DCRおよび鼻管洗浄システム(遺体)

鼻咽管閉塞(NDO)は、あらゆる年齢層の患者に影響を及ぼす最も一般的な涙系障害であり、過度の裂け目(エピフォラ)を引き起こし、治療しなければ痛みを伴う感染症(ダクリオシスティティス)を引き起こします。NDOの症状が進行し、保存的措置で管理できなくなった場合は、内視鏡的ダクリオシストヒノストミー(DCR)が推奨されます。この場合、鼻腔のDCR探査は死体に対して行われます。NDOの典型的な症状は発現ですが、内眼角の痛みを伴う腫れや粘液状分泌物や膿性分泌物の存在は、ダクリオシスチ炎の存在を示すことがあります。ここで提示された手法は、2003年にツィルバスとワーマルドが説明した技術に似ており、粘膜弁を作成し、その後DCRドリルを用いて鼻胸管の解剖学的構造を露出させる手法です。死体解剖では、フラップのステント挿入およびその後の有袋化は示されていません。術後は通常、6週間にわたり生理食塩水を使った1日2回の鼻洗浄を行い、1週間の経口抗生物質投与と5日間の抗菌点眼薬を服用することが推奨されます。

鼻管閉塞(NDO)は、あらゆる年齢層の患者に影響を及ぼす最も一般的な涙液系の障害であり、過度の裂け目(エピフォラ)を引き起こし、治療しなければ内側眼角の痛みを伴う腫れや粘液状分泌物感染(ダクリオシスチ炎)を引き起こすことがあります。¹ NDOは、原発性後天性鼻管閉塞(PANDO)と呼ばれる特発性炎症性狭窄症による可能性があり、部分的な狭窄や管腔の完全な閉塞を引き起こす可能性があり、主に中年および高齢女性に見られます。¹ NDOは、感染性、炎症性、腫瘍性、外傷性、機械的損傷の二次的なものとして起こることもあります。これらの疾患は二次性後天性鼻管閉塞(SANDO)と呼ばれます。² 患者の主訴や初期既往がNDOに懸念がある場合は、過去の眼科疾患、全身疾患、外傷性疾患に焦点を当てたフォローアップ質問を行い、PANDOとSANDOの区別を図るべきです。適切な身体検査には、まぶたの外診、細隙灯検査、内眼管検査、そして鼻腔の炎症性、構造的、腫瘍性異常を除外するための徹底的な内視鏡鼻腔検査が含まれます。SANDOの初期治療は、感染に対する抗生物質、炎症性原因に対するコルチコステロイドまたは免疫調節療法、腫瘍に対する化学療法・放射線治療など、特定の病因によって異なります。ほとんどの患者は手術を必要とします。

ダクリオシストリノストミー(DCR)手術はNDOの主要な手術であり、鼻管を外科的にバイパスします。³ 涙嚢から外側鼻壁への通路が作られ、場合によってはシリコンステントが一時的に挿入されて通位を維持し、涙の排出を可能にします。

ここでエリソン博士はデューク大学のレジデントを率いてDCRを行い、関連する鼻腔晶の解剖学的特徴を特定しています。ピクチャーインピクチャーの利用により、視聴者は内視鏡的支援で下部管プローブがどのように管理されているかを知ることができます。

55歳の女性が、右目の涙と結膜分泌物を主な訴えで耳鼻咽喉科に来院し、過去1週間で徐々に悪化しました。眼、まぶた、内眼の外部検査では、結膜注射を伴う膨張しやや圧痛な涙液嚢が見られます。鼻内視鏡検査では鼻粘膜に異常は見つかりませんでした。尿路の診断的探査および注射により、反対側の涙点からの逆流が認められ、総管または下部涙滴経路の狭窄を示唆しました。³ その後の涙嚢、眼窩、副鼻腔のCTスキャンにより、下部涙液経路のNDOが確認されました。手術が予定されていました。 

DCR手術は、エピフォラ(発現症)を経験するNDO患者に適応されます。初期の保存的管理が試みられた後、病歴と身体検査で通常は手術の必要性を示すのに十分です。完全な閉塞を造影剤で局在するダクリオシストグラフィーや、放射性核種トレーサーで不完全な閉塞を局在するダクリオシンチグラフィーなどの機能的放射線学検査は、CTの感度と有病率の高さからあまり頻繁に用いられません。³ 

患者は仰向けで頭をわずかに伸ばし、ベッドの頭を20〜30度持ち上げます。この処置は一般的に全身麻酔(GA)下で行われます。オキシメタゾリン浸したプレジットは、鼻の詰まりを軽減するために中口道と外側鼻壁に沿って置かれます。外側鼻壁、中鼻甲介の腋下、そして接刺部には1%リドカインと1:100,000エピネフリンを浸潤させて止血を行います。⁴

0°および30°の剛性内視鏡の組み合わせを用いて涙嚢の局所化が可能です。主なランドマークには、中鼻甲介の腋窩(乳嚢の天井は腋下にあり、この目印から1〜2mm下まで伸びています)と鯩突起があります。上鼻甲介と下鼻甲介の特定と鼻中隔の評価も行います。 

粘膜の十分な血管収縮を確認した後、中鼻甲介の付着部上方かつ腋窩の前方に水平切開を行います。この切開は上顎の前頭突起に沿って垂直に伸ばされ、骨のすぐ上にあるはずです。この場合、鎌状ナイフが使用されますが、術中にはメス、ビーバーブレード、または焼灼が使用されることがあります。下部の水平切開は下甲介のすぐ上あたりに行われます。

粘膜弁はフリーアーまたはコトルエレベーターを用いて持ち上げ、鼻輪管と下顎骨の接合部(上顎骨の乳溝)を良好に露出させます。⁵

粘膜皮弁を上げた後、ケリソン骨パンチを用いて上顎の前頭突起の下側から中鼻甲介の腋窩のレベルまで骨を除去します。この過程は慎重に行われ、鼻腔管の断裂を防ぐために骨だけを取ります。中甲介の腋下の骨は厚すぎてパンチできません。この時点で、20度のガード付きDCRドリルを用いて、中甲介腋下から最大8mmの骨を除去し、鼻胸嚢を露出させます。ドリルのガードは粘膜弁と中部下鼻甲介を保護します。このプロセスも、涙嚢自体への損傷を最小限に抑えつつ、骨格化を確実にするために慎重に行われます。 

鼻腔嚢の十分な可視化が得られたと感じたら、涙管を通じて下部管にプローブを挿入し、最終的に涙嚢の側壁に注ぐ共通管の位置を確認します。鼻内視鏡でプローブ先端が確認できれば、共通管の開口部に十分な骨が除去され、涙嚢に切開が可能であることが示唆されます。主な目的は、涙嚢と鼻粘膜の間のコミュニケーションを可能にする大きな骨の開口を作ることです。一部の研究では、シリコン管を用いて管を開け、鼻造瘻部位の瘢痕化を防ぐことを支持しています。^Xie Cらが提供した6つのランダム化試験では、内視鏡下涙液手術後のシリコーン挿管は結果を変えないことが示されました。²⁷

骨の露出と必要なステントの後、粘膜弁は有袋化を促進するために接縁突起に向かって折りたたむことができます。⁵

NDO治療のためのDCRは20世紀初頭から行われており、イタリアの耳鼻咽喉科医アデオ・トティによって初めて提唱された外部DCR技術が用いられています。⁷ 外部DCRは長らくNDO管理のゴールドスタンダードと見なされてきましたが、内視鏡技術の進歩により、外科医は内視鏡DCR(エンドDCR)を行う能力を得ており、近年人気が高まっています。⁸ 外部DCRの利点は、涙嚢を直接観察できること、涙嚢と鼻粘膜の間に縫合弁を形成・形成できることですが、主な欠点は内側眼窩瘢痕と皮膚切開による術後の罹患率増加です。³ エンドDCRは外部切開や瘢痕を伴わず、同時に鼻内病理を治療することを可能にしますが、麻鼻粘膜皮弁の形成および縫合の過程を技術的に困難にします。^5,9 技術に大きな違いがあるにもかかわらず、2017年のコクランレビューでは、よく設計されたランダム化対照試験が不足しているため、どの方法が最も効果的かに不確実性があることが明らかになりました。¹⁰ アメリカ合衆国におけるDCR手術の大半は依然として外で行われていますが、内視鏡手術で実施されるケースが増加し、安全性と効果が同等であると報告されています。¹¹

術後ケアはDCRの成功に大きな影響を与えます。^通常、12 名の患者には、生理食塩水を使った1日2回の鼻洗浄を6週間続け、1週間の経口抗生物質投与と5日間の抗菌点眼薬の服用を推奨されます。⁴ 成功したDCRの評価は、症状の緩和と、非発作(エピフォラ、ダクリオシスティティス)の客観的徴候の欠如に基づいています。¹³ 実際、症状緩和と生活の質の改善を評価する詳細な患者満足度調査(涙液症状質問^票14 およびNLDO症状スコア¹⁵)は、手術成功の検証済み指標とみなされています。

DCR後の合併症率は約6%と報告されています。¹⁶ 最も頻繁に報告される術後合併症は主に鼻咽管に局在し、出血、シリコーンチューブ脱、持続性管閉塞などがあり、これらは再手術を必要とすることがあります。^術 後の眼科合併症はまれで、一時的な眼麻痺から眼窩脂肪ヘルニア(保守的に管理可能)、眼窩および皮下肺気腫、結膜瘻形成、眼後眼瞼血腫など、いずれも緊急眼科診察が必要です。¹⁶ 
DCR後の赤信号症状には、発熱、激しい頭痛、首のこわばり、光過敏症、鼻筋などがあり、これらはCSF漏れや髄膜炎などの稀で重篤な合併症を示すことがあります。^17,18 脳脊髄液漏れの症状が懸念される場合は、β2トランスフェリンの検査が必要であり、陽性の場合は副鼻腔および側頭骨の高解像度CTを撮影し、手術管理の準備を図るべきです。¹⁹ 髄膜炎の症状が懸念される場合は、迅速な頭蓋内圧の評価が必要です。頭蓋内圧が上昇していなければ腰椎穿刺が必要であり、その場合はさらなる管理前に頭部CT検査を検討します。²⁰

エンドDCR後のアウトカムは通常良好で、成功率は84〜94%ですが、¹⁶ は涙嚢炎、副鼻腔炎、慢性炎症の既往がない患者で最も高いです。³ エンドDCRは外部DCRと比べて技術的に難しさがあるため、外科医の経験も手術成功に重要な役割を果たします。²¹ 特定のエンドDCR技術の違いに関して、Vinciguerraらによる2020年の系統的レビューでは、機械的アプローチとパワーアプローチの間でエンドDCRのアウトカムに差はなく、粘膜皮弁保存はより良い結果を得るために必要とされなかった。²²

一次手術と比較して、修正手術は一般的に成功率が低い(76.5%)。²³ 鼻造瘻部位の肉芽組織の形成は、再手術の成功率低下に最も寄与する可能性^{が高いと示} 唆されており、証拠はミトマイシンCのような抗増殖薬を術後に適用して再手術内膜内膜症(エンドDCR)の治療結果を改善する可能性を示唆しています。^15、26

将来的には、エンドDCRと外部DCRおよび術中抗増殖薬の治癒率および手術転帰に対する有効性を評価するために、より多くのサンプル数を用いた前向き無作為化試験が必要です。

以下にシリーズの他の作品もご覧ください:

1. 機能的内視鏡的副鼻腔手術:上顎、篩骨、蝶形骨(死体)
2. 篩骨筋動脈解剖学(死体)
3. 前頭洞解離(死体)
4. DCRおよび鼻管洗浄システム(遺体)
5. 耳下腺解離(死体)
6. 甲状腺切除術(死体)