DCR e Sistema Nasolacrimal (Cadáver)

A obstrução do ducto nasolacrimal (NDO) é o distúrbio mais comum do sistema lacrimal que afeta pacientes de todas as idades e resulta em lacrimejamento excessivo (epífora) e, se não tratada, infecção dolorosa (dacriocistite). Quando os sintomas de NDO progridem e não podem mais ser tratados com medidas conservadoras, a dacriocistorrinostomia endoscópica (DCR) é indicada. Nesse caso, a exploração da anatomia nasolacrimal por DCR é realizada em um cadáver. A apresentação típica da NDO é epífora, mas a presença de edema doloroso do canto medial e secreção mucoide ou purulenta pode indicar a presença de dacriocistite. A abordagem aqui apresentada é semelhante à técnica descrita por Tsirbas e Wormald em 2003 e envolve a criação de um retalho de mucosa e posterior uso da broca DCR para expor a anatomia do ducto nasolacrimal. O implante de stent e a subsequente marsupialização do retalho não são mostrados na dissecção cadavérica. No pós-operatório, os pacientes geralmente são aconselhados a usar irrigação nasal duas vezes ao dia com solução salina por seis semanas e completar um ciclo de 1 semana de antibióticos PO e um ciclo de 5 dias de colírios antimicrobianos.

A obstrução do ducto nasolacrimal (NDO) é o distúrbio mais comum do sistema lacrimal que afeta pacientes de todas as idades e resulta em lacrimejamento excessivo (epífora) e, se não tratada, pode levar a inchaço doloroso do canto medial e infecção por secreção mucoide ou purulenta (dacriocistite). ¹ A NDO pode ser decorrente de uma estenose inflamatória idiopática chamada obstrução primária do ducto nasolacrimal adquirido (PANDO), que pode resultar em estenose parcial ou obliteração completa do lúmen do ducto e ocorre principalmente em mulheres de meia-idade e idosas. ¹ A NDO também pode ocorrer secundariamente a uma variedade de insultos infecciosos, inflamatórios, neoplásicos, traumáticos e mecânicos. Nesses casos, a doença é chamada de obstrução secundária do ducto nasolacrimal adquirida (SANDO). ² Quando a queixa principal e a história inicial de um paciente são preocupantes para NDO, deve-se fazer um questionamento de acompanhamento focado em doença ocular, sistêmica ou traumática prévia para discernir entre PANDO e SANDO. Um exame físico apropriado inclui um exame externo das pálpebras, exame com lâmpada de fenda, exame do canto medial e um exame nasal endoscópico completo para descartar anormalidades inflamatórias, estruturais ou neoplásicas na passagem nasal. A terapia inicial para SANDO dependerá da etiologia específica com antibióticos para infecções, corticosteroides ou terapia imunomoduladora para causas inflamatórias e quimioterapia/radiação para neoplasias. A maioria dos pacientes precisará de cirurgia.

A cirurgia de dacriocistorrinostomia (DCR) é a cirurgia primária para NDO e envolve o bypass cirúrgico do ducto nasolacrimal. ³ Uma passagem é criada do saco lacrimal para a parede nasal lateral e, em alguns casos, stents de silicone são colocados temporariamente para manter a permeabilidade e permitir a drenagem lacrimal.

Aqui, o Dr. Ellison lidera os residentes da Duke University na realização de um DCR enquanto identifica a anatomia nasolacrimal relevante. O uso de picture-in-picture oferece aos nossos espectadores uma visão de como a sonda do canalículo inferior é gerenciada com assistência endoscópica.

Uma mulher de 55 anos de idade se apresenta ao ambulatório de otorrinolaringologia com queixa principal de lacrimejamento do olho direito e secreção conjuntival por várias semanas, que piorou progressivamente na última semana. Um exame externo do olho, das pálpebras e do canto medial revela um saco lacrimal distendido e levemente sensível com injeção conjuntival. A endoscopia nasal não revelou nenhuma anormalidade da mucosa nasal. A sondagem diagnóstica e a seringa da via lacrimal demonstraram refluxo através do ponto oposto, sugestivo de estenose do canalículo comum ou da via lacrimal inferior. ³ A tomografia computadorizada subsequente do saco lacrimal, órbita e seios paranasais confirmou a END da via lacrimal inferior. A cirurgia foi agendada.  

A cirurgia DCR é indicada para pacientes com NDO que apresentam epífora. A história e o exame físico geralmente são suficientes para indicar um paciente para cirurgia após a tentativa inicial de tratamento conservador. Estudos radiológicos funcionais adicionais, como dacriocistografia, que envolve a localização de uma obstrução completa com contraste, ou dacrioscintilografia, que envolve a localização de uma obstrução incompleta com traçadores de radionuclídeos, são usados com menos frequência devido à sensibilidade e prevalência da ^TC.3 

O paciente é posicionado em decúbito dorsal com a cabeça ligeiramente estendida e a cabeceira do leito levantada 20–30°. O procedimento é geralmente realizado sob anestesia geral (GA). As compressas embebidas em oximetazolina são colocadas no meato médio e ao longo da parede nasal lateral para promover o descongestionamento. A parede nasal lateral, axila do corneto médio e uncinado são infiltrados com lidocaína a 1% com epinefrina 1:100.000 para hemostasia. ⁴

Uma combinação de endoscópio rígido de 0° e 30° pode ser usada para localizar o saco lacrimal. Os principais pontos de referência incluem: a axila do corneto médio (o teto do saco lacrimal está situado acima da axila e se estende 1–2 mm abaixo deste marco) e o processo uncinado. Os cornetos superior e inferior também devem ser identificados juntamente com uma avaliação do septo nasal.  

Após garantir a vasoconstrição adequada da mucosa, é feita uma incisão horizontal acima da inserção do corneto médio e anterior à axila. Esta incisão é estendida verticalmente para baixo no processo frontal da maxila e deve estar logo acima do osso. Nesse caso, uma faca de foice é usada, mas no intraoperatório um bisturi, lâmina de castor ou cauterização podem ser usados. A incisão horizontal inferior é feita em algum lugar logo acima do corneto inferior.

O retalho mucoso é elevado usando um elevador Freer ou Cottle para obter boa exposição da junção do ducto nasolacrimal à maxila subjacente (crista lacrimal da maxila). ⁵

Após a elevação do retalho mucoso, um punch ósseo de Kerrison é usado para remover o osso da face inferior do processo frontal da maxila até o nível da axila do corneto médio. Este processo é feito com cuidado, garantindo que apenas o osso seja retirado para evitar a ruptura do ducto nasolacrimal. O osso ao nível da axila do corneto médio é muito grosso para perfurar. Neste ponto, uma broca DCR protegida de 20° é usada para remover o osso até 8 mm acima da axila do corneto médio para expor o saco nasolacrimal. A proteção na broca protege o retalho mucoso e o corneto médio. Novamente, esse processo é feito com cuidado para garantir a esqueletização óssea adequada com danos mínimos ao próprio saco lacrimal. 

Uma vez que a visualização adequada do saco nasolacrimal tenha sido alcançada, uma sonda é inserida no canalículo inferior através do ducto lacrimal para confirmar a localização do canalículo comum que, em última análise, deságua na parede lateral do saco lacrimal. Se a ponta da sonda puder ser visualizada na endoscopia nasal, isso sugere que osso suficiente sobre a abertura canalicular comum foi removido e uma incisão no saco lacrimal pode ser feita. O objetivo principal é criar um grande óstio ósseo que permita a comunicação entre o saco lacrimal e a mucosa nasal. Alguns estudos apoiam o uso de tubos de silicone para abertura do stent nos canalículos e prevenção de cicatrização do local da rinostomia. ⁶ Ensaios randomizados fornecidos por Xie C et al. mostraram que a intubação de silicone após cirurgia lacrimal endoscópica não altera o resultado. ²⁷

Após a exposição do osso e qualquer implante de stent necessário, os retalhos da mucosa podem ser dobrados para trás em direção ao processo uncinado para facilitar a marsupialização. ⁵

A DCR para o tratamento da NDO é realizada desde o início do século 20 com a técnica original de DCR externa descrita pela primeira vez pelo otorrinolaringologista italiano Addeo Toti. ⁷ Embora a DCR externa tenha sido considerada por muito tempo o padrão-ouro no tratamento da ENDE, os avanços na tecnologia endoscópica proporcionaram aos cirurgiões a capacidade de realizar DCR endoscópica (endo-DCR), que recentemente cresceu em popularidade. ⁸ Embora as vantagens da DCR externa incluam a capacidade de visualizar diretamente o saco lacrimal e formar e suturar retalhos entre o saco lacrimal e a mucosa nasal, a principal desvantagem é a cicatriz cantal medial e o aumento da morbidade pós-operatória da incisão na pele. ³ O Endo-DCR não envolve incisão externa ou cicatriz e permite ao cirurgião tratar patologia endonasal concomitante, mas torna o processo de formação e sutura de retalhos de mucosa saco-nasal mais desafiador tecnicamente. ^5,9 Apesar das principais diferenças na técnica, uma revisão Cochrane de 2017 revelou que há incerteza sobre qual método é mais eficaz devido à falta de ensaios clínicos randomizados bem desenhados. ¹⁰ Embora a maioria das cirurgias de DCR nos Estados Unidos ainda seja realizada externamente, um número crescente é concluído por via endoscópica com relatórios de igual segurança e eficácia. ¹¹

Os cuidados pós-operatórios têm uma grande influência no sucesso da DCR. ¹² Os pacientes são normalmente aconselhados a usar irrigação nasal duas vezes ao dia com solução salina por seis semanas e completar um curso de 1 semana de antibióticos PO e um ciclo de 5 dias de colírios antimicrobianos. ⁴ A avaliação de uma DCR bem-sucedida é baseada no alívio dos sintomas, bem como na ausência de quaisquer sinais objetivos de NDO (epífora, dacriocistite). ¹³ De fato, pesquisas detalhadas de satisfação do paciente (Questionário de Sintomas Lacrimais¹⁴ e Pontuação de Sintomas NLDO¹⁵) que avaliam o alívio dos sintomas e a melhora na qualidade de vida são consideradas indicadores validados de sucesso cirúrgico.

A taxa geral de complicações após DCRs é relatada em torno de 6%. ¹⁶ As complicações pós-operatórias mais frequentemente relatadas localizam-se principalmente no ducto nasolacrimal e incluem hemorragia, prolapso de tubo de silicone e obstrução canalicular persistente que pode exigir revisão de DCR. ¹⁶ As complicações oftalmológicas pós-operatórias são incomuns e variam de oftalmoplegia temporária a hérnia de gordura orbitária, que pode ser tratada de forma conservadora, a enfisema orbital e subcutâneo, formação de fístula conjuntival e hematoma retrobulbar, todos os quais requerem consulta oftalmológica urgente. ¹⁶ 
Os sintomas de alerta após DCR incluem febre, dor de cabeça intensa, rigidez de nuca, sensibilidade à luz e rinorreia, que podem indicar complicações raras, mas graves, como vazamento de LCR ou meningite. ^17,18 Se a apresentação for preocupante para um vazamento liquórico, é necessária a avaliação de rinorreia ou otorréia para beta-2 transferrina e, se positiva, uma TC de alta resolução dos seios paranasais e do osso temporal deve ser obtida para preparar o tratamento cirúrgico. ¹⁹ Se a apresentação for preocupante para meningite, é necessária uma avaliação imediata da pressão intracraniana. Se a pressão intracraniana não estiver elevada, é necessária uma punção lombar e, se for, considere uma TC de crânio antes de tratamento adicional. ²⁰

Embora os resultados após endo-DCR sejam tipicamente positivos, com taxas de sucesso entre 84 e 94%,¹⁶ as taxas de sucesso são mais altas em pacientes sem histórico de dacriocistite, sinusite ou inflamação crônica. ³ Dado o desafio técnico do endo-DCR quando comparado ao DCR externo, a experiência do cirurgião também desempenha um papel importante no sucesso cirúrgico. ²¹ Com relação às diferenças nas técnicas específicas de endo-DCR, uma revisão sistemática de 2020 de Vinciguerra et al descobriu que não houve diferenças nos resultados entre as abordagens mecânica e motorizada no endo-DCR e que a preservação do retalho mucoso não foi necessária para obter um melhor resultado. ²²

Quando comparados aos procedimentos primários, os procedimentos de revisão geralmente apresentam taxas de sucesso mais baixas (76,5%). ²³ A formação de tecido de granulação sobre o local da rinostomia é o contribuinte mais provável para menores taxas de sucesso nos procedimentos de ^{revisão,24,25} e as evidências sugerem que um agente antiproliferativo como a mitomicina C pode ser aplicado no pós-operatório para melhorar os resultados em casos de revisão endo-DCR. ^15,26

Futuros ensaios prospectivos e randomizados com amostras maiores são necessários para avaliar a eficácia do endo-DCR versus DCR externo, bem como dos agentes antiproliferativos intraoperatórios na taxa de cicatrização e nos resultados cirúrgicos.

Confira o resto da série abaixo:

1. Cirurgia Endoscópica Funcional dos Seios Nasais: Maxilar, Etmóide, Esfenóide (Cadáver)
2. Anatomia da Artéria Etmoidal (Cadáver)
3. Dissecção do seio frontal (cadáver)
4. DCR e Sistema Nasolacrimal (Cadáver)
5. Dissecção da Parótida (Cadáver)
6. Tireoidectomia (cadáver)