DCR und Nasolacrimal System (Cadaver)

Die Nasolacrimal Duct Obstruction (NDO) ist die häufigste Erkrankung des Tränensystems. NDO betrifft Patienten jeden Alters und führt zu Epiphora und Dakryozystitis, wenn es unbehandelt bleibt. Wenn die NDO-Symptome fortschreiten und nicht mehr mit konservativen Maßnahmen behandelt werden können, ist eine endoskopische Dakryozystorhinostomie (DCR) indiziert. In diesem Fall wird die DCR-Untersuchung der nasolakrumalen Anatomie an einem Kadaver durchgeführt. Die typische Präsentation von NDO ist Epiphora, aber das Vorhandensein einer schmerzhaften Schwellung des medialen Canthus und des schleimigen oder eitrigen Ausflusses kann auf das Vorhandensein einer Dakryozystitis hinweisen. Der hier vorgestellte Ansatz ähnelt der von Tsirbas und Wormald im Jahr 2003 beschriebenen Technik. ¹ Dies beinhaltet die Schaffung eines Schleimhautlappens und die anschließende Verwendung des Bohrers zur Freilegung der Anatomie des Nasolacrimalkanals. Stenting und anschließende Marsupialisierung der Klappe werden in der Leichendissektion nicht gezeigt. Postoperativ wird den Patienten in der Regel empfohlen, die Nasenspülung 6 Wochen lang zweimal täglich mit Kochsalzlösung zu verwenden und einen 1-wöchigen Kurs mit oralen Antibiotika und einen 5-tägigen Kurs mit antimikrobiellen Augentropfen abzuschließen.

Die Nasolacrimalkanalobstruktion (NDO) ist die häufigste Erkrankung des Tränensystems und betrifft Patienten jeden Alters. Epiphorie kann zu einer schmerzhaften Schwellung der medialen Canthus und einer schleimigen oder eitrigen Ausflussinfektion (Dacryozystitis) führen. ¹ 

NDO kann auf eine idiopathische entzündliche Stenose zurückzuführen sein, die als primäre erworbene Nasolacrimalkanalobstruktion (PANDO) bekannt ist. Dies führt zu einer partiellen Stenose oder vollständigen Obliteration des Ganglumens und tritt vor allem bei Frauen mittleren Alters und älteren Frauen auf. ¹ NDO kann auch sekundär zu einer Vielzahl von infektiösen, entzündlichen, neoplastischen, traumatischen und mechanischen Beleidigungen auftreten. In diesen Fällen wird die Erkrankung als sekundäre erworbene Nasolacrimalkanalobstruktion (SANDO) bezeichnet. ² Wenn die Hauptbeschwerde und die erste Anamnese eines Patienten für NDO besorgniserregend sind, sollten Folgebefragungen, die sich auf frühere Augen-, System- oder traumatische Erkrankungen konzentrieren, durchgeführt werden, um zwischen einer primären oder sekundären Ätiologie zu unterscheiden.

Eine angemessene körperliche Untersuchung umfasst eine externe Untersuchung der Augenlider, eine Spaltlampenuntersuchung, eine mediale Canthus-Untersuchung und eine gründliche endoskopische Nasenuntersuchung, um entzündliche, strukturelle oder neoplastische Anomalien im Nasengang auszuschließen. Die Ersttherapie für SANDO hängt von der spezifischen Ätiologie mit Antibiotika für Infektionen, Kortikosteroiden oder immunmodulatorischer Therapie für entzündliche Ursachen und Chemotherapie / Bestrahlung für Neoplasmen ab. Oft reichen konservative Maßnahmen nicht aus, und die Patienten müssen operiert werden.

Dacryocystorhinostomy (DCR) ist die primäre Operation für NDO und beinhaltet die chirurgische Umgehung des Nasolacrimalganges. ³ Es wird ein Durchgang vom Tränensack zur seitlichen Nasenwand geschaffen, und in einigen Fällen werden Silikonstents vorübergehend platziert, um die Durchgängigkeit aufrechtzuerhalten und eine Tränendrainage zu ermöglichen.

Bei einem jährlichen Sezierkurs führt Dr. Ellison die Bewohner der Duke University bei der Durchführung einer DCR durch und identifiziert gleichzeitig die relevante nasolakrimale Anatomie. Die Verwendung von Bild-in-Bild bietet unseren Betrachtern einen Einblick, wie die untere Kanalikulussonde mit endoskopischer Unterstützung gesteuert wird.

Eine 55-jährige Frau präsentiert sich mit einer Hauptbeschwerde über rechtes Augenzerreißen und Bindehautausfluss für mehrere Wochen, die sich in der letzten Woche zunehmend verschlechtert haben. Eine äußere Untersuchung des Auges, der Augenlider und der medialen Kanne zeigt einen aufgeblähten, leicht zarten Tränensack mit Bindehautinjektion. Die Nasenendoskopie zeigte keine Anomalien der Nasenschleimhaut. Diagnostische Sondierung und Spritzung des Tränenweges zeigten Reflux durch das entgegengesetzte Punctum, was auf eine Stenose des gemeinsamen Kanaliculus oder des unteren Tränenweges hindeutet. ³ Eine Computertomographie (CT) des Tränensacks, der Augenhöhle und der Nasennebenhöhlen bestätigte die NDO des unteren Tränenweges. Die Operation war geplant.

DCR ist indiziert für Patienten mit NDO, die trotz konservativer Maßnahmen eine anhaltende Epiphorie haben. Anamnese und körperliche Untersuchung sind in der Regel ausreichend, um einen Patienten für eine Operation zu qualifizieren, nachdem ein anfängliches konservatives Management versucht wurde. Zusätzliche funktionelle radiologische Studien wie die Dakryozystographie, bei der ein vollständiges Obstruktion mit Kontrast lokalisiert wird, oder die Dakrioszintigraphie, bei der ein unvollständiges Obstrand mit Radionuklid-Tracern lokalisiert wird, werden aufgrund der Empfindlichkeit und Prävalenz von CT weniger häufig ^verwendet.3 

Der Patient wird in Rückenlage positioniert, wobei der Kopf leicht ausgestreckt und der Kopf des Bettes um 20–30° angehoben wird. Der Eingriff wird in der Regel unter Vollnarkose (GA) durchgeführt. Oxymetazolin-getränkte Pfande werden im mittleren Meatus und entlang der seitlichen Nasenwand platziert, um die Entstauung zu fördern. Die laterale Nasenwand, die Achselhöhle des mittleren Turbinats und das Uncinat werden mit 1% Lidocain mit 1:100.000 Adrenalin zur Hämostase infiltriert. ⁴ 

Eine Kombination aus einem starren Endoskop von 0° und 30° kann zur Lokalisierung des Tränensacks verwendet werden. Wichtige Sehenswürdigkeiten sind die Achselhöhle des mittleren Turbinats (das Dach des Tränensacks befindet sich über der Achselhöhle und erstreckt sich 1-2 mm unter dieses Wahrzeichen) und der uncinate Prozess. Die oberen und unteren Nasenmuscheln sollten zusammen mit einer Bewertung des Nasenseptums ebenfalls identifiziert werden.

Nach Sicherstellung einer ausreichenden Vasokonstriktion der Schleimhaut erfolgt ein horizontaler Schnitt oberhalb der Einfügung des mittleren Turbinats und der Vorderseite zur Achselhöhle. Dieser Schnitt wird vertikal entlang des frontalen Prozesses des Oberkiefers ausgedehnt und sollte sich direkt über dem Knochen befinden. In diesem Fall wird ein Sichelmesser verwendet, aber intraoperativ kann ein Skalpell, eine Biberklinge oder eine Kauterisation verwendet werden. Der untere horizontale Schnitt wird der Befestigung des unteren Nasenmuschels überlegen. Es ist wichtig zu beachten, dass sich der Nasolacrimalgang typischerweise über die Hasner-Klappe in den unteren Meatus entleert.

Der Schleimhautlappen wird entweder mit einem Freer- oder Cottle-Aufzug erhöht, um eine gute Exposition der Verbindung des Nasolacrimalkanals zum darunter liegenden Oberkiefer (Tränenkamm des Oberkiefers) zu erhalten. ⁵

Nach dem Anheben der Schleimhautklappe wird ein Kerrison-Knochenstempel verwendet, um Knochen aus dem unteren Aspekt des Frontalfortsatzes des Oberkiefers bis zur Höhe der Achselhöhle des mittleren Nasenmuschels zu entfernen. Dieser Prozess wird sorgfältig durchgeführt, um sicherzustellen, dass nur Knochen entnommen wird, um ein Reißen des Nasolacrimalkanals zu verhindern. Der Knochen auf Höhe der Achselhöhle des mittleren Turbinats ist zu dick, um zu stanzen. An dieser Stelle wird ein 20° geschützter DCR-Bohrer verwendet, um Knochen bis zu 8 mm über der Achselhöhle des mittleren Nasenmuschels zu entfernen, um den Nasolacrimalsack freizulegen. Der Schutz auf dem Bohrer schützt die Schleimhautklappe und den mittleren Nasenmuschel. Auch dieser Prozess wird sorgfältig durchgeführt, um eine ausreichende Knochenverdünnung (oft als "Eierschalen" bezeichnet) mit minimaler Schädigung des Tränensacks selbst zu gewährleisten.

Nach ausreichender Freilegung des Nasolakrimalsacks wird eine Sonde über den Tränengang in den unteren Canaliculus eingeführt, um die Lage des gewöhnlichen Canaliculus zu bestätigen, der sich schließlich in die Seitenwand des Tränensacks entleert. Kann die Sondenspitze auf der Nasenendoskopie sichtbar gemacht werden, deutet dies darauf hin, dass ausreichend Knochen über der gemeinsamen kanalikulären Öffnung entfernt wurde und ein Schnitt in den Tränensack vorgenommen werden kann. Das Hauptziel ist es, eine ausreichende Öffnung (Marsupialisation) zu schaffen, die die Kommunikation zwischen dem Tränensack und der Nasenschleimhaut ermöglicht. Einige Studien unterstützen die Verwendung von Siliziumröhren, um die Canaliculi zu öffnen und eine Vernarbung der Nashornstelle zu verhindern. ⁶ 

Nach Freilegung des Knochens und eventuell notwendigem Stenting können die Schleimhautklappen in Richtung des Uncinatprozesses zurückgeklappt werden, um die Marsupialisierung zu erleichtern. ⁵ 

DCR zur Behandlung von NDO wird seit dem frühen 20. Jahrhundert mit der ursprünglichen, externen DCR-Technik durchgeführt, die erstmals vom italienischen HNO-Arzt Addeo Toti beschrieben wurde. ⁷ Während die externe DCR lange Zeit als Goldstandard im NDO-Management galt, haben Fortschritte in der endoskopischen Technologie Chirurgen die Möglichkeit gegeben, endoskopische DCR (Endo-DCR) durchzuführen, die in letzter Zeit an Popularität gewonnen hat. ⁸ Während zu den Vorteilen der externen DCR die Möglichkeit gehört, den Tränensack und die Form- und Nahtklappen zwischen dem Tränensack und der Nasenschleimhaut direkt sichtbar zu machen, ist der Hauptnachteil die mediale Cantalnarbe und die erhöhte postoperative Morbidität durch den Hautschnitt. ³ Endo-DCR beinhaltet keinen äußeren Schnitt oder Narbe und ermöglicht es dem Chirurgen, die begleitende endonasale Pathologie zu behandeln. Zu den Nachteilen gehören Schwierigkeiten bei der Bildung und dem Nähen von Sack-Nasen-Schleimhaut-Lappen. ^5,9 Trotz der wichtigsten Unterschiede in der Technik ergab ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2017, dass Unsicherheit besteht, welche Methode aufgrund des Fehlens gut konzipierter randomisierter Kontrollstudien am effektivsten ist. ¹⁰ Gegenwärtig haben sich die Standard-Endo-DCR-Technik sowie ihre verschiedenen Modifikationen bei der Verwaltung von NDO als sicher und wirksam erwiesen. ¹¹

Die postoperative Versorgung hat einen großen Einfluss auf die Erfolgsraten der DCR. ¹² Patienten wird in der Regel empfohlen, 6 Wochen lang zweimal täglich eine Nasenspülung mit Kochsalzlösung zu verwenden und einen 1-wöchigen Kurs mit PO-Antibiotika und einen 5-tägigen Kurs mit antimikrobiellen Augentropfen durchzuführen. ⁴ Die Beurteilung einer erfolgreichen DCR basiert auf der Linderung der Symptome sowie dem Fehlen objektiver Anzeichen von NDO (Epiphora, Dakryozystitis). ¹³ Tatsächlich gelten detaillierte Umfragen zur Patientenzufriedenheit (Lacrimal Symptom Questionnaire14 und NLDO Symptom Score 15), die die Linderung der Symptome und die Verbesserung der Lebensqualität bewerten, als validierte Indikatoren für den chirurgischen Erfolg.

Die Gesamtkomplikationsrate nach DCRs wird mit etwa 6% angegeben. ¹⁶ Die am häufigsten berichteten postoperativen Komplikationen beziehen sich auf den Nasolacrimalgang und umfassen Blutungen, Silikonschlauchprolaps und anhaltende kanalikuläre Obstruktion, die eine Revision der DCR erfordern können. ¹⁶ Postoperative ophthalmologische Komplikationen sind selten. Kleinere Komplikationen sind vorübergehende Ophthalmoplegie und orbitale Fetthernien, die konservativ behandelt werden können. Hauptkomplikationen des orbitalen und subkutanen Emphysems, der Bildung von Bindehautfisteln und des retrobulbären Hämatoms erfordern eine dringende ophthalmologische Konsultation. ¹⁶ 

Zu den Symptomen der roten Flagge nach DCR gehören Fieber, starke Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Lichtempfindlichkeit und Rhinorrhoe, die auf seltene, aber schwere Komplikationen wie Liquorleck oder Meningitis hinweisen können. ^17,18 Wenn die Präsentation für ein Liquorleck betrifft, ist eine Beurteilung der Rhinorrhoe auf Beta-2-Transferrin erforderlich, und wenn positiv, sollte eine hochauflösende CT der Nasennebenhöhlen und des Schläfenbeins eingeholt werden, um sich auf die chirurgische Behandlung vorzubereiten. ¹⁹ Betrifft die Darstellung eine Meningitis, so ist eine unverzügliche Beurteilung des intrakraniellen Drucks erforderlich. Vor dem Versuch einer Lumbalpunktion sollte ein CT-Scan durchgeführt werden, und es sollte ein Öffnungsdruck erreicht werden. ²⁰

Die Ergebnisse nach Endo-DCR sind in der Regel positiv, wobei die Erfolgsraten zwischen 84 und 94% liegen. ¹⁶ Die Erfolgsraten sind bei Patienten ohne Dakryozystitis, Sinusitis oder chronische Entzündung in der Vorgeschichte am höchsten. ³ Angesichts der technischen Herausforderung der Endo-DCR im Vergleich zur externen DCR spielt die Erfahrung des Chirurgen auch eine wichtige Rolle für den chirurgischen Erfolg. ²¹ In Bezug auf Unterschiede in spezifischen Endo-DCR-Techniken; ein systematischer Review 2020 von Vinciguerra et al. fanden heraus, dass es keine Unterschiede in den Ergebnissen zwischen mechanischen und angetriebenen Ansätzen in der Endo-DCR gab und dass die Erhaltung des Schleimhautlappens nicht notwendig war, um ein positives Ergebnis zu erzielen. ²²

Im Vergleich zu primären Verfahren weisen Revisionsverfahren im Allgemeinen geringere Erfolgsraten auf (76,5 %). ²³ Die Bildung von Granulationsgewebe über der Rhinostomiestelle trägt am wahrscheinlichsten zu niedrigeren Erfolgsraten bei Revisionsverfahren ^bei,24,25 und es gibt Hinweise darauf, dass ein Antiproliferativum wie Mitomycin C postoperativ angewendet werden kann, um die Ergebnisse in Revisions-Endo-DCR-Fällen zu verbessern. ^15,26

Zukünftige prospektive, randomisierte Studien mit größeren Stichprobengrößen sind notwendig, um die Wirksamkeit von Endo-DCR im Vergleich zu externer DCR sowie intraoperativen Antiproliferativa auf die Rate der heilenden und chirurgischen Ergebnisse zu bewerten.

Der Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der HNO-Abteilung des Journal of Medical Insight.

Dieser Fall ist eine Dakryozystorhinostomie, die an einem Kadaver demonstriert wurde; Eine Einwilligung war nicht erforderlich. Alle anderen Personen, die im Video zu sehen sind, stimmten der Veröffentlichung der Medien zu.