DCR e Sistema Nasolacrimal (Cadáver)

CAPÍTULO 1

Tudo bem, então vou mostrar um pouco da anatomia do sistema nasolacrimal e fazer uma dacriocistorrinostomia para demonstrar isso. O primeiro passo, eu acho, é apenas avaliar sua anatomia. Então, o corneto médio aqui. Estou segurando uma faca de foice e estou operando o lado direito do paciente, usando uma câmera de trinta graus. Portanto, os principais pontos de referência são a axila do corneto médio, a fixação vertical, o corneto inferior, a borda superior, aqui. O uncinato também será usado como um marco para isso. Às vezes é meio flexível; neste caso, é meio rígido. Você tem a sensação de que provavelmente termina por aí. Outros tipos de marcos virtuais são onde você imagina que o saco lacrimal esteja. E na verdade começa até um centímetro acima da axila. Pode ser bastante alto. E então, é claro, de lá ele desce, sifonado para o ducto nasolacrimal, e sairá do meato inferior. Você viu o quão alto ele vai, e muitas vezes você tem que remover a parede anterior do agger nasi para chegar ao saco lacrimal. A outra coisa quando você faz um real é avaliar seu septo também. Este é muito bom. E se o septo acabou e você pode dizer bem, eu posso tecnicamente entrar lá. Não hesite em reservar um tempo para fazer uma pequena septoplastia, tirá-la do caminho.

CAPÍTULO 2

Então eu faço minha incisão, e o que vou fazer, para o próximo passo, é criar um retalho de mucosa. Então, vou começar cerca de um centímetro acima da maxila e avançar. E isso pode sangrar na vida real, então você quer injetar com antecedência, da melhor maneira possível. Vamos usar uma ponta de agulha Bovie para fazer isso. Então eu vou fazer uma incisão vertical. Você pode usar um bisturi para isso ou uma lâmina de castor ou novamente o cautério. Nesse caso, vou arrastar a faca da foice, então pode não ser a incisão mais bonita aqui. Indo o melhor que posso até o osso. E então a incisão horizontal inferior estará em algum lugar em cima do corneto inferior, e também sangrará um pouco. E eu quero anexá-los. Tudo bem. Estou apenas tentando ficar bem no osso. Agora vou pegar meu Freer.

CAPÍTULO 3

Você sempre faz o retalho mucoso? Praticamente sim. Porque então eu vou tentar - meio que usando a técnica de PJ Wormald. E tente preservar isso porque você pode usá-lo mais tarde para cobrir parte do osso exposto que você cria. Acho que isso cria muito - quero dizer, não preservamos os retalhos da mucosa, porque eles seriam destruídos. Eu também gosto de... Mas acho que é uma boa ideia porque cicatriza muito. Mesmo que eu faça isso - mesmo que eu acabe removendo parte dele, gosto de preservá-lo inicialmente, porque posso usá-lo para proteger o corneto do meio, mesmo que acabe pegando alguns quartos dele depois. Veja muita exposição realmente boa do ducto nasolacrimal ao osso. Esse é o tipo de exposição que você deseja obter. Você pode até fazer essa incisão mais anterior. Certo. Eu quase o levo de volta para onde eu meio que - para o uncinado. Aqui, acho que estou bem no uncinate lá. Eu preciso liberar isso aqui embaixo. E este é realmente um plano bastante avascular se você entrar nele direito. Tudo bem. Agora, infelizmente, o osso mais espesso ao redor do ducto nasolacrimal está exatamente onde você está tentando alcançá-lo. A parte mais fina está na parte posterior, que você não pode acessar cirurgicamente. Agora estou tomando um Kerrison.

CAPÍTULO 4

Meu próximo passo é expor o ducto nasolacrimal - saco lacrimal. Então, estou pegando meu Kerrison e estou apenas insinuando aqui, tentando ficar atrás do uncinado. Bem, na verdade, provavelmente o osso está na frente do uncinado, na verdade. E eu estou tirando isso. E eu estou meio que quebrando, e soltando, puxando. Você perfura ou...? Vou perfurar mais tarde, sim. Que broca você usa? Eu só uso uma broca DCR, broca DCR de 20 graus, protegida. O que eu usei - o que eu usei na comunhão foi o Sonopet, Uh huh, sim. Chique, caro. Quero dizer, foi porque Alex estava usando. Ele estava fazendo o DCR. Então, novamente, de qualquer maneira ... Estou triturando, soltando um pouco. A razão pela qual eu soltei é porque há uma chance de eu conseguir prender o ducto nasolacrimal. Eu não quero rasgar isso. Eu só quero pegar o osso. À medida que você fica mais alto, você meio que perde a vantagem de seu Kerrison. Você realmente não pode... Só por causa do ângulo, você não pode realmente conseguir muito mais. Agora, em teoria, provavelmente estamos olhando para o saco do duto lá - a parte inferior dele. Eu posso empurrar de fora, e lá vamos nós. Você vê isso meio que se mover para lá. Você se pergunta bem: "Bem, essa poderia ser a órbita? A periorbita?" Bem, na verdade não, veja o quão longe você está. Não estou pressionando tão fundo, então...

Meu próximo passo é pegar minha furadeira e perfurar a parte que não consegui fazer com o Kerrison. Ângulo de vinte graus lá. Tem um guarda nele. Ele está perfurando a área do nasolacrimal - o saco lacriminal. Você vê que está bem alto lá em cima. Vocês veem como a rebarba DCR tem uma ponta protegida? Essa é a rebarba DCR, certo? Certo, ele tem um protetor na parte de trás aqui para proteger minha mucosa e corneto médio. Novamente, esta é a parte mais espessa de sua dissecção - da dissecção óssea. O processo frontal do osso maxilar.

Estou soltando minha aba, só um pouco mais para tirá-la do caminho.

Este é um osso duro muito denso. Meio que esqueletizando o osso aqui, tentando afiná-lo. Minimize minha broca na mucosa do saco ou na própria mucosa. Estou apenas expondo cada vez mais o saco. Tudo bem, então um pouco mais de perfuração, e eu vou perfurar aqui. Tudo bem. Então, você pode ver que na verdade fomos um pouco longe demais. Então isso é - isso não é saco lacrimal, na verdade é pele ou periósteo. Então, na verdade, fui muito fundo lá. Nenhum dano causado, mas é quando você pode voltar e apenas verificar se o saco lacrimal está se movendo na área lá em cima ou não.

CAPÍTULO 5

Tudo bem. Agora, do lado de fora, tento colocar uma sonda no ducto lacrimal, o canalículo inferior. Vou tentar avançar isso aqui. Eu posso vê-lo se movendo. Mais uma vez, boa confirmação de que estamos no lugar certo. E o canalículo inferior se une ao superior para formar um canalículo comum, e é isso que entra no saco. E eu realmente não estou tentando apertar essa sonda. Está apenas sentado ali naturalmente. Estou ganhando confiança de que estou em uma boa localização e também posso... Também coloquei minha aba de volta. Há um corneto médio. Eu posso ver onde está a axila do corneto médio, que está bem ali. Então, eu provavelmente posso realmente ir mais alto, mas acho que para os propósitos aqui, vou parar, mas você pode ir mais alto. Então, vou fazer uma pequena incisão no saco. A anatomia é meio definida. Agora, daqui em diante, são apenas coisas técnicas para obter os instrumentos certos para fazer essas incisões.

CAPÍTULO 6

O saco lacrimal está aqui. Isso vai ser mais difícil do que você acha que deveria ser. Porque muitas vezes foi infectado. Então isso é meio que... Portanto, há um bom movimento. Você pode dizer que há várias camadas pelas quais tive que passar para chegar a isso. Você pode ser enganado e pensar que está no saco, mas na verdade não está. Apenas estendendo isso para baixo. Tudo bem. Então, e essa aba, você pode simplesmente deitar e imaginar que vai cicatrizar. Realmente, essa é uma das vantagens da abordagem endonasal sobre a abordagem externa. A abordagem externa eles não preservam essa aba. Além disso, eles fizeram um buraco do outro lado do saco. Eles também têm resultados muito bons, mas essas são as vantagens teóricas da nossa técnica. Então você pode ver como ele vai mais alto. Eu provavelmente levaria um pouco mais de tempo e perfuraria isso. Mesmo antes de fazer uma incisão, eu poderia fazer isso porque já sabia de onde está a axila do corneto médio aqui que ainda estou um pouco baixo. Isso provavelmente é bom o suficiente para a maioria dos casos. Lá vamos nós. Então, você deve ter visto que eu tive um pouco de dificuldade em passar por lá, e na verdade há uma pequena válvula aqui, e às vezes essa válvula não pode cooperar com você. Mas isso é muito bom, então eu não tive que rasgar, é claro que não vai sangrar aqui, mas eu realmente não empurrei ou rasguei, ele caiu sozinho. Agora você poderia, em um caso como este, você pode argumentar que nem precisa colocar, você apenas sobre a tubulação canalicular, Guibor, algo assim, geralmente eu o farei para casos de revisão, pelo menos.

CAPÍTULO 7

Tudo bem e agora seu retalho, ainda aqui, e não é tão importante para a anatomia aqui, mas eu apenas cortaria esse retalho, para que ele cobrisse esse osso - cobrisse esse osso aqui. Essa é uma grande dissecação lá. Sim, é bom. Agora, eu provavelmente não cortei isso da melhor maneira, mas você pode ter a sensação de que é mucosa que você pode colocar aqui. Parece que foi muito alto, mas novamente eu não fiz - acontece que eu realmente não precisava ir mais alto, mas eu poderia ir mais alto. Tudo bem. Se vocês olharem para o monitor, há uma sonda passando pelo canalículo comum. Você tem que identificar isso. É assim que você sabe o quão alto você está. Se você não vê isso, então você tem que ir mais alto. Certo. Isso parece ótimo. Tudo bem.