Sistema DCR e nasolacrimale (cadavere)

L'ostruzione del dotto nasolacrimale (NDO) è il disturbo più comune del sistema lacrimale che colpisce pazienti di tutte le età e provoca lacerazioni eccessive (epifora) e, se non trattate, infezioni dolorose (dacriocistite). Quando i sintomi della NDO progredissero e non possono più essere gestiti con misure conservative, viene indicata la dacriocistorhinostomia endoscopica (DCR). In questo caso, l'esplorazione DCR dell'anatomia nasolacrimale viene effettuata su un cadavere. La presentazione tipica della NO è epifora, ma la presenza di gonfiore doloroso del canto mediale e di secrezione mucoide o purulenta può indicare la presenza di dacriocistite. L'approccio qui presentato è simile alla tecnica descritta da Tsirbas e Wormald nel 2003 e prevede la creazione di un lembo mucoso e il successivo utilizzo del trapano DCR per esporre l'anatomia del dotto nasolacrimale. La posposizione di stent e la successiva marsupializzazione del lembo non sono mostrate nella dissezione cadaverica. Dopo l'intervento, ai pazienti viene generalmente consigliato di utilizzare l'irrigazione nasale due volte al giorno con soluzione salina per sei settimane e di completare un ciclo di 1 settimana di antibiotici PO e 5 giorni di colliri antimicrobici.

L'ostruzione del dotto nasolacrimale (NDO) è il disturbo più comune del sistema lacrimale che colpisce pazienti di ogni età e provoca lacerazioni eccessive (epifore) e, se non trattata, può portare a gonfiore doloroso del canto mediale e a infezioni mucoidi o da secrezione purulenta (dacriocistite). ¹ La NDO può essere dovuta a una stenosi infiammatoria idiopatica chiamata ostruzione primaria acquisita del dotto nasolacrimale (PANDO), che può causare una stenosi parziale o una completa obliterazione della luce del dotto e si verifica principalmente nelle donne di mezza età e anziane. ¹ La NDO può anche verificarsi secondaria a una varietà di insulti infettivi, infiammatori, neoplastici, traumatici e meccanici. In questi casi, la malattia è chiamata ostruzione secondaria acquisita del dotto nasolacrimale (SANDO). ² Quando il principale problema e la storia iniziale di un paziente sono preoccupanti per la NDO, dovrebbero essere effettuate domande di follow-up focalizzate su malattie oculari, sistemiche o traumatiche precedenti per distinguere tra PANDO e SANDO. Un esame fisico appropriato include un esame esterno delle palpebre, un esame con lampada a fessura, un esame canthus mediale e un esame nasale endoscopico approfondito per escludere anomalie infiammatorie, strutturali o neoplastiche nel passato nasale. La terapia iniziale per il SANDO dipenderà dall'eziologia specifica, con antibiotici per le infezioni, corticosteroidi o terapia immunomodulante per cause infiammatorie, e chemioterapia/radioterapia per le neoplasie. La maggior parte dei pazienti richiederà un intervento chirurgico.

La chirurgia di criocistorhinostomia (DCR) è la principale operazione per la NDO e prevede un bypass chirurgico del dotto nasolacrimale. ³ Un passaggio viene creato dal sacco lacrimale alla parete nasale laterale e in alcuni casi vengono temporaneamente inseriti stent di silicio per mantenere la patenza e permettere il drenaggio delle lacrime.

In questo caso, il dottor Ellison guida i residenti della Duke University nell'esecuzione di un DCR identificando l'anatomia nasolacrimale rilevante. L'uso della foto-in-immagine offre ai nostri spettatori una visione di come la sonda canalicola inferiore viene gestita con assistenza endoscopica.

Una donna di 55 anni si presenta alla clinica di otorinolaringoiatria con un principale problema di lacrima dell'occhio destro e secrezione congiuntivale per diverse settimane, che sono peggiorate progressivamente nell'ultima settimana. Un esame esterno dell'occhio, delle palpebre e del canto mediale rivela una sacca lacrimale distesa e leggermente sensibile con iniezione congiuntivale. L'endoscopia nasale non ha rilevato alcuna anomalia della mucosa nasale. La sondaggio diagnostico e la siringa della via lacrimale hanno mostrato reflusso attraverso il punto opposto, suggerente di stenosi del canalicolo comune o della via lacrimale inferiore. ³ Una successiva TAC del sacco lacrimale, dell'orbita e dei seni paranasali ha confermato la NDO della via lacrimale inferiore. L'intervento era programmato.  

La chirurgia DCR è indicata per pazienti con NDO che presentano epifora. L'anamnesi e l'esame fisico sono generalmente sufficienti per indicare un paziente per l'intervento chirurgico dopo aver tentato una gestione conservativa iniziale. Ulteriori studi radiologici funzionali come la dacriocistografia, che prevede la localizzazione di un'ostruzione completa con contrasto, o la dacrioccintigrafia, che prevede la localizzazione di un'ostruzione incompleta con traccianti radionuclidi, sono entrambi meno frequentemente utilizzati a causa della sensibilità e della prevalenza della ^CT.3 

Il paziente è posizionato supino con la testa leggermente estesa e la testa del letto sollevata di 20–30°. La procedura viene generalmente eseguita sotto anestesia generale (GA). I pledgets imbevuti di ossimetazolina vengono posizionati nel meato medio e lungo la parete nasale laterale per favorire la decongestione. La parete nasale laterale, l'ascella del turbinato medio e l'uncinato sono infiltrate con lidocaina all'1% con epinefrina 1:100.000 per l'emostasi. ⁴

Una combinazione di endoscopio rigido a 0° e 30° può essere utilizzata per localizzare il sacco lacrimale. I punti di riferimento principali includono: l'ascella del turbinato medio (il tetto del sacco lacrimale si trova sopra l'ascella e si estende di 1–2 mm sotto questo punto di riferimento) e il processo uncinato. Devono essere identificati anche i cornetti superiori e inferiori insieme a una valutazione del setto nasale.  

Dopo aver assicurato un'adeguata vasocostrizione della mucosa, viene effettuata un'incisione orizzontale sopra l'inserimento del turbinato medio e anteriore all'ascella. Questa incisione è estesa verticalmente lungo il processo frontale della mascella e dovrebbe trovarsi subito sopra l'osso. In questo caso si utilizza un coltello falce, ma durante l'intervento può essere usato un bisturi, una lama di castoro o una cauteria. L'incisione orizzontale inferiore viene effettuata da qualche parte appena sopra il turbinato inferiore.

Il lembo mucoso viene sollevato utilizzando un elevatore Freer o Cottle per ottenere una buona esposizione della giunzione del dotto nasolacrimale al mascello sottostante (cresta lacrimale del mascellare). ⁵

Dopo aver sollevato il lembo mucoso, si utilizza un punzone osseo di Kerrison per rimuovere l'osso dalla parte inferiore del processo frontale della mascella fino al livello dell'ascella del turbinato medio. Questo processo viene eseguito con attenzione, assicurandosi che venga prelevato solo osso per evitare la lacerazione del dotto nasolacrimale. L'osso al livello dell'ascella del turbinato medio è troppo spesso per essere perforato. A questo punto, viene utilizzato un trapano DCR protetto a 20° per rimuovere ossa fino a 8 mm sopra l'ascella del cornetto medio, esponendo il sacco nasolacrimale. La protezione del trapano protegge il lembo mucoso e il turbinato centrale. Anche in questo caso, questo processo viene eseguito con attenzione per garantire una adeguata scheletroizzazione ossea con danni minimi al sacco lacrimale stesso. 

Una volta raggiunta un'adeguata visualizzazione del sacco nasolacrimale, viene inserita una sonda nel canalicolo inferiore tramite il dotto lacrimale per confermare la posizione del canalicolo comune che alla fine svuota nella parete laterale del sacco lacrimale. Se la punta della sonda può essere visualizzata tramite endoscopia nasale, ciò suggerisce che è stata rimossa una quantità sufficiente di osso sopra l'apertura canalicare comune e che si può effettuare un'incisione nel sacco lacrimale. L'obiettivo principale è creare un grande ostium osseo che permetta la comunicazione tra il sacco lacrimale e la mucosa nasale. Alcuni studi supportano l'uso di tubi di silicio per aprire i canalicoli con stent e prevenire la formazione delle cicatrici sul sito della rinostomia. ⁶ Studi randomizzati forniti da Xie C et al. hanno dimostrato che l'intubazione al silicone dopo un intervento lacrimale endoscopico non cambia l'esito. ²⁷

Dopo l'esposizione dell'osso e eventuali stent necessari, i lembi mucosali possono essere ripiegati verso il processo uncinato per facilitare la marsupializzazione. ⁵

La DCR per il trattamento della NDO viene eseguita fin dai primi del XX secolo con la tecnica originale esterna di DCR descritta per la prima volta dall'otorrinolaringoiatraingoiako italiano Addeo Toti. ⁷ Sebbene la DCR esterna sia stata a lungo considerata lo standard d'oro nella gestione delle NDO, i progressi nella tecnologia endoscopica hanno permesso ai chirurghi di eseguire la DCR endoscopica (endo-DCR), che recentemente è cresciuta in popolarità. ⁸ Sebbene i vantaggi della DCR esterna includano la capacità di visualizzare direttamente il sacco lacrimale e la formazione e le cuture tra il sacco lacrimale e la mucosa nasale, il principale svantaggio è la cicatrice cantale mediale e l'aumento della morbilità post-operatoria dovuta all'incisione cutanea. ³ L'endo-DCR non comporta un'incisione esterna o una cicatrice e consente al chirurgo di trattare la patologia endonasale concomitante, ma rende il processo di formazione e sutura dei lembi della mucosa nasale più tecnicamente difficile. ^5,9 Nonostante le differenze chiave nella tecnica, una revisione Cochrane del 2017 ha rivelato che esiste incertezza su quale metodo sia più efficace a causa della mancanza di studi controllati randomizzati ben progettati. ¹⁰ Sebbene la maggior parte degli interventi DCR negli Stati Uniti venga ancora eseguita esternamente, un numero crescente viene eseguito endoscopicamente con rapporti di uguale sicurezza ed efficacia. ¹¹

La cura postoperatoria ha una grande influenza sul successo della DCR. ¹² Ai pazienti viene generalmente consigliato di utilizzare l'irrigazione nasale due volte al giorno con soluzione salina per sei settimane e di completare un ciclo di 1 settimana di antibiotici PO e 5 giorni di colliri antimicrobici. ⁴ La valutazione di una DCR di successo si basa sul sollievo dei sintomi e sull'assenza di segni oggettivi di NDO (epifora, dacriocistite). ¹³ Infatti, indagini dettagliate sulla soddisfazione dei pazienti (Grimal Symptom^{Questionnaire 14} e punteggio dei sintomi^{NLDO 15}) che valutano il sollievo dai sintomi e il miglioramento della qualità della vita sono considerate indicatori validati del successo chirurgico.

Il tasso complessivo di complicanze dopo i DCR è riportato intorno al 6%. ¹⁶ Le complicanze postoperatorie più frequentemente segnalate si localizzano principalmente nel dotto nasolacrimale e includono emorragie, prolasso del tubo in silicone e ostruzione canalicare persistente che può richiedere una revisione della DCR. ¹⁶ Le complicazioni oftalmologiche post-operatorie sono rare e variano dall'oftalmoplegia temporanea all'ernia del grasso orbitale, che può essere gestita in modo conservativo, fino all'enfisema orbitale e sottocutaneo, alla formazione di fistola congiuntivale ed a ematoma retrobulbare, tutti richiedenti consulti oculistici urgenti. ¹⁶ 
I sintomi segnali d'allarme dopo la DCR includono febbre, forte mal di testa, rigidità al collo, sensibilità alla luce e rinorrea, che possono indicare complicazioni rare ma gravi come perdita di liquido cerebrospinale o meningite. ^17,18 Se la presentazione è preoccupante per una perdita di liquido cerebrospinale, è necessaria una valutazione di rinorrea o otorrea per beta-2 transferrina e, se positiva, dovrebbe essere effettuata una TAC ad alta risoluzione dei seni paranasali e dell'osso temporale per preparare la gestione chirurgica. ¹⁹ Se la presentazione preoccupa la meningite, è necessaria una valutazione tempestiva della pressione intracranica. Se la pressione intracranica non è elevata, è necessaria una puntura lombare e, in tal caso, si considera una TAC cranica prima di ulteriori gestioni. ²⁰

Sebbene gli esiti dopo endo-DCR siano generalmente positivi con tassi di successo tra l'84 e il 94%, ^{i tassi di successo sono più alti} nei pazienti senza storia di dacriocistite, sinusite o infiammazione cronica. ³ Data la sfida tecnica dell'endo-DCR rispetto al DCR esterno, l'esperienza del chirurgo gioca un ruolo importante nel successo chirurgico. ²¹ Per quanto riguarda le differenze nelle specifiche tecniche endo-DCR, una revisione sistematica del 2020 di Vinciguerra et al. ha rilevato che non vi erano differenze negli esiti tra approcci meccanici e motorizzati nell'endo-DCR e che la conservazione del lembo mucosale non era necessaria per ottenere un risultato migliore. ²²

Rispetto alle procedure primarie, le procedure di revisione generalmente hanno tassi di successo più bassi (76,5%). ²³ La formazione di tessuto di granulazione sopra il sito della rinostomia è il contributo più probabile a tassi di successo più bassi nelle procedure di ^{revisione,24,25} e le evidenze suggeriscono che un agente antiproliferativo come la mitomicina C possa essere applicato postoperatoriamente per migliorare gli esiti nei casi di revisione endo-DCR. ^15,26

Sono necessari futuri studi prospettici e randomizzati con campioni più ampi per valutare l'efficacia dell'endo-DCR rispetto agli agenti antiproliferatori esterni e intraoperatori sul tasso di guarigione e sugli esiti chirurgici.

Dai un'occhiata al resto della serie qui sotto:

1. Chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali: mascellare, etmoide, sfenoide (cadavere)
2. Anatomia delle Arterie Etmoide (Cadavere)
3. Dissezione del seno frontale (cadavere)
4. Sistema DCR e nasolacrimale (cadavere)
5. Dissezione parotide (cadavere)
6. Tiroidectomia (cadavere)