Pricing
Sign Up

PREPRINT

  • 1. 해부학적 랜드마크
  • 2. 절개
  • 3. 점막 플랩 만들기
  • 4. 비강 주머니 노출
  • 5. 눈물관 프로브
  • 6. 눈물주머니 절개
  • 7. 노출 된 뼈를 점막 플랩으로 덮으십시오.
cover-image
jkl keys enabled

DCR 및 비강 시스템 (시체)

13826 views

Matthew D Ellison, MD1, Prithwijit Roychowdhury, BS2, C. Scott Brown, MD1
1 Department of Otolaryngology, Duke University
2 University of Massachusetts Medical School

Otolaryngology
Main TextProcedure OutlineTranscript

Main Text

Table of Contents

  1. 추상적인
  2. 사례 개요
    1. 배경
    2. 일반적인 환자의 집중된 병력
    3. 치료의 옵션과 근거
  3. 수술 기술
    1. 외과 적 위치
    2. 해부학적 랜드마크
    3. 베기
    4. 점막 플랩 고도
    5. 비강 낭 노출
    6. Lacrimal Duct Probe & Incision
    7. 점막 플랩으로 노출 된 뼈의 덮개
  4. 토론
  5. 공개
  6. 동의서
  7. Citations

비강 폐쇄 (NDO)는 눈물샘의 가장 흔한 장애입니다. NDO는 모든 연령의 환자에게 영향을 미치므로 치료하지 않고 방치하면 에피포라와 누낭염이 발생합니다. NDO 증상이 진행되고 더 이상 보존적 조치로 관리할 수 없는 경우 내시경 누낭 절제술(DCR)이 지시됩니다. 이 경우 비루 해부학의 DCR 탐사는 시체에서 수행됩니다. NDO의 전형적인 표현은 epiphora이지만, 내측 canthus의 고통스러운 부종과 점액 성 또는 화농성 분비물의 존재는 누낭염의 존재를 나타낼 수 있습니다. 여기에 제시된 접근법은 2003 년 Tsirbas와 Wormald가 설명한 기술과 유사합니다. 1 이것은 점막 플랩의 생성과 비루관 해부학을 노출시키기 위한 드릴의 후속 사용을 포함합니다. 플랩의 스텐트 삽입 및 후속 유대류는 사체 해부에 표시되지 않습니다. 수술 후 환자는 일반적으로 6 주 동안 식염수와 함께 하루에 두 번 비강 세척을 사용하고 1 주 경구 항생제 과정과 5 일 항균 안약 과정을 완료하는 것이 좋습니다.

비강 폐쇄 (NDO)는 눈물 시스템의 가장 흔한 장애이며 모든 연령대의 환자에게 영향을 미칩니다. Epiphora는 내측 canthus의 고통스러운 붓기와 점액 성 또는 화농성 분비물 감염 (누낭염)을 유발할 수 있습니다. 1 

NDO는 원발성 후천성 비루관 폐쇄(PANDO)로 알려진 특발성 염증성 협착증으로 인한 것일 수 있습니다. 이것은 부분 협착 또는 덕트 내강의 완전한 소멸로 이어지며 주로 중년 및 노인 여성에서 발생합니다. 1 NDO는 또한 다양한 감염성, 염증성, 신생물성, 외상성 및 기계적 모욕에 이차적으로 발생할 수 있습니다. 이 경우이 질병을 이차 후천성 비루관 폐쇄 (SANDO)라고합니다. 2 환자의 주요 불만 및 초기 병력이 NDO에 관한 경우, 1차 또는 2차 병인을 구별하기 위해 이전의 안구, 전신 또는 외상성 질환에 초점을 맞춘 후속 질문을 수행해야 합니다.

적절한 신체 검사에는 눈꺼풀의 외부 검사, 세극등 검사, 내측 캔서스 검사 및 비강의 염증성, 구조적 또는 종양 이상을 배제하기 위한 철저한 내시경 비강 검사가 포함됩니다. SANDO의 초기 치료는 감염에 대한 항생제, 염증 원인에 대한 코르티코스테로이드 또는 면역 조절 요법, 신생물에 대한 화학 요법/방사선을 사용한 특정 병인에 따라 달라집니다. 종종 보수적 인 조치가 불충분하고 환자는 수술이 필요합니다.

누낭 절제술 (DCR)은 NDO의 1 차 수술이며 비루관을 외과 적으로 우회하는 것을 포함합니다. 3 눈물 주머니에서 측면 비강벽으로 통로가 만들어지며, 경우에 따라 실리콘 스텐트는 개통성을 유지하고 눈물 배수를 허용하기 위해 일시적으로 배치됩니다.

연례 해부 과정에서 Ellison 박사는 듀크 대학의 주민들이 관련 비강 해부학을 확인하면서 DCR을 수행하도록 이끌고 있습니다. PIP 사용의 사용은 시청자에게 내시경 지원으로 하부 운하 프로브를 관리하는 방법에 대한 통찰력을 제공합니다.

55 세의 한 여성이 지난 주 동안 점진적으로 악화 된 몇 주 동안 오른쪽 눈 파열과 결막 분비물에 대한 주요 불만을 제시합니다. 눈, 눈꺼풀 및 내측 canthus의 외부 검사는 결막 주사로 팽창되고 약간 부드러운 눈물 주머니를 나타냅니다. 비강 내시경 검사는 코 점막의 이상을 나타내지 않았습니다. 눈물샘 경로의 진단 프로빙 및 주사기는 반대쪽 점핵을 통한 역류를 나타 냈으며, 이는 일반적인 운하 또는 하부 눈물샘 경로의 협착을 암시합니다. 3 눈물 주머니, 안와 및 부비동염의 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 스캔은 하부 눈물 경로의 NDO를 확인했습니다. 수술이 예정되어 있었다.

DCR은 보수적 인 조치에도 불구하고 지속적인 epiphora가있는 NDO 환자에게 적용됩니다. 병력 및 신체 검사는 일반적으로 초기 보수 관리를 시도한 후 환자가 수술을 받을 수 있는 자격을 갖추기에 충분합니다. 대조적으로 완전한 폐색의 국소화를 포함하는 누낭 조영술 또는 방사성 핵종 추적자에 의한 불완전한 폐색의 국소화를 포함하는 눈물 신티그라피와 같은 추가 기능적 방사선 연구는 CT의 민감도와 유병률로 인해 덜 자주 사용됩니다.3 

환자는 머리를 약간 펴고 침대 머리를 20-30° 올린 상태로 앙와위에 위치합니다. 절차는 일반적으로 전신 마취 (GA)하에 수행됩니다. 옥시메타졸린에 적신 pledgets는 혼잡 제거를 촉진하기 위해 중간 고기와 측면 비강벽을 따라 배치됩니다. 측면 비강벽, 중간 비갑개 겨드랑이 및 uncinate에는 지혈을 위해 1:100,000 에피네프린과 함께 1% 리도카인이 침윤됩니다. 4 

0° 및 30° 강성 내시경의 조합을 사용하여 눈물낭을 국소화할 수 있습니다. 주요 랜드 마크에는 중간 비갑개 (눈물 주머니의 지붕이 겨드랑이 위에 위치하고이 랜드 마크 아래 1-2mm 확장)의 겨드랑이와 uncinate 과정이 포함됩니다. 상급 및 하부 비갑개는 비중격의 평가와 함께 식별되어야 합니다.

점막의 적절한 혈관 수축을 확인한 후, 중간 비갑개 삽입과 겨드랑이 앞쪽에 수평 절개가 이루어집니다. 이 절개는 상악의 정면 돌기 아래로 수직으로 확장되며 뼈 바로 위에 있어야합니다. 이 경우 낫 칼이 사용되지만 수술 중에는 메스, 비버 칼날 또는 소작기를 사용할 수 있습니다. 하부 수평 절개는 하부 비갑개의 부착보다 우수합니다. 비루관은 일반적으로 Haner의 판막을 통해 하부 고기로 비워진다는 점에 유의하는 것이 중요합니다.

점막 플랩은 Freer 또는 Cottle 엘리베이터를 사용하여 상승하여 비루관의 접합부가 하부 상악 (상악의 눈물샘)에 잘 노출되도록합니다. 5

점막 플랩을 올린 후, Kerrison 뼈 펀치를 사용하여 상악의 정면 과정의 열등한 측면에서 중간 비갑개의 겨드랑이 수준까지 뼈를 제거합니다. 이 과정은 조심스럽게 수행되어 비루관이 찢어지는 것을 방지하기 위해 뼈만 채취합니다. 중간 비갑개 겨드랑이 수준의 뼈는 너무 두껍기 때문에 펀치 할 수 없습니다. 이 시점에서 20° 보호 DCR 드릴을 사용하여 중간 비갑개 겨드랑이 위 최대 8mm의 뼈를 제거하여 비루낭을 노출시킵니다. 드릴의 가드는 점막 플랩과 중간 비갑개를 보호합니다. 다시 말하지만,이 과정은 눈물 주머니 자체의 손상을 최소화하면서 적절한 뼈 얇아 짐 (종종 "달걀 껍질"이라고 함)을 보장하기 위해 신중하게 수행됩니다.

비루낭을 적절하게 노출시킨 후, 탐침을 눈물샘을 통해 하부 운하에 삽입하여 총 관의 위치를 확인하고, 이는 궁극적으로 눈물낭의 측벽으로 비워집니다. 프로브 팁을 비강 내시경 검사에서 시각화 할 수 있다면 이는 일반적인 운하 개구부 위의 충분한 뼈가 제거되고 눈물 주머니를 절개 할 수 있음을 나타냅니다. 주요 목표는 눈물낭과 코 점막 사이의 통신을 허용하는 충분한 개구부 (유대류)를 만드는 것입니다. 일부 연구에서는 실리콘 튜브를 사용하여 운하를 스텐트로 열고 코 절개술 부위의 흉터를 예방하는 것을 지지합니다. 6 

뼈의 노출과 필요한 스텐트 시술 후, 점막 플랩은 유대류화를 촉진하기 위해 uncinate 과정쪽으로 다시 접힐 수 있습니다. 5 

NDO 치료를위한 DCR은 이탈리아 이비인후과 의사 인 Addeo Toti가 처음 기술 한 독창적 인 외부 DCR 기술로 20 세기 초부터 수행되었습니다. 7 외부 DCR은 오랫동안 NDO 관리의 황금 표준으로 간주되었지만, 내시경 기술의 발전으로 외과의는 최근 인기가 높아진 내시경 DCR(endo-DCR)을 수행할 수 있게 되었다. 8 외부 DCR의 장점은 눈물낭을 직접 시각화하고 눈물낭과 코 점막 사이의 피판을 형성하고 봉합하는 능력을 포함하지만, 주요 단점은 내측 칸탈 흉터와 피부 절개로 인한 수술 후 이환율 증가입니다. 3 Endo-DCR은 외부 절개 또는 흉터를 수반하지 않으며 외과의가 수반되는 비강 병리를 치료할 수 있습니다. 단점은 주머니-비강 점막 플랩을 형성하고 봉합하는 데 어려움이 있습니다. 5,9 기술의 주요 차이에도 불구하고 2017년 Cochrane 리뷰에 따르면 잘 설계된 무작위 대조 시험이 없기 때문에 어떤 방법이 가장 효과적인지 불확실합니다. 10 현재, 표준 endo-DCR 기술과 다양한 변형은 NDO 관리에 안전하고 효과적인 것으로 나타났습니다. 11

수술 후 관리는 DCR의 성공률에 큰 영향을 미칩니다. 12 환자는 일반적으로 6주 동안 식염수와 함께 하루에 두 번 비강 세척을 사용하고 PO 항생제 1주 과정과 항균 점안액 5일 과정을 완료하는 것이 좋습니다. 4 성공적인 DCR의 평가는 증상 완화뿐만 아니라 NDO의 객관적인 징후 (epiphora, 눈물 주머니염)의 부재를 기반으로합니다. 13 사실, 증상 완화 및 삶의 질 향상을 평가하는 상세한 환자 만족도 조사(눈물 증상 설문지14 및 NLDO 증상 점수 15)는 수술 성공의 검증된 지표로 간주됩니다.

DCR 후 전체 합병증 비율은 약 6%로 보고됩니다. 16 가장 빈번하게보고되는 수술 후 합병증은 비루관과 관련이 있으며 출혈, 실리콘 튜브 탈출 및 지속적인 관폐색을 포함하며 DCR이 필요할 수 있습니다. 16 수술 후 안과 합병증은 흔하지 않습니다. 경미한 합병증에는 일시적인 안근 마비 및 안와 지방 탈출증이 포함되며, 이는 보수적으로 관리 될 수 있습니다. 안와 및 피하 폐기종, 결막 누공 형성 및 구후 혈종의 주요 합병증은 긴급한 안과 상담이 필요합니다. 16 

DCR 후 붉은 깃발 증상에는 발열, 심한 두통, 목 경직, 빛 민감성 및 콧물이 포함되며, 이는 뇌척수액 (CSF) 누출 또는 수막염과 같은 드물지만 심각한 합병증을 나타낼 수 있습니다. 17,18 프레젠테이션이 뇌척수액 누출과 관련된 경우 베타-2 트랜스페린에 대한 콧물 평가가 필요하며 양성인 경우 외과적 관리를 준비하기 위해 부비동과 측두골의 고해상도 CT를 받아야 합니다. 19 발표가 수막염에 관한 것이라면, 두개내압에 대한 신속한 평가가 필요합니다. 요추 천자를 시도하기 전에 CT 스캔을 수행하고 개방 압력을 얻어야 합니다. 20

endo-DCR 이후의 결과는 일반적으로 긍정적이며 성공률은 84-94 % 사이입니다. 16 성공률은 누낭염, 부비동염 또는 만성 염증의 병력이 없는 환자에서 가장 높습니다. 3 외부 DCR과 비교할 때 endo-DCR의 기술적 과제를 감안할 때 외과 의사의 경험은 수술 성공에도 중요한 역할을 합니다. 21 특정 엔도 DCR 기술의 차이와 관련하여; Vinciguerra et al.의 2020 체계적인 검토. endo-DCR에서 기계적 접근법과 동력 접근법 사이에 결과에 차이가 없으며 긍정적 인 결과를 얻기 위해 점막 플랩 보존이 필요하지 않다는 것을 발견했습니다. 22

기본 절차와 비교할 때 수정 절차는 일반적으로 성공률이 낮습니다(76.5%). 23 비강 절제술 부위에 육아 조직이 형성되면 재수술 성공률이 낮아질 가능성이 가장 높으며,24,25 증거는 미토마이신 C와 같은 항증식제를 수술 후 적용하여 재수술 endo-DCR 사례의 결과를 개선할 수 있음을 시사합니다. 15,26

치유 속도 및 수술 결과에 대한 수술 중 항증식제뿐만 아니라 외부 DCR과 비교하여 endo-DCR의 효능을 평가하기 위해서는 더 큰 표본 크기를 가진 향후 전향적 무작위 시험이 필요합니다.

저자 C. Scott Brown은 또한 Journal of Medical Insight의 Otolaryngology 섹션의 편집자로 일하고 있습니다.

이 경우는 시체에서 입증 된 누낭 절제술입니다. 동의가 필요하지 않았습니다. 비디오에서 본 다른 모든 사람들은 미디어 게시에 동의했습니다.

Citations

  1. 페레즈 Y, 파텔 BC, 멘데스 MD. 비강 덕트 폐쇄. 에서: 스탯펄. 스탯펄스 출판; 2020. 2021년 1월 23일에 액세스함. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532873/

  2. Mills DM, Meyer DR. 비루관 폐쇄를 획득했습니다. 이비인후과 클린 노스 암. 2006;39(5):979-999, vii. https://doi.org/10.1016/j.otc.2006.07.002
  3. Penttilä E, Smirnov G, Tuomilehto H, Kaarniranta K, Seppä J. 성인의 하부 눈물 경로 폐쇄 치료로서의 내시경 누낭 절제술 : 리뷰 기사. 알레르기 코뿔소 (프로비던스). 2015;6(1):E12-E19.  https://doi.org/10.2500/ar.2015.6.0116

  4. 내시경 누낭 절제술 (DCR) | 아이오와 머리와 목 프로토콜. 2021년 1월 24일에 액세스함. https://medicine.uiowa.edu/iowaprotocols/endoscopic-dacryocystorhinostomy-dcr

  5. 치르바스 A, 워멀드 PJ. 점막 플랩이있는 비강 눈물 낭포 절제술. Am J Ophthalmol. 2003;135(1):76-83. https://doi.org/10.1016/s0002-9394(02)01830-5
  6. 조와이, 김근, 이연, 김재, 이S-B. 내시경 누낭 절제술 동안 큰 점막 ostium을 유지하는 슬리브 기술. 안과 수술 레이저 이미징. 2010;41(6):656-659.  https://doi.org/10.3928/15428877-20100929-03
  7. Toti A. Nuovo metado conservatore di radicale delle suppurazioni croniche del sacco lacrimale (dacriocystorhinostomia). 클리 모드 피사. 1904;10:385-387.
  8. 하리쉬 V, 벵거 RS. 눈물샘 수술의 기원과 현재까지의 누낭 절제술의 진화. 클린 특급 안과. 2014;42(3):284-287. https://doi.org/10.1111/ceo.12161
  9. 아마디 AJ. 내시경 DCR 대 외부 DCR : 급성 환경에서 가장 좋은 것은 무엇입니까? J 안과 비스 해상도. 2017;12(3):251-253. https://doi.org/10.4103/jovr.jovr_133_17
  10. Jawaheer L, MacEwen CJ, Anijeet D. 비루관 폐쇄에 대한 비강 내 대 외부 누낭 절제술. 코크란 데이터베이스 시스템 개정판 2017;2:CD007097.  https://doi.org/10.1002/14651858.CD007097.pub3
  11. Kumar S, Mishra AK, Sethi A, Mallick A, Maggon N, Sharma H, Gupta A. 내시경 DCR의 표준 기술과 수정 사항의 결과 비교 : 후 향적 분석. 이비인후과 머리 목 수술. 2019;160(2):347-354. https://doi.org/10.1177/0194599818813123
  12. Hong JE, Hatton MP, Leib ML, Fay AM. 118 연속 수술에 대한 관내 레이저 누낭 절제술 분석. 안과학. 2005;112(9):1629-1633.  https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2005.04.015
  13. 올버 JM. 비강 내 눈물 낭포 절제술의 성공률. Br J 안과. 2003;87(11):1431.
  14. Mistry N, Rockley TJ, Reynolds T, Hopkins C. 성인 눈물 수술의 결과를 기록하기위한 증상 설문지의 개발 및 검증. 비관학. 2011;49(5):538-545.  https://doi.org/10.4193/Rhino11.042
  15. Penttila E, Smirnov G, Seppa J, Tuomilehto H, Kokki H. 증상 점수 설문지의 검증 및 내시경 누낭 절제술의 장기 결과. 비관학. 2014;52(1):84-89. https://doi.org/10.4193/Rhin
  16. 레옹 SC, 마체웬 CJ, 화이트 PS. 성인의 누낭 절제술 후 결과에 대한 체계적인 검토. Am J 코뿔소 알레르기. 2010;24(1):81-90.  https://doi.org/10.2500/ajra.2010.24.3393
  17. Beiran I, Pikkel J, Gilboa M, Miller B. 누낭 절제술의 합병증으로 수막염. Br J 안과. 1994;78(5):417-418.
  18. Fayet B, Racy E, Assouline M. 비강 내 눈물 낭포 절제술 후 뇌척수액 누출. J Fr 안과. 2007;30(2):129-134.  https://doi.org/10.1016/s0181-5512(07)89561-1

  19. Severson M, Strecker-McGraw MK. 뇌척수액 누출. 에서: 스탯펄. 스탯펄스 출판; 2020. 2021년 2월 1일에 액세스함. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538157/

  20. 허시 K, 곤잘레스 FJ, 콘다무디 NP. 수막염. 에서: 스탯펄. 스탯펄스 출판; 2020. 2021년 2월 1일에 액세스함. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459360/

  21. 알리 MJ, 프살티스 AJ, 머피 J, 워멀드 PJ. 일차 전동 내시경 누낭 절제술의 결과 : 경험이 풍부한 외과의와 경험이 적은 외과 의사의 비교. Am J 코뿔소 알레르기. 2014;28(6):514-516.  https://doi.org/10.2500/ajra.2014.28.4096
  22. Vinciguerra A, Nonis A, Resti AG, Barbieri D, Bussi M, Trimarchi M. 내시경 누낭 절제술에 대한 수술 기술의 영향 : 체계적인 검토 및 메타 분석. 이비인후과 머리 목 수술. 온라인에 게시되었습니다. 2020년 11월 24일:194599820972677. https://doi.org/10.1177/0194599820972677

  23. 치르바스 A, 데이비스 G, 워멀드 PJ. 수정 누낭 절제술 : 내시경 및 외부 기술의 비교. Am J Rhinol. 2005;19(3):322-325.

  24. 앨런 KM, 베를린 AJ, 레빈 HL. 다크로낭 절제술 실패의 비강 내 내시경 분석. 안과 플라스트 재구성 서지. 1988;4(3):143-145.  https://doi.org/10.1097/00002341-198804030-00004
  25. Kominek P, Cervenka S, Pniak T, Zelenik K, Tomaskova H, Matousek P. 개정 비강 내 눈물 낭포 절제술 : 44 절차 분석. 비관학. 2011;49(3):375-380.  https://doi.org/10.4193/Rhino10.293
  26. Cheng S, Feng Y, Xu L, Li Y, Huang J. 내시경 누낭 절제술에서 미토 마이신 C의 효능 : 체계적인 검토 및 메타 분석. 플로스 원. 2013;8( 5): e62737. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0062737