DCR et système nasolacrymal (cadavre)

CHAPITRE 1

D’accord, je vais juste montrer une partie de l’anatomie du système nasolacrymal, et faire une dacryocystorhinostomie pour le démontrer. La première étape, je suppose, consiste simplement à évaluer votre anatomie. Donc, le cornet moyen ici. Je tiens un couteau à faucille, et j’opère du côté droit du patient, avec une caméra à trente degrés. Les points de repère clés sont donc l’aisselle du cornet moyen, l’attache verticale, le cornet inférieur, le bord supérieur, ici. L’onciné va également être utilisé comme point de repère pour cela. Parfois, c’est un peu flexible ; Dans ce cas, c’est un peu rigide. On a l’impression que ça se termine probablement à ce moment-là. D’autres types de points de repère virtuels sont l’endroit où vous imaginez que le sac lacrymal se trouve. Et il commence en fait jusqu’à un centimètre au-dessus de l’aisselle. Il peut être assez élevé. Et puis, bien sûr, à partir de là, il descend, siphonné vers le canal lacrymal, et il sortira du méat inférieur. Vous avez vu à quelle hauteur il monte, et souvent vous devez enlever la paroi antérieure de l’agger nasi afin d’atteindre le sac lacrymal. L’autre chose lorsque vous en faites un vrai est d’évaluer également votre septum. Celui-ci est vraiment sympa. Et si le septum est terminé et que vous pouvez dire que je peux techniquement y entrer. N’hésitez pas à prendre le temps de faire une petite septoplastie, débarrassez-la.

CHAPITRE 2

Je fais donc mon incision, et ce que je vais faire, pour cette prochaine étape, c’est créer un lambeau muqueux. Je vais donc commencer à environ un centimètre au-dessus du maxillaire et m’avancer. Et cela peut saigner dans la vraie vie, vous voulez donc injecter à l’avance, du mieux que vous pouvez. Nous allons utiliser une pointe d’aiguille Bovie pour ce faire. Ensuite, je vais faire une incision verticale. Vous pouvez utiliser un scalpel pour cela ou une lame de castor ou encore le cautérisation. Dans ce cas, je vais juste traîner le couteau à faucille, donc ce n’est peut-être pas la plus belle incision ici. Faire de mon mieux jusqu’à l’os. Ensuite, l’incision horizontale inférieure se trouvera quelque part au-dessus du cornet inférieur, et elle va saigner un peu aussi. Et je veux les joindre. Bien. J’essaie juste de rester sur l’os. Maintenant, je vais prendre mon Freer.

CHAPITRE 3

Faites-vous toujours le lambeau muqueux ? À peu près, oui. Parce qu’alors je vais essayer de - un peu en utilisant la technique de PJ Wormald. Et essayez de le préserver parce que vous pouvez l’utiliser plus tard pour couvrir une partie de l’os exposé que vous créez. Je trouve que cela crée beaucoup de - je veux dire, nous n’avons pas préservé les lambeaux muqueux, parce qu’ils seraient simplement détruits. J’aime aussi... Mais je pense que c’est une bonne idée parce que cela laisse beaucoup de cicatrices. Même si je le fais - même si je finis par en enlever une partie, j’aime le préserver au départ, parce que je peux l’utiliser pour protéger le cornet moyen, même si je finis par en prendre quelques quartiers plus tard. Voir beaucoup de très bonne exposition du canal lacrymal à l’os. C’est le genre d’exposition que vous voulez obtenir. Vous pouvez même rendre cette incision plus antérieure. Droite. Je le ramène presque là où je suis en quelque sorte - à l’oncination. Ici, je pense que je suis juste à l’onciné là. Je dois le libérer ici. Et c’est en fait un plan assez avasculaire si vous y entrez bien. Bien. Malheureusement, l’os le plus épais autour du canal lacrymal se trouve là où vous essayez de l’atteindre. La partie la plus mince se trouve dans la partie postérieure, à laquelle vous ne pouvez pas accéder chirurgicalement. Maintenant, je prends un Kerrison.

CHAPITRE 4

Ma prochaine étape, je vais exposer le canal lacrymal naso-lacrymal. Alors je prends mon Kerrison, et je ne fais que laisser entendre ici, en essayant de passer derrière l’oncinate. Eh bien, en fait, l’os est probablement devant l’unciné, vraiment. Et j’enlève ça. Et je suis en quelque sorte en train de le craquer, et de lâcher prise, de le tirer. Percez-vous ou... ? Je m’y entraînerai plus tard, oui. Quelle perceuse utilisez-vous ? J’utilise simplement une perceuse DCR, une perceuse DCR à 20 degrés. Ce que j’ai utilisé - ce que j’ai utilisé en communion, c’était le Sonopet, Euh huh, oui. Fantaisiste, cher. Je veux dire, c’était parce qu’Alex l’utilisait. Il faisait le DCR. Donc, encore une fois, de toute façon... Je suis en train de croquer, de lâcher prise un peu. La raison pour laquelle je lâche prise, c’est parce qu’il y a une chance que je puisse accrocher le canal lacrymal. Je ne veux pas déchirer ça. Je veux juste avoir l’os. Au fur et à mesure que vous montez en grade, vous perdez en quelque sorte l’avantage de votre Kerrison. Vous ne pouvez vraiment pas... Juste à cause de l’angle, vous ne pouvez pas vraiment obtenir beaucoup plus. Maintenant, en théorie, nous regardons probablement le sac du conduit là-bas - la partie inférieure de celui-ci. Je peux pousser de l’extérieur, et c’est parti. Vous le voyez en quelque sorte bouger là-bas. Vous vous demandez bien : « Eh bien, cela pourrait-il être l’orbite ? Le périorbita ? » Eh bien pas vraiment, regardez à quelle distance vous êtes à l’intérieur. Je n’insiste pas si profondément, alors...

Ma prochaine étape est de prendre ma perceuse et de percer la partie que je n’ai pas pu atteindre avec le Kerrison. Angle de vingt degrés là-bas. Il y a un garde dessus. Il est en train de percer la région du lacrymal nasolacrymal - le sac lacriminel. Vous voyez, c’est assez haut là-haut. Vous voyez comment la fraise DCR a une pointe protégée ? C’est la fraise DCR, n’est-ce pas ? À droite, il y a une garde à l’arrière ici pour protéger mon lambeau muqueux et mon cornet moyen. Encore une fois, c’est la partie la plus épaisse de votre dissection - de la dissection osseuse. L’apophyse frontale de l’os maxillaire.

Je relâche mon volet, juste un peu plus pour l’écarter.

Il s’agit d’un os dur très dense. C’est en quelque sorte squelettiser l’os ici, essayer de l’éclaircir. Minimisez mon exercice sur la muqueuse du sac ou la muqueuse elle-même. Je ne fais qu’exposer de plus en plus le sac. D’accord, donc un peu plus de forage, et je vais juste percer ici. Bien. Donc, vous pouvez voir que nous sommes en fait allés un peu trop loin. Ce n’est donc pas le sac lacrymal, c’est en fait la peau ou le périoste. Donc, en fait, je suis allé trop loin là-bas. Aucun mal n’est fait, mais c’est à ce moment-là que vous pouvez revenir et vérifier si le sac lacrymal se déplace dans la zone là-haut ou non.

CHAPITRE 5

Bien. Maintenant, de l’extérieur, j’essaie de mettre une sonde dans le canal lacrymal, le canalicule inférieur. Je vais essayer de faire avancer cela ici. Je peux le voir bouger. Encore une fois, belle confirmation que nous sommes au bon endroit. Et, le canalicule inférieur se joint au canal supérieur pour former un canalicule commun, et c’est ce qui pénètre dans le sac. Et je n’essaie vraiment pas du tout de coupler cette sonde. C’est juste assis là, naturellement. Je commence à avoir confiance que je suis bien situé et que je peux aussi... J’ai aussi remis mon rabat. Il y a un cornet moyen. Je peux voir où se trouve l’aisselle du cornet moyen, qui est juste là. Donc, je peux probablement aller plus haut, mais je pense que pour les besoins ici, je vais simplement m’arrêter, mais vous pouvez aller plus haut. Je vais donc faire une petite incision dans le sac. L’anatomie est en quelque sorte figée. Maintenant, à partir de maintenant, il ne s’agit que de choses techniques pour obtenir les bons instruments pour faire ces incisions.

CHAPITRE 6

Le sac lacrymal est ici. Cela va être plus difficile que vous ne le pensez. Parce qu’il a souvent été infecté. C’est donc une sorte de... Il y a donc un beau mouvement. Vous pouvez dire qu’il y a en quelque sorte plusieurs couches que j’ai dû traverser pour y arriver. Vous pouvez être induit en erreur et penser que vous êtes dans le sac, mais ce n’est vraiment pas le cas. Juste étendre cela vers le bas. Bien. Donc, et ce rabat, vous pouvez simplement vous allonger, et vous pouvez imaginer que cela va guérir. C’est vraiment l’un des avantages de l’approche endonasale par rapport à l’approche externe. L’approche externe, ils ne préservent pas ce rabat. De plus, ils ont fait un trou de l’autre côté du sac. Ils ont aussi de très bons résultats, mais c’est un peu les avantages théoriques de notre technique. Vous pouvez donc voir comment cela augmente. Je prendrais probablement un peu plus de temps et je creuserais cela. Même avant de faire une incision, je pouvais le faire parce que je savais déjà d’où se trouve l’aisselle du cornet moyen ici que je suis encore un peu bas. C’est probablement suffisant pour la plupart des cas. Et voilà. Donc, vous avez peut-être vu que j’ai eu un peu de difficulté à passer par là, et il y a en fait une petite soupape ici, et parfois cette soupape ne peut pas être coopérative avec vous. Mais c’est vraiment sympa, donc je n’ai pas eu à déchirer, bien sûr ça ne va pas saigner ici, mais je n’ai pas vraiment poussé à travers ou déchiré, il est tombé tout seul. Maintenant, vous pourriez dans un cas comme celui-ci, vous pourriez dire que vous n’avez même pas besoin de mettre en place, vous juste sur un tube canaliculaire, Guibor, quelque chose comme ça, généralement je le ferai pour les cas de révision, au moins.

CHAPITRE 7

D’accord et maintenant votre lambeau, toujours là, et ce n’est pas si important pour l’anatomie ici, mais je couperais simplement ce rabat, de sorte qu’il couvrirait cet os - couvrir cet os ici. C’est une grande dissection là-bas. Oui, c’est sympa. Maintenant, je n’ai probablement pas coupé cela le mieux, mais vous pouvez avoir l’impression que c’est de la muqueuse que vous pouvez vous allonger ici. On dirait qu’il est allé trop haut, mais encore une fois je ne l’ai pas fait - il s’avère que je n’avais pas vraiment besoin d’aller plus haut, mais je pouvais aller plus haut. Bien. Si vous regardez le moniteur, il y a une sonde qui passe par le canalicule commun. Vous devez l’identifier. C’est ainsi que vous savez à quel point vous êtes élevé. Si vous ne voyez pas cela, alors vous devez aller plus haut. Droite. Ça a l’air génial. Bien.