PREPRINT

  • 1. Señalización anatómica
  • 2. Incisión
  • 3. Crea colgajo de mucosa
  • 4. Exponer el saco nasolagrimal
  • 5. Sonda de conducto lagrimal
  • 6. Incisión del saco lagrimal
  • 7. Cubra el hueso expuesto con colgajo de mucosa
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DCR y Sistema Nasolagrimal (Cadáver)

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Matthew D Ellison, MD1, Prithwijit Roychowdhury, BS2, C. Scott Brown, MD1
1 Department of Otolaryngology, Duke University
2 University of Massachusetts Medical School

Transcription

CAPÍTULO 1

Muy bien, solo voy a mostrar algo de la anatomía del sistema nasolagrimal, y hacer una dacriocistorrinostomía para demostrarlo. El primer paso supongo que es evaluar tu anatomía. Así que cornete medio aquí. Estoy sosteniendo un cuchillo falciforme, y estoy operando en el lado derecho del paciente, usando una cámara de treinta grados. Así que los puntos de referencia clave son la axila del cornete medio, el accesorio vertical, el cornete inferior, el borde superior, aquí. El uncinato también se va a utilizar como un punto de referencia para esto. A veces es un poco flexible en este caso; es un poco rígido. Tienes la sensación de que probablemente termine por ahí. Otro tipo de puntos de referencia virtuales son donde te imaginas que está el saco lagrimal. Y en realidad comienza hasta un centímetro por encima de la axila. Puede ser bastante alto. Y luego, por supuesto, desde allí baja, desviado al conducto nasolagrimal, y saldrá del meato inferior. Viste lo alto que va, y a menudo tienes que quitar la pared anterior del agger nasi para llegar al saco lagrimal. La otra cosa cuando haces uno real es evaluar tu tabique también. Este es realmente agradable. Y si el tabique ha terminado y puede ver, técnicamente puedo entrar allí. No dude en tomarse el tiempo para hacer una pequeña septoplastia, sáquela del camino.

CAPÍTULO 2

Así que hago mi incisión, y lo que voy a hacer, para este siguiente paso, es crear un colgajo de mucosa. Así que voy a comenzar aproximadamente un centímetro por encima del maxilar y adelantarme. Y esto puede sangrar en la vida real, por lo que desea inyectarse con anticipación, lo mejor que pueda. Vamos a usar una punta de aguja bovie para hacer esto. Luego voy a hacer una incisión vertical. Puede usar un bisturí para esto o una hoja de castor o nuevamente el cauterismo. En este caso, solo voy a arrastrar el cuchillo falciforme, por lo que podría no ser la incisión más bonita aquí. Yendo lo mejor que puedo hasta los huesos. Y luego la incisión horizontal inferior va a estar en algún lugar encima del cornete inferior, y también va a sangrar un poco. Y quiero adjuntarlos. De acuerdo. Solo estoy tratando de mantenerme justo en el hueso.

CAPÍTULO 3

Ahora tomaré mi más libre. ¿Siempre haces el colgajo de la mucosa? Más o menos. Porque entonces lo intentaré, un poco usando la técnica de PJ Wormald. Y trate de preservar eso porque puede usarlo más tarde para cubrir parte del hueso expuesto que crea. Encuentro que crea mucho, quiero decir que no preservamos los colgajos de la mucosa, porque simplemente se destruirían. También me gusta... Pero creo que es una buena idea porque cicatriza mucho. Incluso si lo hago, incluso si termino quitando parte de él, me gusta preservarlo inicialmente, porque puedo usarlo para proteger el cornete medio, incluso si termino tomando unos cuartos de él más tarde. Vea una gran cantidad de exposición realmente buena del conducto nasolagrimal al hueso. Ese es el tipo de exposición que quieres obtener.

Incluso puede hacer esa incisión más anterior. Derecha. Casi lo llevo de vuelta a donde yo más o menos- a los uncinados. Aquí creo que estoy justo en el uncinate allí. Necesito liberar eso aquí abajo. Y esto en realidad es un plano avascular si te metes bien. De acuerdo. Ahora, desafortunadamente, el hueso más grueso alrededor del conducto nasolagrimal está justo donde está tratando de llegar a él. La parte más delgada está en la parte posterior, a la que no se puede acceder quirúrgicamente.

CAPÍTULO 4

Ahora estoy tomando un kerrison. Mi siguiente paso voy a exponer el conducto nasolagrimal - saco lagrimal. Así que estoy tomando mi kerrison y solo estoy insinuando aquí, tratando de ponerme detrás de lo uncinado. Bueno, en realidad el hueso está frente al uncinado realmente. Y me estoy quitando esto. Y estoy rompiéndolo y soltándolo, tirando de él. ¿Perforas o-? Voy a perforar más tarde, sí. ¿Qué taladro utilizas? Solo uso un taladro DCR, de 20 grados, con protección DCR. Lo que usé en la comunión, lo que usé en la comunión fue el Sonopet, elegante, caro. Quiero decir, fue porque Alex lo estaba usando. Estaba haciendo el DCR.

Así que de nuevo, de todos modos. Lo estoy crujiendo, soltando un poco. La razón por la que lo dejo ir es porque existe la posibilidad de que pueda molestar el conducto nasolagrimal. No quiero romper eso. Solo quiero obtener el hueso. A medida que subes, pierdes la ventaja de tu kerrison. Realmente no puedes, solo porque el ángulo realmente no puedes obtener mucho más. Ahora, en teoría, probablemente estemos viendo el saco del conducto allí, la parte inferior del mismo. Puedo empujar desde afuera, y ahí vamos. Ves que se mueve allí. Te preguntas: "¿Podría ser esa la órbita? ¿La periorbita?" Pues no realmente, mira lo lejos que estás interiormente. No estoy presionando tan profundamente, entonces.

Mi siguiente paso es tomar mi taladro y perforar la parte a la que no pude llegar con el kerrison. Ángulo de veinte grados allí. Tiene un guardia. Está perforando el área de la nasolacrima, el saco lagriminal. Ves que está bastante alto allá arriba. ¿Ves cómo la rebaba DCR tiene una punta vigilada? Esa es la rebabas DCR, ¿verdad? Correcto, tiene un protector en la parte posterior aquí para proteger mi colgajo de mucosa y cornete medio. Una vez más, esta es la parte más gruesa de su disección: de la disección ósea. La apófisis frontal del hueso maxilar.

Estoy soltando mi solapa, solo un poco más para sacarla del camino. Este es un hueso duro muy denso. Una especie de esqueleto de hueso aquí, tratando de adelgazarlo. Minimizar mi taladro en la mucosa del saco o en la mucosa misma. Solo estoy exponiendo más y más del saco. Muy bien, así que un poco más de perforación, y simplemente perforaré por aquí. De acuerdo. Así que puedes ver que fuimos un poco demasiado lejos. Así que esto es, eso no es un saco lagrimal, que en realidad es la piel o el periostio. Así que en realidad fui demasiado profundo allí. No se hace daño, pero es entonces cuando puede regresar y revisar el área de movimiento del saco lagrimal allí arriba o no.

CAPÍTULO 5

De acuerdo. Ahora, desde el exterior, trato de poner una sonda en el conducto lagrimal, el canalículo inferior. Trataré de avanzar eso aquí. Puedo verlo moverse. Una vez más, buena confirmación de que estamos en el lugar correcto. Y el canalículo inferior se une con el superior para formar un canalículo común, y eso es lo que entra en el saco. Y realmente no estoy tratando de torcer esta sonda en absoluto. Simplemente está sentado allí mismo, naturalmente. Estoy teniendo confianza en que estoy en una buena ubicación, y también puedo, también volver a poner mi solapa. Hay un cornete medio. Puedo ver dónde está la axila del cornete medio, que está justo allí. Así que probablemente pueda ir más alto. Creo que para los propósitos aquí, simplemente me detendré, pero puedes ir más alto. Así que voy a hacer una pequeña incisión en el saco. La anatomía es una especie de conjunto. De aquí en adelante, son solo cosas técnicas para obtener los instrumentos adecuados para hacer estas incisiones.

CAPÍTULO 6

El saco lagrimal está aquí. Esto va a ser más difícil de lo que crees que debería ser. Porque a menudo ha sido infectado. Así que eso es una especie de ... hay un buen movimiento. Se nota que tuve que pasar por varias capas para llegar a eso. Puedes ser engañado y pensar que estás en el saco, pero realmente no lo estás. Simplemente extendiendo esto hacia abajo. Así que este colgajo, puedes simplemente recostarte, y puedes imaginar que va a sanar. Realmente esa es una de las ventajas del enfoque endonasal sobre el enfoque externo. El enfoque externo no preserva esta solapa. Además, han hecho un agujero al otro lado del saco. También tienen muy buenos resultados, pero esa es una especie de ventajas teóricas de nuestra técnica. Así que ves cómo va más alto. Probablemente me tomaría un poco más de tiempo y perforaría esto. Incluso antes de hacer una incisión podía hacer eso, porque ya sabía desde dónde está la axila del cornete medio aquí mismo. Todavía estoy un poco bajo. Esto es probablemente lo suficientemente bueno para la mayoría de los casos.

Aquí vamos. Así que es posible que hayas visto que tuve un poco de dificultad para pasar por allí, y en realidad hay una pequeña válvula aquí mismo y, a veces, esa válvula no puede cooperar contigo. Pero esto es realmente agradable, así que no tuve que rasgar, por supuesto que no va a sangrar aquí, pero realmente no empujé ni desgarré, cayó solo. Ahora podrías en un caso como este podrías argumentar que ni siquiera tienes que poner, acabas de poner tubos canaliculares, guibor, algo así, por lo general lo haré para casos de revisión, al menos.

CAPÍTULO 7

Muy bien y ahora su colgajo, todavía aquí, y no es tan importante para la anatomía aquí, pero simplemente recortaría este colgajo, para que cubra este hueso, cubra este hueso aquí. Esa es una gran disección allí. Sí, es agradable. Ahora probablemente no corté eso lo mejor, pero puedes tener la sensación de que es la mucosa que puedes volver a colocar aquí. Parece que fue demasiado alto, pero de nuevo no lo hice, resulta que realmente no tenía que ir más alto, pero podía ir más alto. De acuerdo. Si miran el monitor, hay una sonda que atraviesa el canalículo común. Tienes que identificar eso. Así es como sabes lo alto que estás. Si no ves eso, entonces tienes que ir más alto. Derecha. Eso se ve muy bien. De acuerdo.