PREPRINT

  • 1. Señalización anatómica
  • 2. Incisión
  • 3. Crea colgajo de mucosa
  • 4. Exponer el saco nasolagrimal
  • 5. Sonda de conducto lagrimal
  • 6. Incisión del saco lagrimal
  • 7. Cubra el hueso expuesto con colgajo de mucosa
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DCR y Sistema Nasolagrimal (Cadáver)

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Matthew D Ellison, MD1, Prithwijit Roychowdhury, BS2, C. Scott Brown, MD1
1 Department of Otolaryngology, Duke University
2 University of Massachusetts Medical School

Main Text

La obstrucción del conducto nasolagrimal (OND) es el trastorno más común del sistema lagrimal. NDO afecta a pacientes de todas las edades, lo que resulta en epífora y dacriocistitis si no se trata. Cuando los síntomas de NDO progresan y ya no se pueden manejar con medidas conservadoras, está indicada la dacriocistorrinostomía endoscópica (DCR). En este caso, la exploración DCR de la anatomía nasolagrimal se realiza en un cadáver. La presentación típica de NDO es epífora, pero la presencia de hinchazón dolorosa del canto medial y secreción mucoide o purulenta puede indicar la presencia de dacriocistitis. El enfoque presentado aquí es similar a la técnica descrita por Tsirbas y Wormald en 2003. 1 Esto implica la creación de un colgajo de mucosa y el uso posterior del taladro para exponer la anatomía del conducto nasolagrimal. La colocación de stents y la posterior marsupialización del colgajo no se muestran en la disección cadavérica. Después de la operación, generalmente se aconseja a los pacientes que usen irrigación nasal dos veces al día con solución salina durante 6 semanas y completen un ciclo de 1 semana de antibióticos orales y un ciclo de 5 días de gotas oftálmicas antimicrobianas.

La obstrucción del conducto nasolagrimal (OND) es el trastorno más común del sistema lagrimal y afecta a pacientes de todas las edades. La epífora puede provocar hinchazón dolorosa del canto medial e infección por secreción mucoide o purulenta (dacriocistitis). 1 

El OND puede deberse a una estenosis inflamatoria idiopática, conocida como obstrucción primaria del conducto nasolagrimal adquirido (PANDO). Esto conduce a una estenosis parcial u obliteración completa de la luz del conducto y ocurre principalmente en mujeres de mediana edad y ancianas. 1 El OND también puede ocurrir secundario a una variedad de insultos infecciosos, inflamatorios, neoplásicos, traumáticos y mecánicos. En estos casos, la enfermedad se conoce como obstrucción secundaria adquirida del conducto nasolagrimal (SANDO). 2 Cuando la queja principal y la historia inicial de un paciente son preocupantes para el OND, se deben realizar preguntas de seguimiento centradas en enfermedades oculares, sistémicas o traumáticas previas para distinguir entre una etiología primaria o secundaria.

Un examen físico apropiado incluye un examen externo de los párpados, un examen con lámpara de hendidura, un examen de canto medial y un examen nasal endoscópico completo para descartar anomalías inflamatorias, estructurales o neoplásicas en el conducto nasal. La terapia inicial para SANDO dependerá de la etiología específica con antibióticos para infecciones, corticosteroides o terapia inmunomoduladora para causas inflamatorias y quimioterapia/radiación para neoplasias. A menudo, las medidas conservadoras son insuficientes y los pacientes requieren cirugía.

La dacriocistorrinostomía (DCR) es la cirugía primaria para el OND e implica la derivación quirúrgica del conducto nasolagrimal. 3 Se crea un pasaje desde el saco lagrimal hasta la pared nasal lateral y, en algunos casos, los stents de silicio se colocan temporalmente para mantener la permeabilidad y permitir el drenaje lagrimal.

En un curso anual de disección, el Dr. Ellison dirige a los residentes de la Universidad de Duke en la realización de un DCR mientras identifica la anatomía nasolagrimal relevante. El uso de picture-in-picture ofrece a nuestros espectadores una visión de cómo se maneja la sonda del canalículo inferior con asistencia endoscópica.

Una mujer de 55 años presenta una queja principal de lagrimeo en el ojo derecho y secreción conjuntival durante varias semanas que empeoró progresivamente durante la semana pasada. Un examen externo del ojo, los párpados y el canto medial revela un saco lagrimal distendido y ligeramente sensible con inyección conjuntival. La endoscopia nasal no reveló ninguna anomalía de la mucosa nasal. El sondeo diagnóstico y la jeringa de la vía lagrimal demostraron reflujo a través del punto opuesto, lo que sugiere estenosis del canalículo común o de la vía lagrimal inferior. 3 Una tomografía computarizada (TC) del saco lagrimal, la órbita y los senos paranasales confirmó el OND de la vía lagrimal inferior. La cirugía estaba programada.

DCR está indicado para pacientes con OND que tienen epífora persistente a pesar de las medidas conservadoras. Los antecedentes y el examen físico suelen ser suficientes para calificar a un paciente para la cirugía después de intentar el tratamiento conservador inicial. Estudios radiológicos funcionales adicionales como la dacriocistografía, que implica la localización de una obstrucción completa con contraste, o la dacrioscintigrafía, que implica la localización de una obstrucción incompleta con trazadores de radionúclidos, se utilizan con menos frecuencia debido a la sensibilidad y prevalencia de la TC.3 

El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza ligeramente extendida y la cabecera de la cama elevada 20-30°. El procedimiento generalmente se realiza bajo anestesia general (AG). Los pledgets empapados de oximetazolina se colocan en el meato medio y a lo largo de la pared nasal lateral para promover la descongestión. La pared nasal lateral, la axila del cornete medio y el uncinato se infiltran con lidocaína al 1% con epinefrina 1:100.000 para la hemostasia. 4 

Se puede utilizar una combinación de endoscopio rígido de 0° y 30° para localizar el saco lagrimal. Los puntos de referencia clave incluyen la axila del cornete medio (el techo del saco lagrimal está situado sobre la axila y se extiende 1-2 mm por debajo de este hito) y el proceso uncinado. Los cornetes superiores e inferiores también deben identificarse junto con una evaluación del tabique nasal.

Después de asegurar una vasoconstricción adecuada de la mucosa, se realiza una incisión horizontal por encima de la inserción del cornete medio y anterior a la axila. Esta incisión se extiende verticalmente hacia abajo en el proceso frontal del maxilar y debe estar justo encima del hueso. En este caso, se usa un cuchillo falciforme, pero intraoperatoriamente se puede usar un bisturí, una hoja de castor o un cauterizado. La incisión horizontal inferior se hace superior a la fijación del cornete inferior. Es importante tener en cuenta que el conducto nasolagrimal generalmente se vacía a través de la válvula de Hasner en el meato inferior.

El colgajo de la mucosa se eleva utilizando un elevador Freer o Cottle para obtener una buena exposición de la unión del conducto nasolagrimal al maxilar subyacente (cresta lagrimal del maxilar). 5

Después de elevar el colgajo de la mucosa, se utiliza un punzón óseo de Kerrison para extraer el hueso del aspecto inferior de la apófisis frontal del maxilar hasta el nivel de la axila del cornete medio. Este proceso se realiza con cuidado, asegurando que solo se tome hueso para evitar el desgarro del conducto nasolagrimal. El hueso a nivel de la axila del cornete medio es demasiado grueso para perforar. En este punto, se utiliza un taladro DCR protegido de 20 ° para extraer hueso hasta 8 mm por encima de la axila del cornete medio para exponer el saco nasolagrimal. El protector en el taladro protege el colgajo de la mucosa y el cornete medio. Una vez más, este proceso se realiza con cuidado para garantizar un adelgazamiento óseo adecuado (a menudo denominado "cáscara de huevo") con un daño mínimo al saco lagrimal en sí.

Después de exponer adecuadamente el saco nasolagrimal, se inserta una sonda en el canalículo inferior a través del conducto lagrimal para confirmar la ubicación del canalículo común, que finalmente desemboca en la pared lateral del saco lagrimal. Si la punta de la sonda se puede visualizar en la endoscopia nasal, esto sugiere que se ha eliminado suficiente hueso sobre la abertura canalicular común y se puede hacer una incisión en el saco lagrimal. El objetivo principal es crear una abertura suficiente (marsupialización), que permita la comunicación entre el saco lagrimal y la mucosa nasal. Algunos estudios apoyan el uso de tubos de silicio para abrir los canalículos y prevenir la cicatrización del sitio de la rinostomía. 6 

Después de la exposición del hueso y cualquier colocación de stent necesaria, los colgajos de la mucosa se pueden plegar hacia el proceso de uncinado para facilitar la marsupialización. 5 

DCR para el tratamiento de NDO se ha realizado desde principios del siglo 20 con la técnica original, externa DCR descrita por primera vez por el otorrinolaringólogo italiano, Addeo Toti. 7 Si bien la DCR externa se consideró durante mucho tiempo el estándar de oro en el manejo de OND, los avances en la tecnología endoscópica han brindado a los cirujanos la capacidad de realizar DCR endoscópica (endo-DCR), que recientemente ha crecido en popularidad. 8 Si bien las ventajas de la DCR externa incluyen la capacidad de visualizar directamente el saco lagrimal y formar y suturar colgajos entre el saco lagrimal y la mucosa nasal, la principal desventaja es la cicatriz cantal medial y el aumento de la morbilidad postoperatoria de la incisión en la piel. 3 Endo-DCR no implica una incisión externa o cicatriz y permite al cirujano tratar la patología endonasal concomitante. Las desventajas incluyen dificultad para formar y suturar colgajos de mucosa sac-nasal. 5,9 A pesar de las diferencias clave en la técnica, una revisión Cochrane de 2017 reveló que existe incertidumbre sobre qué método es más efectivo debido a la falta de ensayos controlados aleatorios bien diseñados. 10 En la actualidad, la técnica estándar de endo-DCR, así como sus diversas modificaciones, ha demostrado ser segura y eficaz en el manejo del OND. 11

La atención postoperatoria tiene una gran influencia en las tasas de éxito de la DCR. 12 Por lo general, se aconseja a los pacientes que usen irrigación nasal dos veces al día con solución salina durante 6 semanas y que completen un ciclo de 1 semana de antibióticos PO y un ciclo de 5 días de gotas oftálmicas antimicrobianas. 4 La evaluación de un DCR exitoso se basa en el alivio de los síntomas, así como en la ausencia de signos objetivos de OND (epífora, dacriocistitis). 13 De hecho, las encuestas detalladas de satisfacción del paciente (Lacrimal Symptom Questionnaire14 y NLDO symptom score 15) que evalúan el alivio de los síntomas y la mejora en la calidad de vida se consideran indicadores validados del éxito quirúrgico.

Se informa que la tasa general de complicaciones después de los DCR es de alrededor del 6%. 16 Las complicaciones postoperatorias notificadas con mayor frecuencia se relacionan con el conducto nasolagrimal e incluyen hemorragia, prolapso de tubos de silicona y obstrucción canalicular persistente, que puede requerir revisión DCR. 16 Las complicaciones oftalmológicas postoperatorias son poco frecuentes. Las complicaciones menores incluyen oftalmoplejía temporal y hernia de grasa orbitaria, que pueden manejarse de manera conservadora. Las complicaciones mayores del enfisema orbitario y subcutáneo, la formación de fístula conjuntival y el hematoma retrobulbar requieren consulta oftalmológica urgente. 16 

Los síntomas de bandera roja después de dcR incluyen fiebre, dolor de cabeza intenso, rigidez en el cuello, sensibilidad a la luz y rinorrea, que pueden indicar complicaciones raras pero graves, como fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) o meningitis. 17,18 Si la presentación es preocupante para una fuga de LCR, es necesaria la evaluación de la rinorrea para la transferencia beta-2 y, si es positiva, se debe obtener una TC de alta resolución de los senos paranasales y el hueso temporal para prepararse para el tratamiento quirúrgico. 19 Si la presentación es preocupante para la meningitis, es necesaria una evaluación rápida de la presión intracraneal. Se debe realizar una tomografía computarizada antes de intentar una punción lumbar y se debe obtener una presión de apertura. 20

Los resultados después de endo-DCR suelen ser positivos, con tasas de éxito citadas entre el 84-94%. 16 Las tasas de éxito son más altas en pacientes sin antecedentes de dacriocistitis, sinusitis o inflamación crónica. 3 Dado el desafío técnico de la endo-DCR en comparación con la DCR externa, la experiencia del cirujano también juega un papel importante en el éxito quirúrgico. 21 Con respecto a las diferencias en las técnicas específicas de endo-DCR; una revisión sistemática de 2020 por Vinciguerra et al. se encontró que no hubo diferencias en los resultados entre los enfoques mecánicos y motorizados en la endo-DCR y que la preservación del colgajo de la mucosa no fue necesaria para lograr un resultado positivo. 22

En comparación con los procedimientos primarios, los procedimientos de revisión generalmente tienen tasas de éxito más bajas (76,5%). 23 La formación de tejido de granulación sobre el sitio de la rinostomía es el contribuyente más probable a menores tasas de éxito en los procedimientos de revisión,24,25 y la evidencia sugiere que un agente antiproliferativo como la mitomicina C se puede aplicar después de la operación para mejorar los resultados en los casos de revisión endo-DCR. 15,26

Se necesitan ensayos prospectivos aleatorizados futuros con tamaños de muestra más grandes para evaluar la eficacia de la endo-DCR versus la DCR externa, así como de los agentes antiproliferativos intraoperatorios en la tasa de curación y los resultados quirúrgicos.

El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

Este caso es una dacriocistorrinostomía demostrada en un cadáver; no se requirió consentimiento. Todas las demás personas que se ven en el video consintieron la publicación de los medios de comunicación.

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