DCR e Sistema Nasolacrimal (Cadáver)

Abstrair

A obstrução do ducto nasolacrimal (NDO) é o distúrbio mais comum do sistema lacrimal que afeta pacientes de todas as idades e resulta em lacrimejamento excessivo (epífora) e, se não tratada, infecção dolorosa (dacriocistite). Quando os sintomas de NDO progridem e não podem mais ser tratados com medidas conservadoras, a dacriocistorrinostomia endoscópica (DCR) é indicada. Nesse caso, a exploração da anatomia nasolacrimal por DCR é realizada em um cadáver. A apresentação típica da NDO é epífora, mas a presença de edema doloroso do canto medial e secreção mucoide ou purulenta pode indicar a presença de dacriocistite. A abordagem aqui apresentada é semelhante à técnica descrita por Tsirbas e Wormald em 2003 e envolve a criação de um retalho de mucosa e posterior uso da broca DCR para expor a anatomia do ducto nasolacrimal. O implante de stent e a subsequente marsupialização do retalho não são mostrados na dissecção cadavérica. No pós-operatório, os pacientes geralmente são aconselhados a usar irrigação nasal duas vezes ao dia com solução salina por seis semanas e completar um ciclo de 1 semana de antibióticos PO e um ciclo de 5 dias de colírios antimicrobianos.

Visão geral do caso

Fundo

A obstrução do ducto nasolacrimal (NDO) é o distúrbio mais comum do sistema lacrimal que afeta pacientes de todas as idades e resulta em lacrimejamento excessivo (epífora) e, se não tratada, pode levar a inchaço doloroso do canto medial e infecção por secreção mucoide ou purulenta (dacriocistite). ¹ A NDO pode ser decorrente de uma estenose inflamatória idiopática chamada obstrução primária do ducto nasolacrimal adquirido (PANDO), que pode resultar em estenose parcial ou obliteração completa do lúmen do ducto e ocorre principalmente em mulheres de meia-idade e idosas. ¹ A NDO também pode ocorrer secundariamente a uma variedade de insultos infecciosos, inflamatórios, neoplásicos, traumáticos e mecânicos. Nesses casos, a doença é chamada de obstrução secundária do ducto nasolacrimal adquirida (SANDO). ² Quando a queixa principal e a história inicial de um paciente são preocupantes para NDO, deve-se fazer um questionamento de acompanhamento focado em doença ocular, sistêmica ou traumática prévia para discernir entre PANDO e SANDO. Um exame físico apropriado inclui um exame externo das pálpebras, exame com lâmpada de fenda, exame do canto medial e um exame nasal endoscópico completo para descartar anormalidades inflamatórias, estruturais ou neoplásicas na passagem nasal. A terapia inicial para SANDO dependerá da etiologia específica com antibióticos para infecções, corticosteroides ou terapia imunomoduladora para causas inflamatórias e quimioterapia/radiação para neoplasias. A maioria dos pacientes precisará de cirurgia.

A cirurgia de dacriocistorrinostomia (DCR) é a cirurgia primária para NDO e envolve o bypass cirúrgico do ducto nasolacrimal. ³ Uma passagem é criada do saco lacrimal para a parede nasal lateral e, em alguns casos, stents de silicone são colocados temporariamente para manter a permeabilidade e permitir a drenagem lacrimal.

Aqui, o Dr. Ellison lidera os residentes da Duke University na realização de um DCR enquanto identifica a anatomia nasolacrimal relevante. O uso de picture-in-picture oferece aos nossos espectadores uma visão de como a sonda do canalículo inferior é gerenciada com assistência endoscópica.

História focada de um paciente típico

Uma mulher de 55 anos de idade se apresenta ao ambulatório de otorrinolaringologia com queixa principal de lacrimejamento do olho direito e secreção conjuntival por várias semanas, que piorou progressivamente na última semana. Um exame externo do olho, das pálpebras e do canto medial revela um saco lacrimal distendido e levemente sensível com injeção conjuntival. A endoscopia nasal não revelou nenhuma anormalidade da mucosa nasal. A sondagem diagnóstica e a seringa da via lacrimal demonstraram refluxo através do ponto oposto, sugestivo de estenose do canalículo comum ou da via lacrimal inferior. ³ A tomografia computadorizada subsequente do saco lacrimal, órbita e seios paranasais confirmou a END da via lacrimal inferior. A cirurgia foi agendada.  

Opções e justificativa para o tratamento

A cirurgia DCR é indicada para pacientes com NDO que apresentam epífora. A história e o exame físico geralmente são suficientes para indicar um paciente para cirurgia após a tentativa inicial de tratamento conservador. Estudos radiológicos funcionais adicionais, como dacriocistografia, que envolve a localização de uma obstrução completa com contraste, ou dacrioscintilografia, que envolve a localização de uma obstrução incompleta com traçadores de radionuclídeos, são usados com menos frequência devido à sensibilidade e prevalência da ^TC.3 

Técnica cirúrgica

Posicionamento cirúrgico

O paciente é posicionado em decúbito dorsal com a cabeça ligeiramente estendida e a cabeceira do leito levantada 20–30°. O procedimento é geralmente realizado sob anestesia geral (GA). As compressas embebidas em oximetazolina são colocadas no meato médio e ao longo da parede nasal lateral para promover o descongestionamento. A parede nasal lateral, axila do corneto médio e uncinado são infiltrados com lidocaína a 1% com epinefrina 1:100.000 para hemostasia. ⁴

Marcação anatômica

Uma combinação de endoscópio rígido de 0° e 30° pode ser usada para localizar o saco lacrimal. Os principais pontos de referência incluem: a axila do corneto médio (o teto do saco lacrimal está situado acima da axila e se estende 1–2 mm abaixo deste marco) e o processo uncinado. Os cornetos superior e inferior também devem ser identificados juntamente com uma avaliação do septo nasal.  

Incisão

Após garantir a vasoconstrição adequada da mucosa, é feita uma incisão horizontal acima da inserção do corneto médio e anterior à axila. Esta incisão é estendida verticalmente para baixo no processo frontal da maxila e deve estar logo acima do osso. Nesse caso, uma faca de foice é usada, mas no intraoperatório um bisturi, lâmina de castor ou cauterização podem ser usados. A incisão horizontal inferior é feita em algum lugar logo acima do corneto inferior.

Elevação do retalho da mucosa

O retalho mucoso é elevado usando um elevador Freer ou Cottle para obter boa exposição da junção do ducto nasolacrimal à maxila subjacente (crista lacrimal da maxila). ⁵

Exposição ao saco nasolacrimal

Após a elevação do retalho mucoso, um punch ósseo de Kerrison é usado para remover o osso da face inferior do processo frontal da maxila até o nível da axila do corneto médio. Este processo é feito com cuidado, garantindo que apenas o osso seja retirado para evitar a ruptura do ducto nasolacrimal. O osso ao nível da axila do corneto médio é muito grosso para perfurar. Neste ponto, uma broca DCR protegida de 20° é usada para remover o osso até 8 mm acima da axila do corneto médio para expor o saco nasolacrimal. A proteção na broca protege o retalho mucoso e o corneto médio. Novamente, esse processo é feito com cuidado para garantir a esqueletização óssea adequada com danos mínimos ao próprio saco lacrimal. 

Sonda de Ducto Lacrimal & Incisão

Uma vez que a visualização adequada do saco nasolacrimal tenha sido alcançada, uma sonda é inserida no canalículo inferior através do ducto lacrimal para confirmar a localização do canalículo comum que, em última análise, deságua na parede lateral do saco lacrimal. Se a ponta da sonda puder ser visualizada na endoscopia nasal, isso sugere que osso suficiente sobre a abertura canalicular comum foi removido e uma incisão no saco lacrimal pode ser feita. O objetivo principal é criar um grande óstio ósseo que permita a comunicação entre o saco lacrimal e a mucosa nasal. Alguns estudos apoiam o uso de tubos de silicone para abertura do stent nos canalículos e prevenção de cicatrização do local da rinostomia. ⁶ Ensaios randomizados fornecidos por Xie C et al. mostraram que a intubação de silicone após cirurgia lacrimal endoscópica não altera o resultado. ²⁷

Cobertura de Osso Exposto com Retalho de Mucosa

Após a exposição do osso e qualquer implante de stent necessário, os retalhos da mucosa podem ser dobrados para trás em direção ao processo uncinado para facilitar a marsupialização. ⁵

Discussão

A DCR para o tratamento da NDO é realizada desde o início do século 20 com a técnica original de DCR externa descrita pela primeira vez pelo otorrinolaringologista italiano Addeo Toti. ⁷ Embora a DCR externa tenha sido considerada por muito tempo o padrão-ouro no tratamento da ENDE, os avanços na tecnologia endoscópica proporcionaram aos cirurgiões a capacidade de realizar DCR endoscópica (endo-DCR), que recentemente cresceu em popularidade. ⁸ Embora as vantagens da DCR externa incluam a capacidade de visualizar diretamente o saco lacrimal e formar e suturar retalhos entre o saco lacrimal e a mucosa nasal, a principal desvantagem é a cicatriz cantal medial e o aumento da morbidade pós-operatória da incisão na pele. ³ O Endo-DCR não envolve incisão externa ou cicatriz e permite ao cirurgião tratar patologia endonasal concomitante, mas torna o processo de formação e sutura de retalhos de mucosa saco-nasal mais desafiador tecnicamente. ^5,9 Apesar das principais diferenças na técnica, uma revisão Cochrane de 2017 revelou que há incerteza sobre qual método é mais eficaz devido à falta de ensaios clínicos randomizados bem desenhados. ¹⁰ Embora a maioria das cirurgias de DCR nos Estados Unidos ainda seja realizada externamente, um número crescente é concluído por via endoscópica com relatórios de igual segurança e eficácia. ¹¹

Os cuidados pós-operatórios têm uma grande influência no sucesso da DCR. ¹² Os pacientes são normalmente aconselhados a usar irrigação nasal duas vezes ao dia com solução salina por seis semanas e completar um curso de 1 semana de antibióticos PO e um ciclo de 5 dias de colírios antimicrobianos. ⁴ A avaliação de uma DCR bem-sucedida é baseada no alívio dos sintomas, bem como na ausência de quaisquer sinais objetivos de NDO (epífora, dacriocistite). ¹³ De fato, pesquisas detalhadas de satisfação do paciente (Questionário de Sintomas Lacrimais¹⁴ e Pontuação de Sintomas NLDO¹⁵) que avaliam o alívio dos sintomas e a melhora na qualidade de vida são consideradas indicadores validados de sucesso cirúrgico.

A taxa geral de complicações após DCRs é relatada em torno de 6%. ¹⁶ As complicações pós-operatórias mais frequentemente relatadas localizam-se principalmente no ducto nasolacrimal e incluem hemorragia, prolapso de tubo de silicone e obstrução canalicular persistente que pode exigir revisão de DCR. ¹⁶ As complicações oftalmológicas pós-operatórias são incomuns e variam de oftalmoplegia temporária a hérnia de gordura orbitária, que pode ser tratada de forma conservadora, a enfisema orbital e subcutâneo, formação de fístula conjuntival e hematoma retrobulbar, todos os quais requerem consulta oftalmológica urgente. ¹⁶ 
Os sintomas de alerta após DCR incluem febre, dor de cabeça intensa, rigidez de nuca, sensibilidade à luz e rinorreia, que podem indicar complicações raras, mas graves, como vazamento de LCR ou meningite. ^17,18 Se a apresentação for preocupante para um vazamento liquórico, é necessária a avaliação de rinorreia ou otorréia para beta-2 transferrina e, se positiva, uma TC de alta resolução dos seios paranasais e do osso temporal deve ser obtida para preparar o tratamento cirúrgico. ¹⁹ Se a apresentação for preocupante para meningite, é necessária uma avaliação imediata da pressão intracraniana. Se a pressão intracraniana não estiver elevada, é necessária uma punção lombar e, se for, considere uma TC de crânio antes de tratamento adicional. ²⁰

Embora os resultados após endo-DCR sejam tipicamente positivos, com taxas de sucesso entre 84 e 94%,¹⁶ as taxas de sucesso são mais altas em pacientes sem histórico de dacriocistite, sinusite ou inflamação crônica. ³ Dado o desafio técnico do endo-DCR quando comparado ao DCR externo, a experiência do cirurgião também desempenha um papel importante no sucesso cirúrgico. ²¹ Com relação às diferenças nas técnicas específicas de endo-DCR, uma revisão sistemática de 2020 de Vinciguerra et al descobriu que não houve diferenças nos resultados entre as abordagens mecânica e motorizada no endo-DCR e que a preservação do retalho mucoso não foi necessária para obter um melhor resultado. ²²

Quando comparados aos procedimentos primários, os procedimentos de revisão geralmente apresentam taxas de sucesso mais baixas (76,5%). ²³ A formação de tecido de granulação sobre o local da rinostomia é o contribuinte mais provável para menores taxas de sucesso nos procedimentos de ^{revisão,24,25} e as evidências sugerem que um agente antiproliferativo como a mitomicina C pode ser aplicado no pós-operatório para melhorar os resultados em casos de revisão endo-DCR. ^15,26

Futuros ensaios prospectivos e randomizados com amostras maiores são necessários para avaliar a eficácia do endo-DCR versus DCR externo, bem como dos agentes antiproliferativos intraoperatórios na taxa de cicatrização e nos resultados cirúrgicos.

Série de laboratórios de cadáveres da Duke University

Confira o resto da série abaixo:

1. Cirurgia Endoscópica Funcional dos Seios Nasais: Maxilar, Etmóide, Esfenóide (Cadáver)
2. Anatomia da Artéria Etmoidal (Cadáver)
3. Dissecção do seio frontal (cadáver)
4. DCR e Sistema Nasolacrimal (Cadáver)
5. Dissecção da Parótida (Cadáver)
6. Tireoidectomia (cadáver)