DCR और Nasolacrimal System (Cadaver)

Nasolacrimal duct obstruction (NDO) लैक्रिमल सिस्टम का सबसे आम विकार है। एनडीओ हर उम्र के रोगियों को प्रभावित करता है, जिसके परिणामस्वरूप एपिफोरा और डैक्रायोसिस्टाइटिस होता है यदि अनुपचारित छोड़ दिया जाता है। जब एनडीओ के लक्षण प्रगति करते हैं और अब रूढ़िवादी उपायों के साथ प्रबंधित नहीं किए जा सकते हैं, तो एंडोस्कोपिक डैक्रायोसिस्टोरहिनोस्टोमी (डीसीआर) का संकेत दिया जाता है। इस मामले में, nasolacrimal शरीर रचना विज्ञान के DCR अन्वेषण एक शव पर किया जाता है। एनडीओ की विशिष्ट प्रस्तुति एपिफोरा है, लेकिन औसत दर्जे का कैन्थस और म्यूकोइड या पीप निर्वहन की दर्दनाक सूजन की उपस्थिति डैक्रायोसिस्टिस की उपस्थिति का संकेत दे सकती है। यहां प्रस्तुत दृष्टिकोण 2003 में Tsirbas और Wormald द्वारा वर्णित तकनीक के समान है। ¹ इसमें एक म्यूकोसल फ्लैप का निर्माण और नैसोलैक्रिमल डक्ट एनाटॉमी को उजागर करने के लिए ड्रिल का बाद में उपयोग शामिल है। स्टेंटिंग और फ्लैप के बाद के मार्सुपियलाइजेशन को कैडेवरिक विच्छेदन में नहीं दिखाया गया है। पश्चात, रोगियों को आमतौर पर सलाह दी जाती है कि वे 6 सप्ताह के लिए खारा के साथ दैनिक रूप से दो बार नाक सिंचाई का उपयोग करें और मौखिक एंटीबायोटिक दवाओं के 1 सप्ताह के पाठ्यक्रम और रोगाणुरोधी आंखों की बूंदों के 5-दिवसीय पाठ्यक्रम को पूरा करें।

Nasolacrimal वाहिनी बाधा (NDO) लैक्रिमल सिस्टम का सबसे आम विकार है और हर उम्र के रोगियों को प्रभावित करता है। एपिफोरा औसत दर्जे का कैन्थस और म्यूकोइड या पीप निर्वहन संक्रमण (डैक्रायोसिस्टिटिस) की दर्दनाक सूजन का कारण बन सकता है। ¹ 

एनडीओ अज्ञातहेतुक भड़काऊ स्टेनोसिस के कारण हो सकता है, जिसे प्राथमिक अधिग्रहित नासोलैक्रिमल डक्ट रुकावट (PANDO) के रूप में जाना जाता है। यह आंशिक स्टेनोसिस या डक्ट लुमेन के पूर्ण विचलन की ओर जाता है और मुख्य रूप से मध्यम आयु और बुजुर्ग महिलाओं में होता है। ¹ एनडीओ विभिन्न प्रकार के संक्रामक, भड़काऊ, नियोप्लास्टिक, दर्दनाक और यांत्रिक अपमान के लिए माध्यमिक भी हो सकता है। इन मामलों में, रोग को द्वितीयक अधिग्रहित नासोलैक्रिमल डक्ट बाधा (SANDO) के रूप में जाना जाता है। ² जब किसी रोगी की मुख्य शिकायत और प्रारंभिक इतिहास एनडीओ के लिए संबंधित हैं, तो प्राथमिक या माध्यमिक एटियलजि के बीच अंतर करने के लिए पूर्व ओकुलर, प्रणालीगत या दर्दनाक बीमारी पर केंद्रित अनुवर्ती पूछताछ की जानी चाहिए।

एक उपयुक्त शारीरिक परीक्षा में पलकों की एक बाहरी परीक्षा, एक भट्ठा लैंप परीक्षा, एक औसत दर्जे का कैन्थस परीक्षा, और नाक मार्ग में भड़काऊ, संरचनात्मक या नियोप्लास्टिक असामान्यताओं को बाहर करने के लिए एक पूरी तरह से एंडोस्कोपिक नाक परीक्षा शामिल है। SANDO के लिए प्रारंभिक चिकित्सा संक्रमण के लिए एंटीबायोटिक दवाओं के साथ विशिष्ट एटियलजि पर निर्भर करेगी, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स या भड़काऊ कारणों के लिए इम्यूनोमोडुलेटरी थेरेपी, और नियोप्लाज्म के लिए कीमोथेरेपी / विकिरण। अक्सर, रूढ़िवादी उपाय अपर्याप्त होते हैं, और रोगियों को सर्जरी की आवश्यकता होती है।

Dacryocystorhinostomy (DCR) NDO के लिए प्राथमिक सर्जरी है और इसमें नासोलैक्रिमल नलिका को शल्य चिकित्सा द्वारा दरकिनार करना शामिल है। ³ लैक्रिमल थैली से पार्श्व नाक की दीवार तक एक मार्ग बनाया जाता है, और कुछ मामलों में, सिलिकॉन स्टेंट को अस्थायी रूप से पैटेन्सी बनाए रखने और आंसू जल निकासी की अनुमति देने के लिए रखा जाता है।

एक वार्षिक विच्छेदन पाठ्यक्रम में, डॉ एलिसन ड्यूक विश्वविद्यालय के निवासियों को प्रासंगिक नासोलेक्रिमल एनाटॉमी की पहचान करते हुए डीसीआर करने में नेतृत्व करते हैं। पिक्चर-इन-पिक्चर का उपयोग हमारे दर्शकों को अंतर्दृष्टि प्रदान करता है कि निचले कैनालिकुलस जांच को एंडोस्कोपिक सहायता के साथ कैसे प्रबंधित किया जाता है।

एक 55 वर्षीय महिला कई हफ्तों के लिए दाहिनी आंख फाड़ने और नेत्रश्लेष्मला निर्वहन की एक मुख्य शिकायत के साथ प्रस्तुत करती है जो पिछले सप्ताह में उत्तरोत्तर खराब हो गई थी। आंख, पलकें, और औसत दर्जे की कैन्थस की एक बाहरी परीक्षा से पता चलता है कि कंजंक्टिवल इंजेक्शन के साथ एक विघटित, थोड़ा निविदा लैक्रिमल थैली। नाक एंडोस्कोपी ने नाक के म्यूकोसा की किसी भी असामान्यताओं को प्रकट नहीं किया। नैदानिक जांच और लैक्रिमल मार्ग की सिरिंजिंग ने विपरीत पंक्टम के माध्यम से भाटा का प्रदर्शन किया, जो आम कैनालिकुलस या निचले लैक्रिमल मार्ग के स्टेनोसिस का विचारोत्तेजक है। ³ लैक्रिमल थैली, कक्षा, और पैरानेसल साइनस के एक परिकलित टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन ने निचले लैक्रिमल मार्ग के एनडीओ की पुष्टि की। सर्जरी निर्धारित की गई थी।

डीसीआर को एनडीओ वाले रोगियों के लिए इंगित किया जाता है जिनके पास रूढ़िवादी उपायों के बावजूद लगातार एपिफोरा होता है। इतिहास और शारीरिक परीक्षा आमतौर पर प्रारंभिक रूढ़िवादी प्रबंधन का प्रयास करने के बाद सर्जरी के लिए एक रोगी को अर्हता प्राप्त करने के लिए पर्याप्त हैं। अतिरिक्त कार्यात्मक रेडियोलॉजिक अध्ययन जैसे कि डैक्रियोसिस्टोग्राफी, जिसमें इसके विपरीत, या डैक्रियोसिंटिग्राफी के साथ एक पूर्ण बाधा का स्थानीयकरण शामिल है, जिसमें रेडियोन्यूक्लाइड ट्रेसर्स के साथ एक अपूर्ण रुकावट का स्थानीयकरण शामिल है, दोनों ^{सीटी की संवेदनशीलता} और प्रसार के कारण कम बार उपयोग किए जाते हैं। 

रोगी को सिर के साथ सुपाइन को थोड़ा विस्तारित किया जाता है और बिस्तर के सिर को 20-30 डिग्री तक उठाया जाता है। प्रक्रिया आमतौर पर सामान्य संज्ञाहरण (जीए) के तहत की जाती है। Oxymetazoline-भिगोए हुए प्रतिज्ञाओं को मध्य मीटस में और पार्श्व नाक की दीवार के साथ रखा जाता है ताकि decongestion को बढ़ावा दिया जा सके। पार्श्व नाक की दीवार, मध्य टर्बिनेट के एक्सिला, और अनसिनेट को हेमोस्टेसिस के लिए 1: 100,000 एपिनेफ्रीन के साथ 1% लिडोकेन के साथ घुसपैठ की जाती है। ⁴ 

लैक्रिमल थैली को स्थानीयकृत करने के लिए 0° और 30° कठोर एंडोस्कोप के संयोजन का उपयोग किया जा सकता है। प्रमुख स्थलों में मध्य टर्बिनेट का एक्सिला शामिल है (लैक्रिमल थैली की छत एक्सिला के ऊपर स्थित है और इस लैंडमार्क के नीचे 1-2 मिमी तक फैली हुई है) और अनसिनेट प्रक्रिया। बेहतर और अवर turbinates नाक सेप्टम के मूल्यांकन के साथ-साथ की पहचान की जानी चाहिए।

म्यूकोसा के पर्याप्त वाहिकासंकीर्णन को सुनिश्चित करने के बाद, एक क्षैतिज चीरा मध्य टर्बिनेट के सम्मिलन और एक्सिला के पूर्वकाल के ऊपर बनाया जाता है। इस चीरा को मैक्सिला की ललाट प्रक्रिया के नीचे लंबवत रूप से बढ़ाया जाता है और हड्डी के ठीक ऊपर होना चाहिए। इस मामले में, एक सिकल चाकू का उपयोग किया जाता है, लेकिन इंट्राऑपरेटिव रूप से एक स्केलपेल, बीवर ब्लेड, या कैटरी का उपयोग किया जा सकता है। निचले क्षैतिज चीरा को अवर टर्बिनेट के लगाव से बेहतर बनाया जाता है। यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि नासोलक्रिमल नलिका आमतौर पर हासनर के वाल्व के माध्यम से अवर मीटस में खाली हो जाती है।

म्यूकोसल फ्लैप को या तो एक फ्रीर या कोटल लिफ्ट का उपयोग करके बढ़ाया जाता है ताकि अंतर्निहित मैक्सिला (मैक्सिला के लैक्रिमल शिखा) के लिए नासोलेक्रिमल डक्ट के जंक्शन का अच्छा एक्सपोजर प्राप्त किया जा सके। ⁵

म्यूकोसल फ्लैप को ऊपर उठाने के बाद, एक केरिसन हड्डी पंच का उपयोग मैक्सिला की ललाट प्रक्रिया के अवर पहलू से हड्डी को मध्य टर्बिनेट के एक्सिला के स्तर तक हटाने के लिए किया जाता है। यह प्रक्रिया सावधानीपूर्वक की जाती है, यह सुनिश्चित करते हुए कि नासोलैक्रिमल नलिका के फाड़ने को रोकने के लिए केवल हड्डी ली जाती है। मध्य टर्बिनेट के एक्सिला के स्तर पर हड्डी पंच करने के लिए बहुत मोटी है। इस बिंदु पर, एक 20 ° संरक्षित डीसीआर ड्रिल का उपयोग नासोलैक्रिमल थैली को उजागर करने के लिए मध्य टर्बिनेट के एक्सिला के ऊपर 8 मिमी तक की हड्डी को हटाने के लिए किया जाता है। ड्रिल पर गार्ड म्यूकोसल फ्लैप और मध्य टर्बिनेट की रक्षा करता है। फिर से, इस प्रक्रिया को पर्याप्त हड्डी thinning सुनिश्चित करने के लिए सावधानीपूर्वक किया जाता है (अक्सर "eggshelling" के रूप में जाना जाता है) लैक्रिमल थैली को कम से कम नुकसान के साथ।

नासोलाक्रिमल थैली को पर्याप्त रूप से उजागर करने के बाद, आम कैनालिकुलस के स्थान की पुष्टि करने के लिए लैक्रिमल नलिका के माध्यम से निचले कैनालिकुलस में एक जांच डाली जाती है, जो अंततः लैक्रिमल थैली की पार्श्व दीवार में खाली हो जाती है। यदि जांच टिप को नाक एंडोस्कोपी पर कल्पना की जा सकती है, तो इससे पता चलता है कि आम कैनेलिकुलर उद्घाटन पर पर्याप्त हड्डी को हटा दिया गया है और लैक्रिमल थैली में एक चीरा बनाया जा सकता है। मुख्य लक्ष्य एक पर्याप्त उद्घाटन (मार्सुपियलाइजेशन) बनाना है, जो लैक्रिमल थैली और नाक के म्यूकोसा के बीच संचार की अनुमति देता है। कुछ अध्ययन कैनालिकुली को खोलने और गैंडों की साइट के स्कारिंग को रोकने के लिए सिलिकॉन ट्यूबों के उपयोग का समर्थन करते हैं। ⁶ 

हड्डी के संपर्क और किसी भी आवश्यक स्टेंटिंग के बाद, म्यूकोसल फ्लैप को मार्सुपियलाइजेशन की सुविधा के लिए बिना किसी समन्वय प्रक्रिया की ओर वापस मोड़ा जा सकता है। ⁵ 

एनडीओ के उपचार के लिए डीसीआर 20 वीं शताब्दी की शुरुआत से मूल, बाहरी डीसीआर तकनीक के साथ किया गया है, जिसे पहली बार इतालवी ओटोलरींगोलॉजिस्ट, एडिओ टोटी द्वारा वर्णित किया गया था। ^जबकि बाहरी डीसीआर को लंबे समय से एनडीओ प्रबंधन में स्वर्ण-मानक माना जाता था, एंडोस्कोपिक तकनीक में प्रगति ने सर्जनों को एंडोस्कोपिक डीसीआर (एंडो-डीसीआर) करने की क्षमता प्रदान की है, जो हाल ही में लोकप्रियता में बढ़ी है। 8 जबकि बाहरी डीसीआर के फायदों में लैक्रिमल थैली और नाक के म्यूकोसा के बीच लैक्रिमल थैली और फॉर्म और ^सीवन फ्लैप को सीधे कल्पना करने की क्षमता शामिल है, प्रमुख नुकसान औसत दर्जे का कैन्थल निशान और त्वचा के चीरा से पोस्ट-ऑप रुग्णता में वृद्धि है। ³ एंडो-डीसीआर में बाहरी चीरा या निशान शामिल नहीं है और सर्जन को सहवर्ती एंडोनेसल पैथोलॉजी का इलाज करने की अनुमति देता है। नुकसान में थैली-नाक म्यूकोसल फ्लैप बनाने और सुटूर करने में कठिनाई शामिल है। ^5,9 तकनीक में महत्वपूर्ण अंतर के बावजूद, 2017 के कोक्रेन समीक्षा से पता चला कि अनिश्चितता है कि अच्छी तरह से डिज़ाइन किए गए यादृच्छिक नियंत्रण परीक्षणों की कमी के कारण कौन सी विधि सबसे प्रभावी है। ^{वर्तमान} में, मानक एंडो-डीसीआर तकनीक, साथ ही साथ इसके विभिन्न संशोधनों को एनडीओ के प्रबंधन में सुरक्षित और प्रभावी दिखाया गया है। ¹¹

पश्चात की देखभाल का डीसीआर की सफलता दर पर एक बड़ा प्रभाव पड़ता है। ¹² रोगियों को आमतौर पर 6 सप्ताह के लिए खारा के साथ दैनिक रूप से दो बार नाक की सिंचाई का उपयोग करने और पीओ एंटीबायोटिक दवाओं के 1 सप्ताह के पाठ्यक्रम और रोगाणुरोधी आंखों की बूंदों के 5-दिवसीय पाठ्यक्रम को पूरा करने की सलाह दी जाती है। ⁴ एक सफल डीसीआर का मूल्यांकन लक्षण राहत के साथ-साथ एनडीओ (एपिफोरा, डैक्रायोसिस्टाइटिस) के किसी भी उद्देश्य संकेत की अनुपस्थिति पर आधारित है। ¹³ वास्तव में, विस्तृत रोगी संतुष्टि सर्वेक्षण (लैक्रिमल लक्षण प्रश्नावली 14 और एनएलडीओ लक्षण स्कोर 15) जो लक्षण राहत और जीवन की गुणवत्ता में सुधार का आकलन करते हैं, उन्हें सर्जिकल सफलता के मान्य संकेतक माना जाता है।

डीसीआर के बाद समग्र जटिलता दर लगभग 6% बताई गई है। ¹⁶ सबसे अधिक बार रिपोर्ट की गई पोस्टऑपरेटिव जटिलताएं नासोलैक्रिमल डक्ट से संबंधित हैं और इसमें रक्तस्राव, सिलिकॉन ट्यूबिंग प्रोलैप्स और लगातार कैनालिकुलर रुकावट शामिल हैं, जिसके लिए संशोधन डीसीआर की आवश्यकता हो सकती है। ¹⁶ पश्चात नेत्र रोग संबंधी जटिलताएं असामान्य हैं। मामूली जटिलताओं में अस्थायी नेत्र रोग और कक्षीय वसा हर्नियेशन शामिल हैं, जिन्हें रूढ़िवादी रूप से प्रबंधित किया जा सकता है। कक्षीय और चमड़े के नीचे वातस्फीति, नेत्रश्लेष्मला फिस्टुला गठन, और रेट्रोबुलबार हेमेटोमा की प्रमुख जटिलताओं को तत्काल नेत्र चिकित्सा परामर्श की आवश्यकता होती है। ¹⁶ 

डीसीआर के बाद लाल झंडे के लक्षणों में बुखार, गंभीर सिरदर्द, गर्दन की जकड़न, प्रकाश संवेदनशीलता और राइनोरिया शामिल हैं, जो मस्तिष्कमेरु द्रव (सीएसएफ) रिसाव या मेनिन्जाइटिस जैसी दुर्लभ लेकिन गंभीर जटिलताओं का संकेत दे सकते हैं। ^17,18 यदि प्रस्तुति सीएसएफ रिसाव के लिए संबंधित है, तो बीटा -2 ट्रांसफरिन के लिए राइनोरिया का मूल्यांकन आवश्यक है, और यदि सकारात्मक है, तो सर्जिकल प्रबंधन के लिए तैयार करने के लिए पैरानेसल साइनस और टेम्पोरल हड्डी का एक उच्च-रिज़ॉल्यूशन सीटी प्राप्त किया जाना चाहिए। ¹⁹ यदि प्रस्तुति मेनिन्जाइटिस के लिए संबंधित है, तो इंट्राक्रैनियल दबाव का एक त्वरित मूल्यांकन आवश्यक है। काठ का पंचर का प्रयास करने से पहले एक सीटी स्कैन किया जाना चाहिए, और एक उद्घाटन दबाव प्राप्त किया जाना चाहिए। ²⁰

एंडो-डीसीआर के बाद के परिणाम आमतौर पर सकारात्मक होते हैं, जिसमें सफलता दर 84-94% के बीच उद्धृत होती है। ¹⁶ सफलता की दर dacryocystitis, sinusitis, या पुरानी सूजन के इतिहास के बिना रोगियों में उच्चतम हैं। ³ बाहरी डीसीआर की तुलना में एंडो-डीसीआर की तकनीकी चुनौती को देखते हुए, सर्जन अनुभव सर्जिकल सफलता में भी महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। ²¹ विशिष्ट एंडो-डीसीआर तकनीकों में अंतर के संबंध में; विंचीगुएरा एट अल द्वारा 2020 की व्यवस्थित समीक्षा। पाया गया कि एंडो-डीसीआर में यांत्रिक और संचालित दृष्टिकोणों के बीच परिणामों में कोई अंतर नहीं था और यह कि एक सकारात्मक परिणाम प्राप्त करने के लिए म्यूकोसल फ्लैप संरक्षण आवश्यक नहीं था। ²²

प्राथमिक प्रक्रियाओं की तुलना में, संशोधन प्रक्रियाओं में आमतौर पर कम सफलता दर (76.5%) होती है। ²³ राइनोस्टोमी साइट पर दानेदार ऊतक का गठन संशोधन प्रक्रियाओं में कम सफलता दर के लिए सबसे अधिक संभावना योगदानकर्ता है, ^24,25 और सबूत बताते हैं कि संशोधन एंडो-डीसीआर मामलों में परिणामों में सुधार के लिए एक एंटीप्रोलिफेरेटिव एजेंट जैसे कि मिटोमाइसिन सी को पोस्टऑपरेटिव रूप से लागू किया जा सकता है। ^15,26

बड़े नमूना आकारों के साथ भविष्य के संभावित, यादृच्छिक परीक्षण एंडो-डीसीआर बनाम बाहरी डीसीआर की प्रभावकारिता का मूल्यांकन करने के लिए आवश्यक हैं, साथ ही उपचार और सर्जिकल परिणामों की दर पर इंट्राऑपरेटिव एंटीप्रोलिफेरेटिव एजेंटभी।

लेखक सी स्कॉट ब्राउन भी मेडिकल इनसाइट के जर्नल के Otolaryngology अनुभाग के संपादक के रूप में काम करता है।

यह मामला एक dacryocystorhinostomy एक शव पर प्रदर्शित है; सहमति की आवश्यकता नहीं थी। वीडियो में दिख रहे अन्य सभी लोगों ने मीडिया के प्रकाशन के लिए सहमति व्यक्त की।