DCR ve Nazolakrimal Sistem (Kadavra)

Nazolakrimal kanal tıkanıklığı (UUIM), her yaştan hastayı etkileyen, aşırı yırtılma (epifora) ve tedavi edilmezse ağrılı enfeksiyon (dakriyosistit) ile sonuçlanan lakrimal sistemin en sık görülen bozukluğudur. UUIM semptomları ilerlediğinde ve artık konservatif önlemlerle kontrol edilemediğinde, endoskopik dakriyosistorinostomi (DCR) endikedir. Bu durumda, nazolakrimal anatominin DCR eksplorasyonu bir kadavra üzerinde yapılır. UUIM'nin tipik prezentasyonu epiforadır, ancak medial kantusun ağrılı şişmesi ve mukoid veya pürülan akıntının varlığı dakriyosistit varlığını gösterebilir. Burada sunulan yaklaşım, 2003 yılında Tsirbas ve Wormald tarafından tanımlanan tekniğe benzer ve bir mukozal flebin oluşturulmasını ve ardından nazolakrimal kanal anatomisini ortaya çıkarmak için DCR matkabının kullanılmasını içerir. Flebin stentlenmesi ve ardından marsupializasyonu kadavra diseksiyonunda gösterilmez. Ameliyat sonrası, hastalara tipik olarak altı hafta boyunca günde iki kez salin ile nazal irrigasyon kullanmaları ve 1 haftalık PO antibiyotik kürü ve 5 günlük antimikrobiyal göz damlası kürünü tamamlamaları önerilir.

Nazolakrimal kanal tıkanıklığı (UUIM), her yaştan hastayı etkileyen ve aşırı yırtılma (epifora) ile sonuçlanan ve tedavi edilmezse medial kantusun ağrılı şişmesine ve mukoid veya pürülan akıntı enfeksiyonuna (dakriyosistit) yol açabilen lakrimal sistemin en sık görülen bozukluğudur. ¹ UUIM, primer edinilmiş nazolakrimal kanal tıkanıklığı (PANDO) adı verilen, kanal lümeninin kısmi darlığı veya tamamen obliterasyonu ile sonuçlanabilen ve esas olarak orta yaş ve yaşlı kadınlarda ortaya çıkan idiyopatik inflamatuar bir darlığa bağlı olabilir. ¹ UUIM ayrıca çeşitli bulaşıcı, inflamatuar, neoplastik, travmatik ve mekanik hakaretlere ikincil olarak da ortaya çıkabilir. Bu durumlarda hastalık sekonder edinilmiş nazolakrimal kanal tıkanıklığı (SANDO) olarak adlandırılır. ² Bir hastanın başlıca şikayeti ve başlangıç öyküsü UUIM için söz konusu olduğunda, PANDO ile SANDO arasında ayrım yapmak için önceki oküler, sistemik veya travmatik hastalığa odaklanan takip sorgulaması yapılmalıdır. Uygun bir fizik muayene, göz kapaklarının dış muayenesini, yarık lamba muayenesini, medial kantus muayenesini ve burun pasajındaki inflamatuar, yapısal veya neoplastik anormallikleri ekarte etmek için kapsamlı bir endoskopik nazal muayeneyi içerir. SANDO için ilk tedavi, enfeksiyonlar için antibiyotikler, enflamatuar nedenler için kortikosteroidler veya immünomodülatör tedavi ve neoplazmlar için kemoterapi / radyasyon ile spesifik etiyolojiye bağlı olacaktır. Çoğu hasta ameliyat gerektirecektir.

Dakriyosistorinostomi (DCR) cerrahisi UUIM için birincil cerrahidir ve nazolakrimal kanalın cerrahi olarak baypas edilmesini içerir. ³ Lakrimal keseden lateral burun duvarına bir geçiş oluşturulur ve bazı durumlarda açıklığı korumak ve gözyaşı drenajına izin vermek için geçici olarak silikon stentler yerleştirilir.

Burada, Dr. Ellison, Duke Üniversitesi'ndeki asistanlara ilgili nazolakrimal anatomiyi tanımlarken bir DCR gerçekleştirme konusunda liderlik ediyor. Resim içinde resim kullanımı, izleyicilerimize alt kanalikül probunun endoskopik yardımla nasıl yönetildiğine dair fikir verir.

55 yaşında kadın hasta, birkaç haftadır devam eden ve son bir hafta içinde giderek kötüleşen sağ göz yırtılması ve konjonktival akıntı şikayeti ile kulak burun boğaz kliniğine başvurdu. Göz, göz kapakları ve medial kantusun dış muayenesi, konjonktival enjeksiyonlu şişkin, hafif hassas bir lakrimal kese ortaya çıkarır. Nazal endoskopide nazal mukozada herhangi bir anormallik saptanmadı. Lakrimal yolun tanısal olarak incelenmesi ve şırıngası, ortak kanalikülün veya alt lakrimal yolun darlığını düşündüren karşı punktumdan reflü gösterdi. ³ Lakrimal kese, orbita ve paranazal sinüslerin müteakip BT taraması, alt lakrimal yolun UUIM'sini doğruladı. Ameliyat planlandı.  

DCR cerrahisi, epiforası olan UUIM'li hastalar için endikedir. Anamnez ve fizik muayene, ilk konservatif tedavi denendikten sonra bir hastayı cerrahi için belirtmek için tipik olarak yeterlidir. Kontrastlı tam bir tıkanıklığın lokalizasyonunu içeren dakriyosistografi veya eksik bir tıkanıklığın radyonüklid izleyicilerle lokalizasyonunu içeren dakriyosintigrafi gibi ek fonksiyonel radyolojik çalışmalar, BT'nin duyarlılığı ve yaygınlığı nedeniyle daha az sıklıkla ^{kullanılmaktadır.3} 

Hasta, başı hafifçe uzatılmış ve yatağın başı 20-30° kaldırılmış olarak sırtüstü pozisyonda yatırılır. İşlem genellikle genel anestezi (GA) altında yapılır. Oksimetazolin ile ıslatılmış pledingetler, tıkanıklığı gidermek için orta meatusa ve lateral burun duvarı boyunca yerleştirilir. Lateral burun duvarı, orta konkanın aksillası ve unsinat, hemostaz için 1:100.000 epinefrin ile %1 lidokain ile infiltre edilir. ⁴

Lakrimal kesenin lokalizasyonu için 0° ve 30° rijit endoskop kombinasyonu kullanılabilir. Önemli yer işaretleri şunları içerir: orta konkanın aksillası (lakrimal kesenin çatısı aksillanın üzerinde bulunur ve bu dönüm noktasının 1-2 mm altına kadar uzanır) ve unsinat süreci. Nazal septumun değerlendirilmesi ile birlikte superior ve inferior konkalar da tanımlanmalıdır.  

Mukozanın yeterli vazokonstriksiyonunu sağladıktan sonra, orta konkanın yerleştirilmesinin üzerinde ve aksillanın önünde yatay bir kesi yapılır. Bu kesi, maksillanın ön sürecinden dikey olarak aşağı doğru uzatılır ve kemiğin hemen üzerinde olmalıdır. Bu durumda orak bıçak kullanılır, ancak intraoperatif olarak neşter, kunduz bıçağı veya koter kullanılabilir. Alt yatay kesi, alt konkanın hemen üzerinde bir yerde yapılır.

Mukozal flep, nazolakrimal kanalın alttaki maksillaya (maksillanın lakrimal kresti) birleşiminin iyi bir şekilde maruz kalmasını sağlamak için bir Freer veya Cottle asansörü kullanılarak yükseltilir. ⁵

Mukozal flebi yükselttikten sonra, maksillanın frontal sürecinin alt yönünden orta konkanın aksilla seviyesine kadar kemiği çıkarmak için bir Kerrison kemik zımbası kullanılır. Bu işlem dikkatli bir şekilde yapılır ve nazolakrimal kanalın yırtılmasını önlemek için sadece kemik alındığından emin olunur. Orta konkanın aksilla hizasındaki kemik delinemeyecek kadar kalındır. Bu noktada, nazolakrimal kesesi ortaya çıkarmak için orta konkanın aksillasının 8 mm yukarısına kadar kemiği çıkarmak için 20°'lik korumalı bir DCR matkabı kullanılır. Matkap üzerindeki koruma, mukozal flebi ve orta konkayı korur. Yine bu işlem, lakrimal kesenin kendisine en az hasar vererek yeterli kemik iskeletleşmesini sağlamak için dikkatli bir şekilde yapılır. 

Nazolakrimal kesenin yeterli görüntülenmesinin sağlandığı hissedildikten sonra, sonuçta lakrimal kesenin yan duvarına boşalan ortak kanalikülün yerini doğrulamak için lakrimal kanal yoluyla alt kanaliküle bir prob yerleştirilir. Nazal endoskopide prob ucu görüntülenebiliyorsa, bu, ortak kanaliküler açıklık üzerinde yeterli kemiğin çıkarıldığını ve lakrimal kese içine bir kesi yapılabileceğini gösterir. Temel amaç, lakrimal kese ile burun mukozası arasında iletişimi sağlayan büyük bir kemikli ostium oluşturmaktır. Bazı çalışmalar, kanalikülleri stent ile açmak ve rinostomi bölgesinin yara izini önlemek için silikon tüplerin kullanımını desteklemektedir. ⁶ Xie C ve ark. tarafından sağlanan randomize çalışmalar, endoskopik lakrimal cerrahi sonrası silikon entübasyonunun sonucu değiştirmediğini göstermiştir. ²⁷

Kemiğin açığa çıkmasından ve gerekli herhangi bir stentlemeden sonra, mukozal flepler, keselileştirmeyi kolaylaştırmak için unsinat prosese doğru geri katlanabilir. ⁵

UUIM tedavisi için DCR, 20. yüzyılın başlarından beri ilk kez İtalyan kulak burun boğaz uzmanı Addeo Toti tarafından tanımlanan orijinal, harici DCR tekniği ile uygulanmaktadır. ⁷ Eksternal DCC UUIM yönetiminde uzun süre altın standart olarak kabul edilmekle birlikte, endoskopik teknolojideki ilerlemeler cerrahlara son zamanlarda popülaritesi artan endoskopik DCR (endo-DCR) gerçekleştirme yeteneği kazandırmıştır. ⁸ Eksternal DCR'nin avantajları arasında lakrimal kesenin doğrudan görüntülenmesi ve lakrimal kese ile nazal mukoza arasında flepler oluşturup sütür flepleri yer alırken, en büyük dezavantajı medial kantal skar ve cilt insizyonundan kaynaklanan ameliyat sonrası morbiditenin artmasıdır. ³ Endo-DCR, harici bir insizyon veya yara izi içermez ve cerrahın eşlik eden endonazal patolojiyi tedavi etmesine izin verir, ancak kese-nazal mukozal fleplerin oluşturulması ve dikilmesi sürecini teknik olarak daha zor hale getirir. ^5,9 Teknikteki temel farklılıklara rağmen, 2017 Cochrane incelemesi, iyi tasarlanmış randomize kontrol çalışmalarının eksikliği nedeniyle hangi yöntemin en etkili olduğu konusunda belirsizlik olduğunu ortaya koydu. ¹⁰ Amerika Birleşik Devletleri'ndeki DCR ameliyatlarının çoğunluğu hala dışarıdan yapılırken, artan sayıda ameliyat, eşit güvenlik ve etkinlik raporlarıyla endoskopik olarak tamamlanmaktadır. ¹¹

Postoperatif bakımın başarılı DCR üzerinde büyük bir etkisi vardır. ¹² Hastalara tipik olarak altı hafta boyunca günde iki kez tuzlu su ile nazal irrigasyon kullanmaları ve 1 haftalık PO antibiyotik kürü ve 5 günlük antimikrobiyal göz damlası kürünü tamamlamaları önerilir. ⁴ Başarılı bir DCR'nin değerlendirilmesi, semptomların giderilmesinin yanı sıra herhangi bir objektif UUIM belirtisinin (epifora, dakriyosistit) yokluğuna dayanır. ¹³ Aslında, semptomların hafiflemesini ve yaşam kalitesindeki iyileşmeyi değerlendiren ayrıntılı hasta memnuniyeti anketleri (Lakrimal Semptom Anketi¹⁴ ve NLDO semptom skoru¹⁵) cerrahi başarının doğrulanmış göstergeleri olarak kabul edilir.

DCR'ler sonrası genel komplikasyon oranı %6 civarında bildirilmektedir. ¹⁶ En sık bildirilen postoperatif komplikasyonlar primer olarak nazolakrimal kanalda lokalize olur ve revizyon DCR gerektirebilecek kanama, silikon tüp prolapsusu ve kalıcı kanal tıkanıklığını içerir. ¹⁶ Postoperatif oftalmolojik komplikasyonlar nadirdir ve geçici oftalmoplejiden konservatif olarak tedavi edilebilen orbital yağ herniasyonuna, orbital ve subkutan amfizem, konjonktival fistül oluşumu ve retrobulbar hematoma kadar uzanır ve bunların tümü acil oftalmolojik konsültasyon gerektirir. ¹⁶ 
DCR'yi takiben kırmızı bayrak semptomları arasında ateş, şiddetli baş ağrısı, boyun sertliği, ışık hassasiyeti ve rinore bulunur ve bunlar BOS sızıntısı veya menenjit gibi nadir fakat ciddi komplikasyonları gösterebilir. ^17,18 Başvuru BOS kaçağı ile ilgiliyse, beta-2 transferrin için rinore veya otore değerlendirmesi gereklidir ve pozitifse, cerrahi tedaviye hazırlanmak için paranazal sinüslerin ve temporal kemiğin yüksek çözünürlüklü BT'si alınmalıdır. ¹⁹ Başvuru menenjit ile ilgiliyse, kafa içi basıncının hızlı bir şekilde değerlendirilmesi gerekir. İntrakraniyal basınç yükselmezse, lomber ponksiyon gereklidir ve eğer öyleyse, daha fazla tedaviden önce bir kafa BT'si düşünün. ²⁰

Endo-DCR sonrası sonuçlar tipik olarak %84-94 arasında başarı oranları ile pozitifken,16 başarı oranları dakriyosistit, sinüzit veya kronik inflamasyon öyküsü olmayan hastalarda en yüksektir. ³ Endo-DCR'nin harici DCR ile karşılaştırıldığında teknik zorluğu göz önüne alındığında, cerrah deneyimi de cerrahi başarıda önemli bir rol oynar. ²¹ Spesifik endo-DCR tekniklerindeki farklılıklarla ilgili olarak, Vinciguerra ve arkadaşları tarafından 2020 yılında yapılan bir sistematik inceleme, endo-DCR'de mekanik ve güçlendirilmiş yaklaşımlar arasında sonuçlarda hiçbir fark olmadığını ve daha iyi bir sonuç elde etmek için mukozal flep korumasının gerekli olmadığını buldu. ²²

Primer işlemlerle karşılaştırıldığında, revizyon işlemleri genellikle daha düşük başarı oranlarına sahiptir (%76.5). ²³ Rinostomi bölgesi üzerinde granülasyon dokusunun oluşumu, revizyon prosedürlerinde daha düşük başarı oranlarına en olası katkıda bulunan ^{faktördür,24,25} ve kanıtlar, revizyon endo-DCR vakalarında sonuçları iyileştirmek için mitomisin C gibi bir antiproliferatif ajanın ameliyat sonrası uygulanabileceğini göstermektedir. ^15,26

Endo-DCR'nin eksternal DCR'ye karşı intraoperatif antiproliferatif ajanların iyileşme oranı ve cerrahi sonuçlar üzerindeki etkinliğini değerlendirmek için daha büyük örneklem büyüklüklerine sahip gelecekteki prospektif, randomize çalışmalar gereklidir.

Aşağıdaki serinin geri kalanına göz atın:

1. Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi: Maksiller, Etmoid, Sfenoid (Kadavra)
2. Etmoid Arter Anatomisi (Kadavra)
3. Frontal Sinüs Diseksiyonu (Kadavra)
4. DCR ve Nazolakrimal Sistem (Kadavra)
5. Parotis Diseksiyonu (Kadavra)
6. Tiroidektomi (Kadavra)