DCR y Sistema Nasolagrimal (Cadáver)

CAPÍTULO 1

Muy bien, voy a mostrar algo de la anatomía del sistema nasolagrimal y voy a hacer una dacriocistorrinostomía para demostrarlo. El primer paso, supongo, es evaluar tu anatomía. Así que corneta media aquí. Sostengo un bisturí de hoz y opero en el lado derecho del paciente, con una cámara de treinta grados. Por lo tanto, los puntos de referencia clave son la axila del cornete medio, la unión vertical, el cornete inferior, el borde superior, aquí. El uncinado también se va a utilizar como punto de referencia para esto. A veces es algo flexible; En este caso, es un poco rígido. Tienes la sensación de que probablemente termine justo por ahí. Otro tipo de puntos de referencia virtuales son donde imaginas que está el saco lagrimal. Y en realidad comienza hasta un centímetro por encima de la axila. Puede ser bastante alto. Y luego, por supuesto, de ahí baja, desviado al conducto nasolagrimal, y saldrá del meato inferior. Viste lo alto que llega, y a menudo tienes que quitar la pared anterior del agger nasi para llegar al saco lagrimal. La otra cosa cuando haces uno real es evaluar tu tabique también. Este es realmente agradable. Y si el tabique ha terminado y se puede decir, bueno, técnicamente puedo entrar allí. No dudes en tomarte el tiempo para hacer una pequeña septoplastia, quítala de en medio.

CAPÍTULO 2

Así que hago mi incisión, y lo que voy a hacer, para este siguiente paso, es crear un colgajo mucoso. Así que voy a empezar aproximadamente un centímetro por encima del maxilar y avanzar. Y esto puede sangrar en la vida real, por lo que desea inyectarse con anticipación, lo mejor que pueda. Vamos a usar una punta de aguja Bovie para hacer esto. Luego voy a hacer una incisión vertical. Puede usar un bisturí para esto o una hoja de castor o nuevamente la cauterización. En este caso, solo voy a arrastrar el cuchillo de hoz, por lo que puede que no sea la incisión más bonita aquí. Voy lo mejor que puedo, hasta el hueso. Y luego la incisión horizontal inferior va a estar en algún lugar encima del cornete inferior, y también va a sangrar un poco. Y quiero adjuntarlos. De acuerdo. Solo estoy tratando de mantenerme en el hueso. Ahora tomaré mi Freer.

CAPÍTULO 3

¿Siempre haces el colgajo de mucosa? Más o menos, sí. Porque entonces intentaré, más o menos, usar la técnica de PJ Wormald. Y trata de preservar eso porque puedes usarlo más tarde para cubrir parte del hueso expuesto que creas. Me parece que crea una gran cantidad de... quiero decir, no preservamos los colgajos mucosos, porque simplemente se destruirían. También me gusta... Pero creo que es una buena idea porque cicatriza mucho. Incluso si lo hago, incluso si termino quitando parte de él, me gusta conservarlo inicialmente, porque puedo usarlo para proteger el cornete medio, incluso si termino tomando algunos cuartos más tarde. Se ve una gran cantidad de buena exposición del conducto nasolagrimal al hueso. Ese es el tipo de exposición que quieres obtener. Incluso puedes hacer esa incisión más anterior. Derecha. Casi lo llevo de vuelta a donde más o menos, a lo uncinado. Aquí, creo que estoy justo en el uncinado allí. Necesito soltar eso aquí abajo. Y este en realidad es un plano bastante avascular si lo haces bien. De acuerdo. Ahora, desafortunadamente, el hueso más grueso alrededor del conducto nasolagrimal está justo donde estás tratando de llegar a él. La parte más delgada se encuentra en la parte posterior, a la que no se puede acceder quirúrgicamente. Ahora estoy tomando un Kerrison.

CAPÍTULO 4

Mi siguiente paso voy a exponer el conducto nasolagrimal - saco lagrimal. Así que estoy tomando mi Kerrison, y solo estoy insinuando aquí, tratando de ponerme detrás de lo uncinado. Bueno, en realidad probablemente el hueso está delante del uncinado, de verdad. Y me estoy quitando esto. Y como que lo estoy rompiendo, y soltándolo, tirando de él. ¿Perforas o...? Perforaré más tarde, sí. ¿Qué taladro usas? Solo uso un taladro DCR, un taladro DCR protegido de 20 grados. Lo que usé, lo que usé en la comunión fue el Sonopet, Uh huh, sí. Lujoso, caro. Quiero decir, era porque Alex lo estaba usando. Él estaba haciendo el DCR. Así que, de nuevo, de todos modos... Lo estoy triturando, soltando un poco. La razón por la que lo dejé ir es porque existe la posibilidad de que pueda engancharme el conducto nasolagrimal. No quiero romper eso. Solo quiero conseguir el hueso. A medida que subes, pierdes la ventaja de tu Kerrison. Realmente no puedes... Solo por el ángulo, realmente no puedes obtener mucho más. Ahora, en teoría, probablemente estemos mirando el saco del conducto allí, la parte inferior del mismo. Puedo empujar desde afuera, y ahí vamos. Ves que se mueve hacia ahí. Te preguntas a ti mismo: "¿Podría ser esa la órbita? ¿La periorbita? Bueno, en realidad no, mira lo adentro que estás. No estoy presionando tanto, así que...

Mi siguiente paso es tomar mi taladro y perforar la parte a la que no pude llegar con el Kerrison. Ángulo de veinte grados allí. Tiene un guardia encima. Está perforando el área de la nasolagrimal, el saco lacriminal. Ves que está bastante alto allá arriba. ¿Ven cómo la rebaba DCR tiene una punta protegida? Esa es la rebaba del DCR, ¿verdad? Correcto, tiene un protector en la parte de atrás aquí para proteger mi colgajo mucoso y cornete medio. Nuevamente, esta es la parte más gruesa de su disección, de la disección ósea. Apófisis frontal del hueso maxilar.

Estoy soltando mi solapa, solo un poco más para quitarla del camino.

Este es un hueso duro muy denso. Una especie de esqueletización del hueso aquí, tratando de diluirlo. Minimice mi taladro en la mucosa del saco o en la mucosa misma. Solo estoy exponiendo más y más del saco. Muy bien, un poco más de perforación, y simplemente perforaré aquí. De acuerdo. Entonces, puedes ver que en realidad fuimos un poco demasiado lejos. Esto no es saco lagrimal, en realidad es piel, o el periostio. Así que en realidad profundicé demasiado allí. No se hace daño, pero ahí es cuando puedes volver y comprobar si el saco lagrimal se está moviendo en la zona de arriba o no.

CAPÍTULO 5

De acuerdo. Ahora, desde el exterior, intento poner una sonda en el conducto lagrimal, el canalículo inferior. Trataré de avanzar en eso aquí. Puedo verlo moverse. Una vez más, una buena confirmación de que estamos en el lugar correcto. Y, el canalículo inferior se une con el superior para formar un canalículo común, y eso es lo que entra en el saco. Y realmente no estoy tratando de apretar esta sonda en absoluto. Está sentado allí de forma natural. Estoy adquiriendo confianza en que estoy en una buena ubicación, y también puedo... También volví a poner mi solapa. Hay un cornete medio. Puedo ver dónde está la axila del cornete medio, que está justo ahí. Así que probablemente pueda ir más alto, pero creo que para los propósitos aquí, simplemente me detendré, pero puedes ir más alto. Así que voy a hacer una pequeña incisión en el saco. La anatomía es algo establecido. Ahora, de aquí en adelante, son solo cosas técnicas para conseguir los instrumentos adecuados para hacer estas incisiones.

CAPÍTULO 6

El saco lagrimal está aquí. Esto va a ser más difícil de lo que crees que debería ser. Porque a menudo se ha infectado. Así que eso es una especie de... Así que hay un buen movimiento. Se puede decir que hay varias capas por las que tuve que pasar para llegar a eso. Puedes ser engañado y pensar que estás en el saco, pero en realidad no lo estás. Simplemente extendiendo esto hacia abajo. De acuerdo. Entonces, y en esta solapa, puedes simplemente recostarte, y puedes imaginar que va a sanar. Realmente, esa es una de las ventajas del abordaje endonasal sobre el abordaje externo. El enfoque externo no preserva esta solapa. Además, han hecho un agujero en el otro lado del saco. Ellos también tienen muy buenos resultados, pero esas son las ventajas teóricas de nuestra técnica. Así que puedes ver cómo sube. Probablemente me tomaría un poco más de tiempo y profundizaría en esto. Incluso antes de hacer una incisión, pude hacerlo porque ya sabía desde dónde está la axila del cornete medio justo aquí que todavía estoy un poco abajo. Esto es probablemente lo suficientemente bueno para la mayoría de los casos. Aquí vamos. Entonces, es posible que hayas visto que tuve un poco de dificultad para pasar allí, y en realidad hay una pequeña válvula aquí mismo, y a veces esa válvula no puede cooperar contigo. Pero esto es realmente bonito, así que no tuve que desgarrarme, por supuesto que no va a sangrar aquí, pero realmente no empujé ni me desgarré, se cayó solo. Ahora, en un caso como este, se podría argumentar que ni siquiera hay que poner, simplemente sobre un tubo canalicular, Guibor, algo así, por lo general lo haré para los casos de revisión, al menos.

CAPÍTULO 7

Muy bien, y ahora tu colgajo, todavía aquí, y no es tan importante para la anatomía aquí, pero yo simplemente recortaría este colgajo, para que cubriera este hueso, cubre este hueso aquí. Esa es una gran disección allí. Sí, es agradable. Probablemente no lo corté mejor, pero puedes tener la sensación de que es mucosa que puedes recostar aquí. Parece que fue demasiado alto, pero de nuevo no lo hice, resulta que realmente no tenía que ir más alto, pero podría ir más alto. De acuerdo. Si miran el monitor, hay una sonda que pasa por el canalículo común. Tienes que identificar eso. Así es como sabes qué tan alto estás. Si no ves eso, entonces tienes que ir más alto. Derecha. Eso se ve muy bien. De acuerdo.