Sistema DCR e nasolacrimale (cadavere)

CAPITOLO 1

Bene, quindi mostrerò un po' dell'anatomia del sistema nasolacrimale e farò una dacriocistorhinostomia per dimostrarlo. Il primo passo, immagino, sia semplicemente valutare la tua anatomia. Quindi qui cornetto medio. Tengo in mano un coltello falciforme, e sto operando sul lato destro del paziente, usando una telecamera a trenta gradi. Quindi i punti di riferimento chiave sono l'ascella del turbinato centrale, l'attacco verticale, il turbinato inferiore, il bordo superiore, qui. L'uncinato sarà anche usato come punto di riferimento per questo. A volte è un po' flessibile; In questo caso, è un po' rigido. Si ha l'impressione che probabilmente finisca proprio lì. Altri tipi di punti di riferimento virtuali sono dove immagini il sacco lacrimale. E in realtà inizia fino a un centimetro sopra l'ascella. Può essere piuttosto alto. E poi, naturalmente, da lì scende, viene sifonato verso il dotto nasolacrimale e esce dal meatus inferiore. Hai visto quanto si alza, e spesso devi rimuovere la parete anteriore dell'agger nasi per arrivare al sacco lacrimale. Un'altra cosa quando fai uno vero è valutare anche il setto setto. Questo è davvero bello. E se il setto è finito e puoi dire che tecnicamente posso entrarci. Non esitare a prenderti il tempo per fare un po' di settoplastica, per toglierla subito.

CAPITOLO 2

Quindi faccio l'incisione, e quello che farò, per questo prossimo passo, è creare un lembo mucoso. Quindi inizierò circa un centimetro sopra la mascella e poi andrò avanti. E questo può sanguinare nella vita reale, quindi è meglio iniettare in anticipo, il meglio che puoi. Useremo un Bovie a punta di ago per farlo. Poi farò un'incisione verticale. Puoi usare un bisturi per questo, una lama per castori o ancora il cauteraggio. In questo caso, tirerò solo il coltello falce, quindi potrebbe non essere l'incisione più bella qui. Sto facendo del mio meglio fino all'osso. E poi l'incisione orizzontale inferiore sarà da qualche parte sopra il turbinato inferiore, e anche un po' sanguinerà. E voglio allegare quelli. Va bene. Sto solo cercando di restare sull'osso. Ora prendo il mio Freer.

CAPITOLO 3

Fai sempre il lembo mucoso? Praticamente sì. Perché allora proverò a - un po' usando la tecnica di PJ Wormald. E cerca di preservarla perché puoi usarla in seguito per coprire parte dell'osso esposto che crei. Trovo che crea molto di - cioè, non abbiamo conservato i lembi mucosi, perché veniva semplicemente distrutto. Mi piace anche... Ma penso sia una buona idea perché lascia molte cicatrici. Anche se dovessi rimuoverne un po' - preferisco conservarlo inizialmente, perché posso usarlo per proteggere il turbinato centrale, anche se poi dovrò prenderne qualche quarto. Vedo molta buona esposizione del dotto nasolacrimale all'osso. È questo il tipo di esposizione che vuoi ottenere. Puoi persino rendere quell'incisione più anteriore. A destra. Quasi lo riporto al punto in cui - all'uncinato. Qui, credo di essere proprio all'uncinate lì. Devo liberarlo qui sotto. E questo è davvero un piano piuttosto avascolare se ci si mette nel punto giusto. Va bene. Purtroppo, l'osso più spesso intorno al dotto nasolacrimale è proprio dove stai cercando di raggiungerlo. La parte più sottile si trova nella parte posteriore, che non puoi raggiungere chirurgicamente. Ora prendo una Kerrison.

CAPITOLO 4

Il prossimo passo è esporre il dotto nasolacrimale - sacco lacrimale. Quindi sto portando la mia Kerrison, e sto solo insinuando qui dietro, cercando di andare dietro l'uncinate. Beh, in realtà probabilmente l'osso è davanti all'uncinato, davvero. E io mi tolgo questo. E in un certo senso lo sto rompendo, lasciando andare, tirando. Fai trivelloni o...? Farò la prova più tardi, sì. Che trapano usi? Io uso semplicemente un trapano DCR, a 20 gradi, con guardia. Quello che ho usato - quello che ho usato in fellowship è stato il Sonopet, Uh huh, sì. Elegante, costoso. Voglio dire, era perché Alex lo stava usando. Stava facendo il DCR. Quindi, comunque... Sto strindendo, lasciando andare un po'. Il motivo per cui ho lasciato andare è che c'è la possibilità di poter impigliare il dotto nasolacrimale. Non voglio strapparla. Voglio solo prendere l'osso. Man mano che sali di peso, perdi il vantaggio del tuo Kerrison. Davvero non puoi... Solo per via dell'angolazione, non si può ottenere molto di più. In teoria, probabilmente stiamo guardando il sacco del condotto lì - la parte inferiore. Posso spingere dall'esterno, e così siamo. Si vede che si muove un po' lì. Ti chiedi, beh, "Potrebbe essere l'orbita? La periorbita?" Beh, non proprio, guarda quanto sei all'interno. Non sto insistendo così tanto, quindi...

Il passo successivo è prendere il trapano e togliere la parte che non riuscivo a raggiungere con il Kerrison. Angolo di venti gradi lì. Ha una guardia sopra. Sta perforando l'area del nasolacrimale - il sacco del lacriminale. Vedi, è abbastanza in alto. Avete visto come la bava DCR ha la punta protetta? Quella è la bava DCR, giusto? Giusto, qui ha una protezione dietro per proteggere il lembo mucoso e il turbinato centrale. Ancora una volta, questa è la parte più spessa della tua dissezione: la dissezione ossea. Il processo frontale dell'osso mascellare.

Sto liberando il lembo, solo un po' di più per toglierlo di mezzo.

Si tratta di osso molto denso e duro. Sto un po' scheletizzando l'osso qui, cercando di assottigliarlo. Minimizza il trapano sulla mucosa del sacco o sulla mucosa stessa. Sto solo esponendo sempre più il sacchetto. Ok, un po' più di perforazione, e io foro di qui. Va bene. Quindi, puoi vedere che in realtà siamo andati un po' troppo oltre. Quindi questo non è sacco lacrimale, è davvero pelle, o periostio. Quindi in realtà sono andato troppo in profondità lì. Nessun danno, ma è allora che puoi tornare e controllare se il sacco lacrimale si muove nella zona lassù o no.

CAPITOLO 5

Va bene. Ora, dall'esterno, cerco di inserire una sonda nel dotto lacrimale, il canalicolo inferiore. Cercherò di approfondire questo qui. Lo vedo muoversi. Ancora una volta, bella conferma che siamo nel posto giusto. E il canalicolo inferiore si unisce a quello superiore per formare un canalicolo comune, ed è quello che entra nel sacco. E non sto cercando affatto di torcere questa sonda. È semplicemente lì in modo naturale. Sto acquisendo fiducia di essere in una buona posizione, e posso anche... Ho anche rimesso il lembo a posto. C'è un turbinato centrale. Posso vedere dove si trova l'ascella centrale del corneto, che è proprio lì. Quindi probabilmente posso effettivamente andare più in alto, ma penso che per questo scopo mi fermerò semplicemente, ma tu puoi andare più in alto. Quindi farò una piccola incisione nel sacco. L'anatomia è un po' fissa. Da qui in poi si tratta solo di questioni tecniche per ottenere gli strumenti giusti per fare queste incisioni.

CAPITOLO 6

Il sacco lacrimale è qui. Sarà più difficile di quanto pensi. Perché spesso è stato infettato. Quindi è un po' un... Quindi c'è un bel movimento. Si vede che ho dovuto attraversare diversi strati per arrivarci. Puoi essere ingannata e pensare di essere nel sacco, ma in realtà non è così. Sto solo estendendo questo verso il basso. Va bene. Quindi, e questo lembo puoi semplicemente sdraiarti e immaginare che guarirà. In realtà, questo è uno dei vantaggi dell'approccio endonasale rispetto a quello esterno. L'approccio esterno non preserva questo colpo. In più hanno fatto un buco dall'altra parte del sacco. Hanno anche risultati molto buoni, ma questi sono un po' i vantaggi teorici della nostra tecnica. Quindi puoi vedere come si alza. Probabilmente mi prenderei un po' più di tempo per rimuoverlo. Anche prima di fare un'incisione, potevo farlo perché sapevo già da dove si trova l'ascella del turbinato medio proprio qui che sono ancora un po' basso. Probabilmente questo è sufficiente nella maggior parte dei casi. Ecco fatto. Quindi, avrai visto che ho avuto un po' di difficoltà a passare lì, e c'è in realtà una piccola valvola proprio qui, e a volte quella valvola non può collaborare con te. Ma questo è davvero bello, quindi non ho dovuto strapparmi, ovviamente qui non sanguinerà, ma non ho davvero spinto o strappato, è caduto da solo. Ora, in un caso come questo potresti sostenere che non sia nemmeno necessario metterlo sopra tubi canalicolari, Guibor, qualcosa del genere, di solito lo faccio per i casi di revisione, almeno.

CAPITOLO 7

Ok, e ora il tuo lembo è ancora qui, e non è così importante per l'anatomia qui, ma io taglierei questo lembo così che copra questo osso - copri questo osso qui sopra. È un'ottima analisi lì. Sì, è bello. Probabilmente non ho tagliato bene, ma si può avere la sensazione che sia mucosa che si può sdraiare qui. Sembra che sia salita troppo, ma di nuovo non l'ho fatto - a quanto pare non dovevo davvero andare più in alto, ma potevo andare più in alto. Va bene. Se guardate il monitor, c'è una sonda che attraversa il canalicolo comune. Devi identificarlo. È così che sai quanto sei in alto. Se non lo vedi, allora devi andare più in alto. A destra. Sembra fantastico. Va bene.