DCR 및 비강 시스템 (시체)

비루관 폐쇄(NDO)는 눈물샘에서 가장 흔한 질환으로 모든 연령의 환자에게 영향을 미치며 과도한 찢어짐(비문)을 유발하고 치료하지 않을 경우 고통스러운 감염(누낭염)을 초래합니다. 비소염 증상이 진행되어 보존적 조치로 더 이상 관리할 수 없는 경우, 내시경적 난낭낭초절개술(DCR)이 적응증입니다. 이 경우 비강 해부학에 대한 DCR 탐색은 시체에서 수행됩니다. NDO의 전형적인 증상은 비단골(epiphora)이지만, 내측 안각(medial canthus)의 고통스러운 부종과 점액성 또는 화농성 분비물의 존재는 난낭염의 존재를 나타낼 수 있습니다. 여기에 제시된 접근법은 2003년 Tsirbas와 Wormald가 설명한 기술과 유사하며 점막 플랩을 만들고 DCR 드릴을 사용하여 비루관 해부학을 노출시키는 것을 포함합니다. 스텐트 삽입과 그에 따른 피판의 유대류화는 사체 해부에서 나타나지 않습니다. 수술 후 환자는 일반적으로 6주 동안 매일 두 번 식염수를 사용한 비강 세척을 사용하고 1주일 과정의 PO 항생제와 5일 과정의 항균 안약을 완료하는 것이 좋습니다.

비루관 폐쇄(NDO)는 모든 연령의 환자에게 영향을 미치는 가장 흔한 눈물샘 질환으로 과도한 찢어짐(epiphora)을 초래하며, 치료하지 않을 경우 내안각의 고통스러운 부종과 점액성 또는 화농성 분비물 감염(단낭염)을 유발할 수 있습니다. ¹ NDO는 원발성 후천성 비강관 폐쇄(PANDO)라고 하는 특발성 염증성 협착증으로 인한 것일 수 있으며, 이는 부분 협착증 또는 관 내강의 완전한 소멸을 초래할 수 있으며 주로 중년 및 노인 여성에게 발생합니다. ¹ NDO는 또한 다양한 감염성, 염증성, 종양성, 외상성 및 기계적 모욕에 의해 이차적으로 발생할 수 있습니다. 이러한 경우, 이 질환을 이차성 후천성 비강관 폐쇄(SANDO)라고 합니다. ² 환자의 주요 불만 사항과 초기 병력이 NDO에 대한 우려인 경우, PANDO와 SANDO를 구별하기 위해 이전의 안구, 전신 또는 외상성 질환에 초점을 맞춘 후속 질문을 수행해야 합니다. 적절한 신체 검사에는 비강의 염증성, 구조적 또는 종양성 이상을 배제하기 위한 눈꺼풀 외부 검사, 세극등 검사, 내측 안각 검사, 철저한 내시경 비강 검사가 포함됩니다. SANDO의 초기 치료는 감염에 대한 항생제, 염증 원인에 대한 코르티코스테로이드 또는 면역 조절 요법, 신생물에 대한 화학 요법/방사선 요법으로 특정 병인에 따라 달라집니다. 대부분의 환자는 수술이 필요합니다.

난낭낭설강절개술(DCR) 수술은 NDO의 1차 수술이며 비루관을 외과적으로 우회하는 수술입니다. ³ 눈물주머니에서 외측 비강벽까지 통로가 만들어지며, 경우에 따라 개통을 유지하고 눈물 배출을 허용하기 위해 실리콘 스텐트를 임시로 삽입합니다.

여기에서 Ellison 박사는 Duke University의 레지던트들을 이끌고 관련 비강 해부학을 식별하면서 DCR을 수행합니다. PIP(Picture-in-Picture)를 사용하면 시청자에게 내시경 보조를 통해 하부 수근 프로브가 어떻게 관리되는지에 대한 통찰력을 얻을 수 있습니다.

55세의 한 여성이 몇 주 동안 오른쪽 눈이 찢어지고 결막 분비물이 나오며 지난 주에 걸쳐 점차 악화되었다는 주요 불만으로 이비인후과 클리닉에 내원했습니다. 눈, 눈꺼풀 및 내측 안각에 대한 외부 검사에서 결막 주사를 통해 팽창되고 약간 부드러운 눈물낭을 확인할 수 있습니다. 비강 내시경 검사에서 코 점막의 이상이 발견되지 않았습니다. 눈물샘 경로의 진단적 검사와 주사 검사는 반대쪽 punctum을 통한 역류를 보여주었으며, 이는 총관관 또는 하부 눈물샘 경로의 협착을 암시합니다. ³ 눈물낭, 안와, 주위 비강동에 대한 후속 CT 스캔에서 하부 눈물샘 경로의 NDO가 확인되었습니다. 수술 일정이 잡혔다.  

DCR 수술은 후피증이 있는 NDO 환자에게 사용됩니다. 병력 청취 및 신체 검사는 일반적으로 초기 보존적 관리를 시도한 후 환자가 수술을 받아야 한다는 것을 나타내기에 충분합니다. 조영제를 이용한 완전한 폐색의 국소화를 포함하는 dacryocystography 또는 방사성 핵종 추적자를 사용하여 불완전한 폐색의 국소화를 포함하는 dacryoscintigraphy와 같은 추가적인 기능적 방사선 연구는 CT의 민감도와 유병률로 인해 덜 자주 사용됩니다.³ 

환자는 머리를 약간 펴고 침대 머리를 20-30° 들어 올린 상태로 누운 자세를 취합니다. 시술은 일반적으로 전신 마취(GA)하에 수행됩니다. 옥시메타졸린(Oxymetazoline)에 적신 포제는 코막힘의 완화를 촉진하기 위해 중간 고기와 외측 비강을 따라 배치됩니다. 외측 비벽, 중간 비갑개의 겨드랑이 및 uncinate는 지혈을 위해 1:100,000 에피네프린과 1% 리도카인으로 침윤됩니다. ⁴ 개

0° 및 30° 경질 내시경의 조합을 사용하여 눈물낭의 위치를 파악할 수 있습니다. 주요 랜드마크로는 중간 비갑개의 겨드랑이(눈물낭의 지붕은 겨드랑이 위에 위치하며 이 랜드마크 아래로 1-2mm 확장됨)와 uncinate process가 있습니다. 상비갑개와 하비갑개는 비중격 평가와 함께 식별해야 합니다.  

점막의 적절한 혈관 수축을 확인한 후, 중간 비갑개의 삽입 위와 겨드랑이 앞쪽에 수평으로 절개합니다. 이 절개는 상악의 전두돌기를 따라 수직으로 확장되며 뼈 바로 위에 있어야 합니다. 이 경우 낫 칼이 사용되지만 수술 중에는 메스, 비버 블레이드 또는 소작이 사용될 수 있습니다. 아래쪽 수평 절개는 하비갑개 바로 위 어딘가에 이루어집니다.

점막 피판은 Freer 또는 Cottle 엘리베이터를 사용하여 비강관의 접합부가 기저 상악골(상악의 눈물샘)에 잘 노출되도록 합니다. ⁵ 개

점막 피판을 들어 올린 후, Kerrison bone punch를 사용하여 상악의 전두엽의 아래쪽 측면에서 중간 비갑개의 겨드랑이 수준까지 뼈를 제거합니다. 이 과정은 비루관의 찢어짐을 방지하기 위해 뼈만 채취하도록 조심스럽게 수행됩니다. 중간 비갑개의 겨드랑이 높이에 있는 뼈는 너무 두꺼워서 구멍을 뚫을 수 없습니다. 이 시점에서 20° 가드드 DCR 드릴을 사용하여 중간 비갑개의 겨드랑이에서 최대 8mm 위의 뼈를 제거하여 비강낭을 노출시킵니다. 드릴의 가드는 점막 플랩과 중간 비갑개를 보호합니다. 다시 말하지만, 이 과정은 눈물주머니 자체의 손상을 최소화하면서 적절한 뼈 골격화를 보장하기 위해 신중하게 수행됩니다. 

비강낭의 적절한 시각화가 이루어졌다고 생각되면 눈물샘을 통해 하부 운하관에 프로브를 삽입하여 궁극적으로 눈물낭의 측벽으로 비워지는 총관의 위치를 확인합니다. 비강 내시경 검사에서 프로브 팁을 볼 수 있는 경우, 이는 총관관 개구부의 충분한 뼈가 제거되었고 눈물낭을 절개할 수 있음을 시사합니다. 주요 목표는 눈물낭과 코 점막 사이의 소통을 허용하는 큰 뼈 구를 만드는 것입니다. 일부 연구에서는 실리콘 튜브를 사용하여 스텐트를 사용하여 이관을 열고 비루 부위의 흉터를 예방하는 것을 지지합니다. ⁶ Xie C 등이 제공한 무작위 시험에 따르면 내시경 눈물샘 수술 후 실리콘 삽관은 결과를 바꾸지 않는 것으로 나타났습니다. ²⁷의

뼈를 노출시키고 필요한 스텐트 시술을 한 후, 점막 피판은 유대류화를 용이하게 하기 위해 절개 과정 쪽으로 다시 접힐 수 있습니다. ⁵ 개

비결구 치료를 위한 DCR은 20세기 초반부터 이탈리아의 이비인후과 의사인 Addeo Toti가 처음 설명한 원래의 외부 DCR 기법으로 수행되어 왔습니다. ⁷ 외부 DCR은 오랫동안 NDO 관리의 황금 표준으로 여겨졌지만, 내시경 기술의 발전으로 외과의는 최근 인기를 얻고 있는 내시경 DCR(endo-DCR)을 수행할 수 있게 되었습니다. ⁸ 외부 DCR의 장점은 눈물낭을 직접 시각화하고 눈물낭과 코 점막 사이의 피판을 형성하고 봉합할 수 있다는 것이지만, 가장 큰 단점은 내측 안각 흉터와 피부 절개로 인한 수술 후 이환율 증가입니다. ³ Endo-DCR은 외부 절개나 흉터를 포함하지 않으며 외과의가 동반되는 비강 내 병리를 치료할 수 있도록 하지만 낭-비강 점막 피판을 형성하고 봉합하는 과정을 기술적으로 더 어렵게 만듭니다. ^5,9 기법의 주요 차이점에도 불구하고, 2017년 코크란 문헌고찰에 따르면 잘 설계된 무작위 대조군 시험이 없기 때문에 어떤 방법이 가장 효과적인지에 대한 불확실성이 있는 것으로 나타났습니다. ¹⁰ 미국에서 대부분의 DCR 수술은 여전히 외부에서 시행되고 있지만, 점점 더 많은 수가 내시경으로 완료되어 동일한 안전성과 효과에 대한 보고를 받고 있습니다. ¹¹명

수술 후 관리는 성공적인 DCR에 큰 영향을 미칩니다. ¹² 환자는 일반적으로 6주 동안 매일 두 번 식염수를 사용한 비강 세척을 사용하고 1주 과정의 PO 항생제와 5일 과정의 항균 안약을 완료하는 것이 좋습니다. ⁴ 성공적인 DCR의 평가는 증상 완화와 NDO의 객관적 징후(epiphora, dacryocystitis)의 부재를 기반으로 합니다. ¹³ 실제로, 증상 완화 및 삶의 질 개선을 평가하는 상세한 환자 만족도 조사(Lacrimal Symptom Questionnaire¹⁴ 및 NLDO Symptom Score¹⁵)는 수술 성공의 검증된 지표로 간주됩니다.

DCR 후 전반적인 합병증 발생률은 약 6%로 보고되고 있습니다. ¹⁶ 가장 빈번하게 보고되는 수술 후 합병증은 주로 비루관에 국한되며 출혈, 실리콘 튜브 탈출증 및 지속적인 이관 폐쇄가 포함되며 DCR 수정이 필요할 수 있습니다. ¹⁶ 수술 후 안과 합병증은 드물며 일시적인 안구 마비에서 보존적으로 관리할 수 있는 안와 지방 탈출증, 안와 및 피하 폐기종, 결막 누공 형성 및 후구 혈종에 이르기까지 다양하며 모두 긴급한 안과 상담이 필요합니다. ¹⁶ 명
DCR 후 위험 신호 증상으로는 발열, 심한 두통, 목 뻣뻣함, 빛에 대한 민감성, 콧물 등이 있으며, 이는 뇌척수액 누출 또는 뇌수막염과 같은 드물지만 심각한 합병증을 나타낼 수 있습니다. ^17,18 소견이 뇌척수액 누출이 우려되는 경우, 베타-2 트랜스페린에 대한 비강 또는 이의 평가가 필요하며, 양성인 경우 수술적 관리를 준비하기 위해 주위 비강 및 측두골의 고해상도 CT를 얻어야 합니다. ¹⁹ 발표가 뇌수막염에 대한 우려적인 것이라면, 두개내압에 대한 신속한 평가가 필요하다. 두개내압이 상승하지 않으면 요추 천자가 필요하며, 필요한 경우 추가 관리 전에 두부 CT를 고려합니다. ²⁰명

endo-DCR 후의 결과는 일반적으로 84–94%의 성공률로 긍정적이지만,¹⁶ 성공률은 난낭염, 부비동염 또는 만성 염증의 병력이 없는 환자에서 가장 높습니다. ³ 외부 DCR과 비교할 때 endo-DCR의 기술적 문제를 감안할 때 외과의의 경험은 수술 성공에 중요한 역할을 합니다. ²¹ 특정 endo-DCR 기법의 차이와 관련하여, Vinciguerra et al의 2020년 체계적 검토에 따르면 endo-DCR에서 기계적 접근법과 동력식 접근법 간에 결과에 차이가 없으며 더 나은 결과를 얻기 위해 점막 피판 보존이 필요하지 않은 것으로 나타났습니다. ²²명

1차 시술과 비교했을 때, 개정 시술은 일반적으로 성공률(76.5%)이 낮다. ²³ 비루 부위에 육아 조직이 형성되는 것이 재수술 성공률을 낮추는 가장 큰 원인이며,^24,25 증거에 따르면 미토마이신 C와 같은 항증식제를 수술 후에 적용하여 재수술 endo-DCR 사례의 결과를 개선할 수 있습니다. ^15,26년

수술 중 항증식제와 수술 중 항증식제의 치유 및 수술 결과에 대한 효능을 평가하기 위해 더 큰 표본 크기를 가진 미래의 전향적 무작위 시험이 필요합니다.

아래에서 시리즈의 나머지 부분을 확인하세요.

1. 기능성 내시경 부비동 수술: 상악골, 사골, 접형체(사체)
2. 사골 동맥 해부학(시체)
3. 전두동 절제술(시체)
4. DCR 및 Nasolacrimal System(사체)
5. 이하선 해부(시체)
6. 갑상선 절제술(시체)