपास समाप्त होता है। आभासी स्थलों के अन्य प्रकार हैं जहां आप lacrimal थैली होने की कल्पना करते हैं। और यह वास्तव में axilla ऊपर एक सेंटीमीटर तक शुरू होता है। यह काफी ऊंचा हो सकता है। और फिर निश्चित रूप से, वहां से यह नीचे आता है, नासोलैक्रिमल वाहिनी में साइफन किया जाता है, और यह अवर मीटस से बाहर निकल जाएगा। आपने देखा कि यह कितना ऊंचा हो जाता है, और अक्सर आपको लैक्रिमल थैली तक पहुंचने के लिए एगर नासी की पूर्वकाल की दीवार को हटाना पड़ता है। दूसरी बात यह है कि जब आप एक वास्तविक करते हैं तो अपने सेप्टम का भी मूल्यांकन करना है। यह वास्तव में अच्छा है। और अगर सेप्टम खत्म हो गया है और देख सकता है - मैं तकनीकी रूप से वहां पहुंच सकता हूं। थोड़ा सेप्टोप्लास्टी करने के लिए समय लेने में संकोच न करें, इसे रास्ते से बाहर निकालें।

अध्याय 2

तो मैं अपना चीरा बनाता हूं, और मैं इस अगले कदम के लिए जो करने जा रहा हूं, वह एक म्यूकोसल फ्लैप बना रहा है। इसलिए मैं मैक्सिला के ऊपर लगभग एक सेंटीमीटर शुरू करने जा रहा हूं और आगे आऊंगा। और यह वास्तविक जीवन में खून बह सकता है, इसलिए आप समय से पहले इंजेक्ट करना चाहते हैं, सबसे अच्छा आप कर सकते हैं। हम ऐसा करने के लिए एक सुई टिप बोवी का उपयोग करने जा रहे हैं। फिर मैं एक ऊर्ध्वाधर चीरा बनाने जा रहा हूं। आप इसके लिए एक स्केलपेल या बीवर ब्लेड या फिर से कैटरी का उपयोग कर सकते हैं। इस मामले में, मैं सिर्फ सिकल चाकू खींचने जा रहा हूं, इसलिए यह यहां सबसे अच्छा चीरा नहीं हो सकता है। सबसे अच्छा जा रहा है मैं हड्डी के लिए नीचे सही कर सकते हैं. और फिर कम क्षैतिज चीरा अवर टर्बिनेट के शीर्ष पर कहीं होने जा रहा है, और यह थोड़ा सा भी खून बहने वाला है। और मैं उन्हें संलग्न करना चाहता हूं। ठीक। मैं सिर्फ हड्डी पर सही रहने की कोशिश कर रहा हूं।

अध्याय 3

अब मैं अपने फ्रीर को ले जाऊंगा। क्या आप हमेशा म्यूकोसल फ्लैप करते हैं? बहुत ज्यादा। क्योंकि तब मैं करने की कोशिश करेंगे - थोड़े पीजे Wormald तकनीक का उपयोग कर. और इसे संरक्षित करने की कोशिश करें क्योंकि आप इसका उपयोग बाद में आपके द्वारा बनाई गई कुछ उजागर हड्डी को कवर करने के लिए कर सकते हैं। मुझे लगता है कि यह बहुत कुछ बनाता है - मेरा मतलब है कि हमने म्यूकोसल फ्लैप को संरक्षित नहीं किया, क्योंकि यह सिर्फ नष्ट हो जाएगा। मुझे भी पसंद है... लेकिन मुझे लगता है कि यह एक अच्छा विचार है क्योंकि यह बहुत निशान करता है। यहां तक कि अगर मैं करता हूं - भले ही मैं इसमें से कुछ को हटाने के लिए हवा करता हूं, मैं इसे शुरू में संरक्षित करना पसंद करता हूं, क्योंकि मैं इसका उपयोग मध्य टर्बिनेट की रक्षा के लिए कर सकता हूं, भले ही मैं बाद में इसके कुछ चौथाई हिस्से लेता हूं। हड्डी के लिए nasolacrimal वाहिनी के वास्तव में अच्छा जोखिम का एक बहुत कुछ देखें. यह उस तरह का एक्सपोजर है जिसे आप प्राप्त करना चाहते हैं।

आप उस चीरा को और अधिक पूर्वकाल भी बना सकते हैं। दाएँ। मैं लगभग इसे वापस ले जाता हूं जहां मैं एक तरह से अनसिनेट करने के लिए। यहां मुझे लगता है कि मैं वहां के अनसिनेट पर सही हूं। मुझे इसे यहां नीचे जारी करने की आवश्यकता है। और यह वास्तव में एक avascular विमान है यदि आप इसे सही में मिलता है। ठीक। अब दुर्भाग्य से, nasolacrimal वाहिनी के चारों ओर सबसे मोटी हड्डी सही है जहां आप इसे प्राप्त करने की कोशिश कर रहे हैं। सबसे पतला हिस्सा पीछे के हिस्से में है, जिसे आप शल्य चिकित्सा से एक्सेस नहीं कर सकते हैं।

अध्याय 4

अब मैं एक kerrison ले जा रहा हूँ. मेरा अगला कदम मैं nasolacrimal वाहिनी को बेनकाब करने जा रहा हूँ - lacrimal थैली. तो मैं अपने kerrison ले जा रहा हूँ और मैं बस यहाँ वापस insinuating कर रहा हूँ, uncinate के पीछे पाने की कोशिश कर रहा हूँ. खैर, वास्तव में हड्डी वास्तव में uncinate के सामने है। और मैं इसे बंद कर रहा हूं। और मैं इसे क्रैक करने और जाने देने की तरह हूं, इसे खींच रहा हूं। क्या आप ड्रिल करते हैं या-? मैं बाद में ड्रिल करूंगा, हाँ। आप किस ड्रिल का उपयोग करते हैं? मैं सिर्फ एक डीसीआर ड्रिल, 20 डिग्री, संरक्षित डीसीआर ड्रिल का उपयोग करता हूं। मैंने फैलोशिप में क्या इस्तेमाल किया - जो मैंने फैलोशिप में इस्तेमाल किया वह सोनोपेट, फैंसी, महंगा था। मेरा मतलब है, ऐसा इसलिए था क्योंकि एलेक्स इसका उपयोग कर रहा था। वह डीसीआर कर रहा था।

तो फिर से, वैसे भी। मैं इसे क्रंच कर रहा हूं, थोड़ा सा जाने दे रहा हूं। कारण मैं जाने देता हूं क्योंकि एक मौका है कि मैं नासोलैक्रिमल डक्ट को नाग कर सकता हूं। मैं इसे फाड़ना नहीं चाहता। मैं सिर्फ हड्डी प्राप्त करना चाहता हूं। जैसा कि आप उच्च प्राप्त करते हैं, आप अपने केरिसन का लाभ खो देते हैं। आप वास्तव में नहीं कर सकते हैं - बस उस कोण का कारण है जिसे आप वास्तव में बहुत अधिक प्राप्त नहीं कर सकते हैं। अब सिद्धांत रूप में, हम शायद वहां वाहिनी की थैली को देख रहे हैं, इसका निचला हिस्सा। मैं बाहर से धक्का दे सकता हूं, और वहां हम जाते हैं। आप इसे वहां की तरह कदम देखते हैं। आप अपने आप से पूछते हैं, "क्या यह कक्षा हो सकती है? पेरिऑर्बिटा? खैर वास्तव में नहीं, देखो कि आप कितनी दूर इंटीरियर हैं। मैं इतना गहरा नहीं दबा रहा हूं, इसलिए।

मेरा अगला कदम मेरी ड्रिल लेना और उस हिस्से को दूर करना है जिसे मैं केरिसन के साथ नहीं मिल सका। वहाँ पर बीस डिग्री कोण. उस पर एक गार्ड है। वह nasolacrima के क्षेत्र ड्रिलिंग है - lacriminal थैली. आप देखते हैं कि यह वहां बहुत ऊपर है। आप देखते हैं कि कैसे डीसीआर में एक संरक्षित टिप है? यह डीसीआर सही है? ठीक है, यह मेरे mucosal प्रालंब और मध्य turbinate की रक्षा करने के लिए यहाँ पीठ पर एक गार्ड मिल गया है. फिर से यह आपके विच्छेदन का सबसे मोटा हिस्सा है - हड्डी विच्छेदन का। मैक्सिलरी हड्डी की ललाट प्रक्रिया.

मैं अपने फ्लैप को जारी कर रहा हूं, बस इसे रास्ते से बाहर निकालने के लिए थोड़ा और। यह बहुत घनी कठोर हड्डी है। हड्डी को कंकाल बनाने की तरह यहां, इसे पतला करने की कोशिश कर रहा है। थैली mucosa या mucosa ही पर मेरी ड्रिल को कम से कम. मैं बस थैली के अधिक से अधिक उजागर कर रहा हूँ. ठीक है तो थोड़ा और ड्रिलिंग, और मैं बस यहाँ के माध्यम से पंचर होगा. ठीक। तो आप देख सकते हैं कि हम थोड़ा बहुत दूर चले गए। तो यह है - यह लैक्रिमल थैली नहीं है, जो वास्तव में त्वचा है, या पेरिओस्टेम है। तो मैं वास्तव में वहाँ बहुत गहराई से चला गया। कोई नुकसान नहीं हुआ, लेकिन यह तब होता है जब आप बस वापस आ सकते हैं और वहां ले जाने वाले लैक्रिमल थैली के चलती क्षेत्र की जांच कर सकते हैं या नहीं।

अध्याय 5

ठीक। अब बाहर से, मैं लैक्रिमल नलिका, निचले कैनालिकुलस में जांच करने की कोशिश करता हूं। मैं इसे यहां आगे बढ़ाने की कोशिश करूंगा। मैं इसे हिलते हुए देख सकता हूं। फिर से, अच्छी पुष्टि है कि हम सही जगह पर हैं। और निचला कैनालिकुलस एक आम कैनालिकुलस बनाने के लिए ऊपरी एक के साथ जुड़ता है, और यही वह है जो थैली में प्रवेश करता है। और मैं वास्तव में इस जांच को टोक़ करने की कोशिश नहीं कर रहा हूं। यह बस स्वाभाविक रूप से वहीं बैठा है। मुझे विश्वास हो रहा है कि मैं एक अच्छे स्थान पर हूं, और मैं भी कर सकता हूं - मेरे फ्लैप को भी वापस रख सकता हूं। एक मध्य turbinate है. मैं देख सकता हूं कि मध्य टर्बिनेट एक्सिला कहां है, जो वहां सही है। तो मैं शायद वास्तव में उच्च जा सकता हूं। मुझे लगता है कि यहां उद्देश्यों के लिए, मैं बस रुक जाऊंगा, लेकिन आप अधिक जा सकते हैं। तो मैं थैली में थोड़ा चीरा बनाने जा रहा हूँ. शरीर रचना विज्ञान सेट की तरह है। यहां से बाहर, इन चीरों को बनाने के लिए सही उपकरण प्राप्त करना सिर्फ तकनीकी चीजें हैं।

अध्याय 6

लैक्रिमल थैली यहाँ है। यह आपको लगता है कि यह होना चाहिए की तुलना में अधिक कठिन होने जा रहा है। क्योंकि यह अक्सर संक्रमित हो जाता है। तो यह एक तरह का है ... वहाँ अच्छा आंदोलन है. आप बता सकते हैं कि मुझे इसे प्राप्त करने के लिए कई परतों से गुजरना पड़ा। आप गुमराह हो सकते हैं और सोच सकते हैं कि आप थैली में हैं लेकिन आप वास्तव में नहीं हैं। बस इसे नीचे बढ़ाना। तो यह फ्लैप, आप बस वापस रख सकते हैं, और आप कल्पना कर सकते हैं कि ठीक होने जा रहा है। वास्तव में यह बाहरी दृष्टिकोण पर एंडोनेसल दृष्टिकोण के फायदों में से एक है। बाहरी दृष्टिकोण वे इस फ्लैप को संरक्षित नहीं करते हैं। इसके अलावा उन्होंने थैली के दूसरी तरफ एक छेद किया है। उनके पास बहुत अच्छे परिणाम भी हैं, लेकिन यह हमारी तकनीक के सैद्धांतिक लाभों की तरह है। तो आप देखते हैं कि यह कैसे अधिक हो जाता है। मैं शायद थोड़ा और अधिक समय ले जाएगा और इस दूर ड्रिल. इससे पहले कि मैंने एक चीरा बनाया, मैं ऐसा कर सकता था, क्योंकि मुझे पहले से ही पता था कि मध्य टर्बिनेट का एक्सिला यहां कहां से है। मैं अभी भी थोड़ा कम हूं। यह शायद ज्यादातर मामलों के लिए काफी अच्छा है।

हम वहाँ चलें। तो आपने देखा होगा कि मुझे वहां से गुजरने में थोड़ी कठिनाई हुई थी, और वास्तव में यहां एक छोटा सा वाल्व है और कभी-कभी वह वाल्व आपके लिए सहकारी नहीं हो सकता है। लेकिन यह वास्तव में अच्छा है, इसलिए मुझे आंसू करने की ज़रूरत नहीं थी, निश्चित रूप से यह यहां खून बहने वाला नहीं है, लेकिन मैंने वास्तव में धक्का या आंसू नहीं किया, यह अपने आप में गिर गया। अब आप इस तरह के एक मामले में आप भी तर्क नहीं दे सकते हैं, आप सिर्फ canalicular टयूबिंग, guibor, ऐसा कुछ पर, आमतौर पर मैं संशोधन के मामलों के लिए होगा, कम से कम.

अध्याय 7

ठीक है और अब आपका फ्लैप, अभी भी यहां है, और यह यहां शरीर रचना विज्ञान के लिए इतना महत्वपूर्ण नहीं है, लेकिन मैं बस इस फ्लैप को ट्रिम करूंगा, ताकि यह इस हड्डी को कवर कर सके - इस हड्डी को यहां कवर करें। यह वहाँ एक महान विच्छेदन है। हाँ, यह अच्छा है. अब मैंने शायद उस सबसे अच्छे में कटौती नहीं की, लेकिन आप यह समझ सकते हैं कि यह म्यूकोसा है जिसे आप यहां वापस रख सकते हैं। ऐसा लगता है कि यह बहुत अधिक हो गया लेकिन फिर से मैंने नहीं किया - यह पता चला है कि मुझे वास्तव में उच्च जाने की ज़रूरत नहीं थी, लेकिन मैं उच्चतर जा सकता था। ठीक। यदि आप लोग मॉनिटर को देखते हैं, तो आम कैनालिकुलस के माध्यम से एक जांच चल रही है। आपको इसकी पहचान करनी होगी। इस तरह आप जानते हैं कि आप कितने ऊंचे हैं। यदि आप इसे नहीं देखते हैं, तो आपको उच्चतर जाना होगा। दाएँ। यह बहुत अच्छा लग रहा है। ठीक।