1. Anatomische Landmarkierung

2. Einschnitt

3. Schleimhautlappen erzeugen

a. Bohrbereich Nasolacrimal Sac

b. Entriegelungsklappe

c. Bohrbereich Nasolacrimal Sac

4. Nasolacrimal Sac freilegen

5. Tränenkanalsonde

6. Tränensack Schnitt

7. Bedecken Sie den freiliegenden Knochen mit dem Schleimhautlappen

Die Nasolacrimal Duct Obstruction (NDO) ist die häufigste Erkrankung des Tränensystems. NDO betrifft Patienten jeden Alters und führt zu Epiphora und Dakryozystitis, wenn es unbehandelt bleibt. Wenn die NDO-Symptome fortschreiten und nicht mehr mit konservativen Maßnahmen behandelt werden können, ist eine endoskopische Dakryozystorhinostomie (DCR) indiziert. In diesem Fall wird die DCR-Untersuchung der nasolakrumalen Anatomie an einem Kadaver durchgeführt. Die typische Präsentation von NDO ist Epiphora, aber das Vorhandensein einer schmerzhaften Schwellung des medialen Canthus und des schleimigen oder eitrigen Ausflusses kann auf das Vorhandensein einer Dakryozystitis hinweisen. Der hier vorgestellte Ansatz ähnelt der von Tsirbas und Wormald im Jahr 2003 beschriebenen Technik. Dies beinhaltet die Schaffung eines Schleimhautlappens und die anschließende Verwendung des Bohrers, um die Anatomie des Nasolacrimalkanals freizulegen. Stenting und anschließende Marsupialisierung der Klappe werden in der Leichendissektion nicht gezeigt. Postoperativ wird den Patienten in der Regel empfohlen, die Nasenspülung 6 Wochen lang zweimal täglich mit Kochsalzlösung zu verwenden und einen 1-wöchigen Kurs mit oralen Antibiotika und einen 5-tägigen Kurs mit antimikrobiellen Augentropfen abzuschließen.

Fokussierte Anamnese eines typischen Patienten

Abdeckung des freiliegenden Knochens mit Schleimhautlappen

<h4>KAPITEL 1</h4>

<p>In Ordnung, ich werde nur etwas von der Anatomie des Nasolakritsystems zeigen und eine Dakryozystorhinostomie machen, um das zu demonstrieren. Der erste Schritt, den ich denke, ist, Ihre Anatomie zu bewerten. Also mittleres Turbinat hier. Ich halte ein Sichelmesser in der Hand und operiere auf der rechten Seite des Patienten mit einer dreißig-Grad-Kamera. Wichtige Orientierungspunkte sind hier also die Achselhöhle des mittleren Turbinats, der vertikale Aufsatz, der unterlegene Nasenmuschel, die überlegene Kante. Das Uncinate wird auch als Wahrzeichen dafür dienen. Manchmal ist es in diesem Fall etwas flexibel; Es ist irgendwie starr. Sie haben das Gefühl, dass es wahrscheinlich genau dort endet. Andere Arten von virtuellen Landmarken sind, wo Sie sich den Tränensack vorstellen. Und es beginnt tatsächlich bis zu einem Zentimeter über der Achselhöhle. Es kann ziemlich hoch sein. Und dann kommt es natürlich von dort herunter, abgesaugt zum Nasolacrimalgang, und es wird den unteren Meatus verlassen. Sie haben gesehen, wie hoch es geht, und oft müssen Sie die Vorderwand des Agger Nasi entfernen, um zum Tränensack zu gelangen. Die andere Sache, wenn Sie eine echte tun, ist, auch Ihr Septum zu bewerten. Dieser ist wirklich schön. Und wenn das Septum vorbei ist und sehen kann - ich kann technisch da reinkommen. Zögern Sie nicht, sich die Zeit zu nehmen, eine kleine Septumplastik zu machen, bringen Sie es aus dem Weg.</p> 

<h4>KAPITEL 2</h4>

<p>Also mache ich meinen Schnitt, und was ich für diesen nächsten Schritt tun werde, ist, eine Schleimhautklappe zu schaffen. Also werde ich ungefähr einen Zentimeter über dem Oberkiefer anfangen und nach vorne kommen. Und das kann im wirklichen Leben bluten, also möchten Sie im Voraus injizieren, so gut Sie können. Wir werden dafür ein Nadelspitzenbovie verwenden. Dann werde ich einen vertikalen Schnitt machen. Sie können dafür ein Skalpell oder eine Biberklinge oder wieder die Kauterisation verwenden. In diesem Fall werde ich nur das Sichelmesser ziehen, also ist es vielleicht nicht der schönste Schnitt hier. Ich gehe mein Bestes bis auf die Knochen. Und dann wird der untere horizontale Schnitt irgendwo auf dem unteren Nasenmuschel sein, und es wird auch ein wenig bluten. Und die möchte ich anhängen. In Ordnung.  Ich versuche nur, auf Knochen zu bleiben. </p>

<h4>KAPITEL 3</h4>

<p>Jetzt nehme ich meinen freieren. Machst du immer die Schleimhautklappe? Ziemlich. Denn dann werde ich es versuchen - irgendwie mit PJ Wormalds Technik. Und versuchen Sie, das zu bewahren, weil Sie es später verwenden können, um einen Teil des exponierten Knochens zu bedecken, den Sie erstellen. Ich finde, dass es eine Menge erzeugt - ich meine, wir haben die Schleimhautklappen nicht konserviert, weil es einfach zerstört werden würde. Ich mag auch... Aber ich denke, es ist eine gute Idee, weil es viel Narben macht. Selbst wenn ich es tue - selbst wenn ich etwas davon entferne, bewahre ich es anfangs gerne auf, weil ich es verwenden kann, um das mittlere Nasenmuschel zu schützen, auch wenn ich später ein paar Viertel davon nehme. Sehen Sie eine Menge wirklich guter Exposition des Nasolacrimalkanals zum Knochen. Das ist die Art von Exposition, die Sie erhalten möchten.</p>

<p>Sie können diesen Einschnitt sogar anterior machen. Rechts. Ich bringe es fast zurück zu dem Punkt, an dem ich irgendwie - zum Uncinaten. Hier denke ich, dass ich dort direkt am Uncinate bin. Ich muss das hier unten veröffentlichen. Und das ist eigentlich eine avaskuläre Ebene, wenn man richtig hineinkommt. In Ordnung. Jetzt ist leider der dickste Knochen um den Nasolacrimalgang genau dort, wo Sie versuchen, dorthin zu gelangen. Der dünnste Teil befindet sich im hinteren Teil, auf den Sie chirurgisch nicht zugreifen können. </p>

<h4>KAPITEL 4</h4>

<p>Jetzt nehme ich eine Kerrison. Mein nächster Schritt werde ich den Nasolacrimalgang - Tränensack - freilegen. Also nehme ich meine Kerrison und ich unterstelle nur hier zurück und versuche, hinter das Uncimate zu kommen. Nun, eigentlich ist der Knochen vor dem Uncinate wirklich. Und ich ziehe das ab. Und ich knacke es irgendwie und lasse los, ziehe es. Bohrst du oder-? Ich werde später bohren, ja. Welchen Bohrer verwenden Sie? Ich benutze nur einen DCR-Bohrer, 20 Grad, bewachter DCR-Bohrer. Was ich in der Gemeinschaft benutzte - was ich in der Gemeinschaft benutzte, war das Sonopet, schick, teuer. Ich meine, es war, weil Alex es benutzte. Er machte die DCR. </p>

<p>Also noch einmal, wie auch immer. Ich knirsche es, lasse ein bisschen los. Der Grund, warum ich loslasse, ist, dass es eine Chance gibt, dass ich den Nasolacrimalgang nörgeln kann. Ich will das nicht zerreißen. Ich will nur den Knochen bekommen. Wenn du höher kommst, verlierst du irgendwie den Vorteil deines Kerrisons. Sie können wirklich nicht - nur wegen des Winkels können Sie nicht wirklich viel mehr bekommen. Theoretisch betrachten wir wahrscheinlich den Sack des Kanals dort, den unteren Teil davon. Ich kann von außen pushen, und los geht's. Sie sehen, dass es sich dorthin bewegt. Du fragst dich: "Könnte das der Orbit sein? Der Periorbita?" Nun, nicht wirklich, schauen Sie, wie weit Sie im Inneren sind. Ich drücke nicht so tief, also.</p> 

<p>Mein nächster Schritt ist, meinen Bohrer zu nehmen und den Teil wegzubohren, den ich mit dem Kerrison nicht erreichen konnte. Zwanzig Grad Winkel dort. Es hat eine Wache drauf.  Er bohrt das Gebiet des Nasolacrima - des Lacriminal Sacks. Du siehst, es ist ziemlich hoch da oben. Sie sehen, wie der DCR-Grat eine bewachte Spitze hat? Das ist der DCR-Grat, oder? Richtig, es hat hier einen Wächter auf der Rückseite, um meinen Schleimhautlappen und meinen mittleren Nasenmuschel zu schützen. Auch dies ist der dickste Teil Ihrer Dissektion - der Knochendissektion. Der frontale Prozess des Oberkieferknochens. </p>

<p>Ich lasse meine Klappe los, nur ein bisschen mehr, um sie aus dem Weg zu räumen. Dies ist ein sehr dichter harter Knochen. Eine Art Skelettierung des Knochens hier, der Versuch, ihn auszudünnen. Minimieren Sie meinen Bohrer auf der Sackschleimhaut oder der Schleimhaut selbst. Ich entblöße nur immer mehr von der Sackgasse. Okay, also ein bisschen mehr Bohren, und ich werde hier einfach durchstechen. In Ordnung. Sie können also sehen, dass wir ein bisschen zu weit gegangen sind. Das ist also - das ist kein Tränensack, das ist eigentlich Haut oder das Periost. Also bin ich da eigentlich zu tief gegangen. Kein Schaden angerichtet, aber dann können Sie einfach zurückkommen und den Bewegungsbereich des Tränensacks dort oben überprüfen oder nicht. </p>

<h4>KAPITEL 5</h4>

<p>In Ordnung. Nun versuche ich, von außen eine Sonde in den Tränenweg, den unteren Kanal, zu stecken. Ich werde versuchen, das hier voranzubringen. Ich kann sehen, wie es sich bewegt. Wieder eine schöne Bestätigung, dass wir am richtigen Ort sind. Und der untere Canaliculus verbindet sich mit dem oberen, um einen gemeinsamen Canaliculus zu bilden, und das ist es, was in den Sack eintritt. Und ich versuche wirklich nicht, diese Sonde überhaupt zu drehen. Es sitzt einfach ganz natürlich da. Ich bekomme Vertrauen, dass ich an einem guten Ort bin, und ich kann auch - auch meine Klappe zurückstellen. Es gibt einen mittleren Turbinat. Ich kann sehen, wo die mittlere Turbinataxilla ist, die genau dort ist. Also kann ich wahrscheinlich tatsächlich höher gehen. Ich denke, für die Zwecke hier werde ich einfach aufhören, aber Sie können höher gehen. Also werde ich einen kleinen Schnitt in den Sack machen. Die Anatomie ist irgendwie festgelegt. Von nun an sind es nur noch technische Dinge, um die richtigen Instrumente zu bekommen, um diese Einschnitte zu machen. </p>

<h4>KAPITEL 6</h4>

<p>Der Tränensack ist hier. Das wird schwieriger, als Sie denken, dass es sein sollte. Weil es oft infiziert wurde. Das ist also eine Art ... Es gibt schöne Bewegung. Man merkt, dass ich mehrere Schichten durchlaufen musste, um dorthin zu gelangen. Du kannst in die Irre geführt werden und denken, dass du in der Sacke bist, aber du bist es wirklich nicht. Erweitern Sie dies einfach. Also diese Klappe, du kannst dich einfach zurücklehnen, und du kannst dir vorstellen, dass das heilen wird. Das ist wirklich einer der Vorteile des endonasalen Ansatzes gegenüber dem externen Ansatz. Der externe Ansatz bewahrt diese Klappe nicht. Außerdem haben sie ein Loch auf der anderen Seite des Sacks gemacht. Sie haben auch sehr gute Ergebnisse, aber das sind die theoretischen Vorteile unserer Technik. Man sieht also irgendwie, wie es höher geht. Ich würde mir wahrscheinlich ein bisschen mehr Zeit nehmen und das wegbohren. Noch bevor ich einen Schnitt gemacht habe, konnte ich das tun, weil ich bereits wusste, wo sich hier die Achselhöhle des mittleren Turbinats befindet. Ich bin immer noch ein bisschen niedrig. Dies ist wahrscheinlich für die meisten Fälle gut genug.</p>

<p>Na bitte. Sie haben vielleicht gesehen, dass ich ein wenig Schwierigkeiten hatte, dort durchzukommen, und es gibt tatsächlich ein kleines Ventil hier und manchmal kann dieses Ventil nicht kooperativ zu Ihnen sein. Aber das ist wirklich schön, also musste ich nicht reißen, natürlich wird es hier nicht bluten, aber ich habe mich nicht wirklich durchgedrückt oder gerissen, es ist von selbst gefallen.  Jetzt könnte man in einem Fall wie diesem argumentieren, dass man nicht einmal hineinstecken muss, man knapp über Kanalschläuche, Guibor, so etwas, normalerweise werde ich es zumindest für Revisionsfälle tun. </p>

<h4>KAPITEL 7</h4>

<p>Okay und jetzt deine Klappe, immer noch hier, und es ist nicht so wichtig für die Anatomie hier, aber ich würde diese Klappe einfach beschneiden, so dass sie diesen Knochen abdecken würde - bedecke diesen Knochen hier oben. Das ist eine tolle Sezierung dort. Ja, es ist schön. Nun, ich habe das wahrscheinlich nicht am besten geschnitten, aber Sie können das Gefühl bekommen, dass es Schleimhaut ist, die Sie hier wieder hinlegen können. Es sieht so aus, als wäre es zu hoch gegangen, aber wieder habe ich es nicht getan - es stellt sich heraus, dass ich nicht wirklich höher gehen musste, aber ich könnte höher gehen. In Ordnung. Wenn Sie auf den Monitor schauen, gibt es eine Sonde, die durch den gewöhnlichen Kanaliculus geht. Das muss man identifizieren. So weißt du, wie hoch du bist. Wenn du das nicht siehst, dann musst du höher gehen. Rechts. Das sieht toll aus. In Ordnung.</p>


Duke University Medical Center

DCR und Nasolacrimal System (Cadaver)

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0161 - Duke

Die Nasolacrimal Duct Obstruction (NDO) ist die häufigste Erkrankung des Tränensystems. NDO betrifft Patienten jeden Alters und führt zu Epiphora und Dakryozystitis, wenn es unbehandelt bleibt. Wenn die NDO-Symptome fortschreiten und nicht mehr mit konservativen Maßnahmen behandelt werden können, is...

DOI
Publication Date	N/A
Article ID	161.4
Production ID	0161.4
Volume	N/A
Issue	161.4
https://doi.org/10.24296/jomi/161.4

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