DCR 和鼻泪系统（Cadaver）

鼻泪管阻塞 （NDO） 是泪腺系统最常见的疾病，影响各个年龄段的患者，并导致过度流泪（epiphora），如果不治疗，会导致痛苦的感染（泪囊炎）。当 NDO 症状进展且无法再通过保守措施进行治疗时，需要进行内窥镜泪囊鼻造瘘术 （DCR）。在这种情况下，对尸体进行鼻泪膜解剖结构的 DCR 探查。NDO 的典型表现是 epiphora，但内眦疼痛肿胀和粘液或脓性分泌物可能表明存在泪囊炎。这里介绍的方法类似于 Tsirbas 和 Wormald 在 2003 年描述的技术，涉及创建粘膜瓣并随后使用 DCR 钻头暴露鼻泪管解剖结构。支架置入和随后的皮瓣造袋化在尸体解剖中未显示。术后，通常建议患者每天两次用生理盐水冲洗鼻腔，持续 6 周，并完成 1 周的 PO 抗生素疗程和 5 天的抗菌滴眼液疗程。

鼻泪管阻塞 （NDO） 是泪腺系统最常见的疾病，影响各个年龄段的患者，导致过度流泪（泪腺），如果不治疗，可导致内眦疼痛肿胀和粘液性或脓性分泌物感染（泪囊炎）。¹ NDO 可能是由于称为原发性获得性鼻泪管阻塞 （PANDO） 的特发性炎症性狭窄引起的，这可能导致导管腔部分狭窄或完全闭塞，主要发生在中年和老年女性中。¹ NDO 也可能继发于各种感染性、炎症性、肿瘤性、创伤性和机械性损伤。在这些情况下，这种疾病被称为继发性获得性鼻泪管梗阻 （SANDO）。² 当患者的主诉和初始病史与 NDO 有关时，应进行侧重于既往眼部、全身或外伤性疾病的随访询问，以区分 PANDO 和 SANDO。适当的体格检查包括眼睑外部检查、裂隙灯检查、内眦检查和全面的内窥镜鼻部检查，以排除鼻道中的炎症、结构或肿瘤异常。SANDO 的初始治疗将取决于具体病因，使用抗生素治疗感染，使用皮质类固醇或免疫调节治疗治疗炎症，以及化疗/放疗治疗肿瘤。大多数患者需要手术。

泪囊鼻腔造瘘术 （DCR） 手术是 NDO 的主要手术，涉及手术绕过鼻泪管。³ 从泪囊到侧鼻壁开辟一条通道，在某些情况下，临时放置硅支架以保持通畅并允许泪液引流。

在此，Ellison 博士带领杜克大学的居民进行 DCR，同时确定相关的鼻泪膜解剖结构。画中画的使用使我们的观众能够深入了解如何在内窥镜辅助下小管探头进行管理。

一名 55 岁女性到耳鼻喉科门诊就诊，主诉右眼流泪和结膜分泌物数周，在过去一周内逐渐恶化。眼、眼睑和内眦的外部检查显示一个膨胀、略微压痛的泪囊，伴有结膜充血。鼻内窥镜检查未发现鼻粘膜任何异常。泪道的诊断探查和注射显示通过对侧泪点的反流，提示泪总管或泪下路狭窄。³ 随后对泪囊、眼眶和鼻旁窦进行 CT 扫描，证实了泪下通路的 NDO。手术被安排好了。 

DCR 手术适用于有 epiphora 的 NDO 患者。病史和体格检查通常足以提示患者在尝试初始保守治疗后进行手术。由于 CT 的敏感性和普遍性，其他功能性放射学检查，如泪囊造影术（涉及用造影剂定位完全性梗阻）或血液闪烁显像（涉及用放射性核素示踪剂定位不完全性梗阻）都不太常用^。 

患者仰卧位，头部略微伸展，床头抬高 20-30°。该手术通常在全身麻醉 （GA） 下进行。将羟甲唑啉浸泡的质押剂放置在鼻道中部和鼻外侧壁，以促进缓解充血。侧鼻壁、中鼻甲腋窝和钩状鼻腔用 1% 利多卡因和 1：100,000 肾上腺素浸润以止血。⁴

0° 和 30° 硬质内窥镜的组合可用于定位泪囊。主要标志包括：中鼻甲的腋窝（泪囊的顶部位于腋窝上方，并在该标志下方延伸 1-2 毫米）和钩突。还应识别上鼻甲和下鼻甲，并评估鼻中隔。 

在确保粘膜充分收缩血管后，在中鼻甲插入处上方和腋窝前部做一个水平切口。这个切口垂直向下延伸到上颌骨的额突，应该在骨骼的正上方。在这种情况下，使用镰刀，但在术中使用手术刀、海狸刀片或烧灼器。下水平切口位于下鼻甲上方的某个位置。

使用 Freer 或 Cottle 电梯抬高粘膜瓣，以获得鼻泪管与下颌骨（上颌泪嵴）交界处的良好暴露。⁵

抬高粘膜瓣后，使用 Kerrison 骨打孔器从上颌骨额突的下侧去除骨头，直至中鼻甲的腋窝水平。这个过程是小心完成的，确保只取骨头以防止鼻泪管撕裂。中鼻甲腋窝水平的骨头太厚而无法打孔。此时，使用 20° 保护 DCR 钻头去除中鼻甲腋窝上方 8 毫米的骨头，以露出鼻泪囊。钻头上的防护装置保护粘膜瓣和中间鼻甲。同样，这个过程是小心进行的，以确保足够的骨骼化，同时对泪囊本身的损伤最小。 

一旦感觉到鼻泪囊的充分可视化，就会通过泪管将探针插入下泪囊中，以确认最终排空到泪囊外侧壁的下小管的位置。如果可以在鼻内窥镜检查中看到探头尖端，则表明已经去除了总管开口上方的足够骨头，并且可以在泪囊中切开。主要目标是创建一个大的骨口，允许泪囊和鼻粘膜之间相通。一些研究支持使用硅管来支架打开小管并防止鼻造口部位形成瘢痕。⁶ Xie C 等人提供的随机试验表明，内窥镜泪道手术后硅胶插管不会改变结局。²⁷

在暴露骨骼和任何必要的支架置入后，粘膜瓣可以向钩突折叠，以促进有袋化。⁵

自 20 世纪初以来，用于治疗 NDO 的 DCR 一直采用意大利耳鼻喉科医生 Addeo Toti 首次描述的原始外部 DCR 技术进行。⁷ 虽然外部 DCR 长期以来一直被认为是 NDO 管理的黄金标准，但内窥镜技术的进步使外科医生能够进行内窥镜 DCR （endo-DCR），这种技术最近越来越受欢迎。⁸ 虽然外部 DCR 的优点包括能够直接观察泪囊以及形成和缝合泪囊和鼻粘膜之间的皮瓣，但主要缺点是内眦疤痕和皮肤切口引起的术后发病率增加。³ Endo-DCR 不涉及外部切口或疤痕，允许外科医生治疗伴随的鼻内病变，但使形成和缝合囊鼻粘膜瓣的过程在技术上更具挑战性。^5,9 尽管技术存在关键差异，但 2017 年 Cochrane 的一项评价显示，由于缺乏设计良好的随机对照试验，哪种方法最有效存在不确定性。¹⁰ 虽然美国的大多数 DCR 手术仍然在外部进行，但越来越多的手术是通过内窥镜完成的，据报道安全性和有效性相同。¹¹

术后护理对 DCR 的成功有重大影响。¹² 通常建议患者每天两次用生理盐水冲洗鼻腔，持续 6 周，并完成 1 周的 PO 抗生素疗程和 5 天的抗菌滴眼液疗程。⁴ DCR 成功的评估基于症状缓解以及没有任何 NDO 的客观体征（epiphora、泪囊炎）。¹³ 事实上，评估症状缓解和生活质量改善的详细患者满意度调查（泪道症状问卷¹⁴ 和 NLDO 症状评分¹⁵）被认为是手术成功的有效指标。

据报道，DCR 后的总体并发症发生率约为 6%。¹⁶ 最常报告的术后并发症主要局限于鼻泪管，包括出血、硅胶管脱垂和持续性小管阻塞，可能需要翻修 DCR。¹⁶ 术后眼科并发症并不常见，范围从暂时性眼肌麻痹到可保守治疗的眼眶脂肪疝，再到眼眶和皮下肺气肿、结膜瘘形成和球后血肿，所有这些都需要紧急眼科会诊。¹⁶ 
DCR 后的危险信号症状包括发烧、剧烈头痛、颈部僵硬、光敏感和流涕，这可能表明罕见但严重的并发症，例如脑脊液漏或脑膜炎。^17,18 如果表现与脑脊液漏有关，则需要评估流涕或耳漏中的 β-2 转铁蛋白，如果阳性，应进行鼻旁窦和颞骨的高分辨率 CT 检查，为手术治疗做准备。¹⁹ 如果表现与脑膜炎有关，则需要及时评估颅内压。如果颅内压没有升高，则需要进行腰椎穿刺，如果升高，请考虑在进一步治疗之前进行头部 CT。²⁰

虽然 endo-DCR 后的结果通常是积极的，成功率在 84-94% 之间，¹⁶ 没有泪囊炎、鼻窦炎或慢性炎症病史的患者成功率最高。³ 鉴于与外部 DCR 相比，endo-DCR 的技术挑战，外科医生的经验对手术成功也起着重要作用。²¹ 关于特定 endo-DCR 技术的差异，Vinciguerra 等人 2020 年的一项系统评价发现，在 endo-DCR 中，机械和动力方法之间的结果没有差异，并且粘膜瓣保留不是获得更好结果所必需的。²²

与原始手术相比，翻修手术的成功率通常较低 （76.5%）。²³ 鼻造口部位肉芽组织的形成最有可能导致翻修手术成功率降低，^24,25 并且证据表明，术后可以使用丝裂霉素 C 等抗增殖剂来改善翻修 endo-DCR 病例的预后。^15,26 元

未来需要进行更大样本量的前瞻性随机试验，以评估 endo-DCR 与外部 DCR 以及术中抗增殖剂对愈合速度和手术结局的疗效。

查看下面的系列其余内容：

1. 功能性内窥镜鼻窦手术：上颌骨、筛骨、蝶骨（尸体）
2. 筛动脉解剖学（尸体）
3. 额窦夹层 （Cadaver）
4. DCR 和鼻泪系统（Cadaver）
5. 腮腺解剖 （Cadaver）
6. 甲状腺切除术 （Cadaver）