DCR और Nasolacrimal System (Cadaver)

नासोलैक्रिमल डक्ट ऑब्सट्रक्शन (एनडीओ) लैक्रिमल सिस्टम का सबसे आम विकार है जो हर उम्र के रोगियों को प्रभावित करता है और इसके परिणामस्वरूप अत्यधिक फाड़ (एपिफोरा) होता है और अगर अनुपचारित, दर्दनाक संक्रमण (डेक्रियोसाइटिस) होता है। जब एनडीओ के लक्षण प्रगति करते हैं और अब रूढ़िवादी उपायों के साथ प्रबंधित नहीं किया जा सकता है, तो एंडोस्कोपिक डेक्रियोसिस्टोरिनोस्टोमी (डीसीआर) का संकेत दिया जाता है। इस मामले में, नासोलैक्रिमल शरीर रचना विज्ञान का डीसीआर अन्वेषण एक शव पर किया जाता है। एनडीओ की विशिष्ट प्रस्तुति एपिफोरा है, लेकिन औसत दर्जे का कैंथस और म्यूकोइड या प्यूरुलेंट डिस्चार्ज की दर्दनाक सूजन की उपस्थिति डेक्रियोसाइटिस की उपस्थिति का संकेत दे सकती है। यहां प्रस्तुत दृष्टिकोण 2003 में त्सिरबास और वर्माल्ड द्वारा वर्णित तकनीक के समान है और इसमें एक म्यूकोसल फ्लैप का निर्माण और नासोलैक्रिमल डक्ट एनाटॉमी को उजागर करने के लिए डीसीआर ड्रिल का बाद में उपयोग शामिल है। फ्लैप के स्टेंटिंग और बाद के मार्सुपियलाइजेशन को कैडेवरिक विच्छेदन में नहीं दिखाया गया है। पोस्टऑपरेटिव रूप से, रोगियों को आमतौर पर छह सप्ताह के लिए खारा के साथ दो बार नाक सिंचाई का उपयोग करने और पीओ एंटीबायोटिक दवाओं के 1 सप्ताह के पाठ्यक्रम और रोगाणुरोधी आंखों की बूंदों के 5-दिवसीय पाठ्यक्रम को पूरा करने की सलाह दी जाती है।

नासोलैक्रिमल डक्ट ऑब्सट्रक्शन (एनडीओ) लैक्रिमल सिस्टम का सबसे आम विकार है जो हर उम्र के रोगियों को प्रभावित करता है और इसके परिणामस्वरूप अत्यधिक फाड़ (एपिफोरा) होता है और यदि अनुपचारित किया जाता है, तो औसत दर्जे का कैंथस और म्यूकोइड या प्यूरुलेंट डिस्चार्ज संक्रमण (डेक्रियोसाइटिस) की दर्दनाक सूजन हो सकती है। ¹ एनडीओ एक इडियोपैथिक इंफ्लेमेटरी स्टेनोसिस के कारण हो सकता है जिसे प्राथमिक अधिग्रहित नासोलैक्रिमल डक्ट बाधा (पैंडो) कहा जाता है, जिसके परिणामस्वरूप या तो आंशिक स्टेनोसिस या डक्ट लुमेन का पूर्ण विस्मरण हो सकता है और मुख्य रूप से मध्यम आयु और बुजुर्ग महिलाओं में होता है। ¹ एनडीओ विभिन्न प्रकार के संक्रामक, भड़काऊ, नियोप्लास्टिक, दर्दनाक और यांत्रिक अपमान के लिए माध्यमिक भी हो सकता है। इन मामलों में, रोग को माध्यमिक अधिग्रहित नासोलैक्रिमल वाहिनी रुकावट (एसएएनडीओ) के रूप में जाना जाता है। ² जब एक मरीज की मुख्य शिकायत और प्रारंभिक इतिहास एनडीओ के लिए संबंधित होता है, तो पूर्व नेत्र, प्रणालीगत, या दर्दनाक बीमारी पर केंद्रित अनुवर्ती पूछताछ को पांडो और सैंडो के बीच विचार करने के लिए किया जाना चाहिए। एक उपयुक्त शारीरिक परीक्षा में पलकों की एक बाहरी परीक्षा, स्लिट लैंप परीक्षा, औसत दर्जे का कैंथस परीक्षा, और नाक मार्ग में भड़काऊ, संरचनात्मक या नियोप्लास्टिक असामान्यताओं का पता लगाने के लिए एक संपूर्ण एंडोस्कोपिक नाक परीक्षा शामिल है। सैंडो के लिए प्रारंभिक चिकित्सा संक्रमण के लिए एंटीबायोटिक दवाओं, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स या भड़काऊ कारणों के लिए इम्यूनोमॉड्यूलेटरी थेरेपी और नियोप्लाज्म के लिए कीमोथेरेपी / विकिरण के साथ विशिष्ट एटियलजि पर निर्भर करेगी। अधिकांश रोगियों को सर्जरी की आवश्यकता होगी।

Dacryocystorhinostomy (DCR) सर्जरी NDO के लिए प्राथमिक सर्जरी है और इसमें नासोलैक्रिमल डक्ट को शल्य चिकित्सा से बाईपास करना शामिल है। ³ लैक्रिमल थैली से पार्श्व नाक की दीवार तक एक मार्ग बनाया जाता है और कुछ मामलों में, सिलिकॉन स्टेंट अस्थायी रूप से धैर्य बनाए रखने और आंसू जल निकासी की अनुमति देने के लिए रखे जाते हैं।

एलिसन प्रासंगिक नासोलैक्रिमल शरीर रचना विज्ञान की पहचान करते हुए डीसीआर का प्रदर्शन करने में ड्यूक विश्वविद्यालय के निवासियों का नेतृत्व करते हैं। पिक्चर-इन-पिक्चर का उपयोग हमारे दर्शकों को अंतर्दृष्टि प्रदान करता है कि एंडोस्कोपिक सहायता से निचले कैनालिकुलस जांच को कैसे प्रबंधित किया जाता है।

एक 55 वर्षीय महिला कई हफ्तों तक दाहिनी आंख फाड़ने और नेत्रश्लेष्मला निर्वहन की मुख्य शिकायत के साथ ओटोलरींगोलॉजी क्लिनिक में प्रस्तुत करती है जो पिछले सप्ताह में उत्तरोत्तर खराब हो गई थी। आंख, पलकें और औसत दर्जे का कैंथस की एक बाहरी परीक्षा नेत्रश्लेष्मला इंजेक्शन के साथ एक विचलित, थोड़ा निविदा लैक्रिमल थैली प्रकट करती है। नाक एंडोस्कोपी ने नाक के श्लेष्म की किसी भी असामान्यता को प्रकट नहीं किया। लैक्रिमल मार्ग की नैदानिक जांच और सीरिंजिंग ने विपरीत पंचर के माध्यम से भाटा का प्रदर्शन किया, जो सामान्य कैनालिकुलस या निचले लैक्रिमल मार्ग के स्टेनोसिस का संकेत देता है। ³ लैक्रिमल थैली, कक्षा और परानासल साइनस के बाद के सीटी स्कैन ने निचले लैक्रिमल मार्ग के एनडीओ की पुष्टि की। सर्जरी निर्धारित की गई थी।  

डीसीआर सर्जरी एनडीओ के रोगियों के लिए संकेत दिया जाता है जिनके पास एपिफोरा है। प्रारंभिक रूढ़िवादी प्रबंधन का प्रयास करने के बाद सर्जरी के लिए एक रोगी को इंगित करने के लिए इतिहास और शारीरिक परीक्षा आमतौर पर पर्याप्त होती है। अतिरिक्त कार्यात्मक रेडियोलॉजिक अध्ययन जैसे कि डैक्रियोसिस्टोग्राफी जिसमें कंट्रास्ट के साथ एक पूर्ण बाधा का स्थानीयकरण शामिल है, या डेक्रियोसिंटिग्राफी, जिसमें रेडियोन्यूक्लाइड ट्रेसर के साथ एक अपूर्ण बाधा का स्थानीयकरण शामिल है, सीटी ³ की संवेदनशीलता और प्रसार के कारण दोनों कम बार उपयोग किए जाते हैं

रोगी को लापरवाह सिर के साथ थोड़ा बढ़ाया जाता है और बिस्तर का सिर 20-30 ° उठाया जाता है। प्रक्रिया आमतौर पर सामान्य संज्ञाहरण (जीए) के तहत की जाती है। ऑक्सीमेटाज़ोलिन-लथपथ प्लेगेट्स को मध्य मांस में और पार्श्व नाक की दीवार के साथ रखा जाता है ताकि भीड़भाड़ को बढ़ावा दिया जा सके। पार्श्व नाक की दीवार, मध्य टर्बिनेट की कुल्हाड़ी, और हेमोस्टेसिस के लिए 1: 100,000 एपिनेफ्रीन के साथ 1% लिडोकेन के साथ घुसपैठ की जाती है। ⁴

लैक्रिमल थैली को स्थानीय बनाने के लिए 0 ° और 30 ° कठोर एंडोस्कोप के संयोजन का उपयोग किया जा सकता है। प्रमुख स्थलों में शामिल हैं: मध्य टर्बिनेट की एक्सिला (लैक्रिमल थैली की छत एक्सिला के ऊपर स्थित है और इस लैंडमार्क के नीचे 1-2 मिमी तक फैली हुई है) और अनसिनेट प्रक्रिया। नाक सेप्टम के मूल्यांकन के साथ-साथ बेहतर और अवर टर्बिनेट्स की पहचान की जानी चाहिए।  

म्यूकोसा के पर्याप्त वाहिकासंकीर्णन को सुनिश्चित करने के बाद, मध्य टर्बिनेट और पूर्वकाल के सम्मिलन के ऊपर एक क्षैतिज चीरा बनाया जाता है। यह चीरा मैक्सिला की ललाट प्रक्रिया के नीचे लंबवत रूप से बढ़ाया जाता है और हड्डी के ठीक ऊपर होना चाहिए। इस मामले में, एक सिकल चाकू का उपयोग किया जाता है लेकिन अंतःक्रियात्मक रूप से एक स्केलपेल, बीवर ब्लेड या कैटरी का उपयोग किया जा सकता है। निचला क्षैतिज चीरा अवर टर्बिनेट के ठीक ऊपर कहीं बनाया जाता है।

म्यूकोसल फ्लैप को या तो फ्रीर या कॉटल लिफ्ट का उपयोग करके ऊंचा किया जाता है ताकि नासोलैक्रिमल डक्ट के जंक्शन का अंतर्निहित मैक्सिला (मैक्सिला के लैक्रिमल क्रेस्ट) के लिए अच्छा एक्सपोजर प्राप्त किया जा सके। ⁵

म्यूकोसल फ्लैप को ऊपर उठाने के बाद, एक केरिसन बोन पंच का उपयोग मैक्सिला की ललाट प्रक्रिया के अवर पहलू से हड्डी को मध्य टर्बिनेट के एक्सिला के स्तर तक हटाने के लिए किया जाता है। यह प्रक्रिया सावधानी से की जाती है, यह सुनिश्चित करते हुए कि नासोलैक्रिमल वाहिनी के फाड़ने को रोकने के लिए केवल हड्डी ली जाती है। मध्य टर्बिनेट के कुल्हाड़ी के स्तर पर हड्डी पंच करने के लिए बहुत मोटी है। इस बिंदु पर, एक 20 डिग्री, संरक्षित डीसीआर ड्रिल का उपयोग नासोलैक्रिमल थैली को उजागर करने के लिए मध्य टर्बिनेट के एक्सिला के ऊपर 8 मिमी तक हड्डी को हटाने के लिए किया जाता है। ड्रिल पर गार्ड म्यूकोसल फ्लैप और मध्य टर्बिनेट की रक्षा करता है। फिर, यह प्रक्रिया लैक्रिमल थैली को कम से कम नुकसान के साथ पर्याप्त हड्डी कंकालीकरण सुनिश्चित करने के लिए सावधानी से की जाती है। 

एक बार नासोलैक्रिमल थैली का पर्याप्त दृश्य प्राप्त हो जाने के बाद, सामान्य कैनालिकलस के स्थान की पुष्टि करने के लिए लैक्रिमल डक्ट के माध्यम से निचले कैनालिकुलस में एक जांच डाली जाती है जो अंततः लैक्रिमल थैली की पार्श्व दीवार में खाली हो जाती है। यदि जांच टिप नाक एंडोस्कोपी पर कल्पना की जा सकती है, तो इससे पता चलता है कि आम कैनालिकुलर उद्घाटन पर पर्याप्त हड्डी हटा दी गई है और लैक्रिमल थैली में एक चीरा बनाया जा सकता है। मुख्य लक्ष्य एक बड़ा बोनी ओस्टियम बनाना है जो लैक्रिमल थैली और नाक के श्लेष्म के बीच संचार की अनुमति देता है। कुछ अध्ययन कैनालिकुली को खोलने और राइनोस्टॉमी साइट के निशान को रोकने के लिए सिलिकॉन ट्यूबों के उपयोग का समर्थन करते हैं। ⁶ Xie C एट अल द्वारा प्रदान किए गए यादृच्छिक परीक्षणों से पता चला है कि एंडोस्कोपिक लैक्रिमल सर्जरी के बाद सिलिकॉन इंटुबैषेण परिणाम को नहीं बदलता है। ²⁷

हड्डी के संपर्क और किसी भी आवश्यक स्टेंटिंग के बाद, मार्सुपियलाइजेशन की सुविधा के लिए म्यूकोसल फ्लैप को वापस अनसिनेट प्रक्रिया की ओर मोड़ा जा सकता है। ⁵

एनडीओ के उपचार के लिए डीसीआर 20 वीं शताब्दी की शुरुआत से मूल, बाहरी डीसीआर तकनीक के साथ किया गया है जिसे पहले इतालवी ओटोलरींगोलॉजिस्ट एड्डो टोटी द्वारा वर्णित किया गया था। ⁷ जबकि बाहरी डीसीआर को लंबे समय से एनडीओ प्रबंधन में स्वर्ण मानक माना जाता था, एंडोस्कोपिक तकनीक में प्रगति ने सर्जनों को एंडोस्कोपिक डीसीआर (एंडो-डीसीआर) करने की क्षमता प्रदान की है, जो हाल ही में लोकप्रियता में बढ़ी है। ⁸ जबकि बाहरी डीसीआर के फायदों में लैक्रिमल थैली और नाक के श्लेष्म के बीच लैक्रिमल थैली और फॉर्म और सिवनी फ्लैप की सीधे कल्पना करने की क्षमता शामिल है, प्रमुख नुकसान औसत दर्जे का कैंथल निशान है और त्वचा चीरा से पोस्ट-ऑप रुग्णता में वृद्धि हुई है। ³ एंडो-डीसीआर में बाहरी चीरा या निशान शामिल नहीं होता है और सर्जन को सहवर्ती एंडोनासल पैथोलॉजी का इलाज करने की अनुमति देता है, लेकिन थैली-नाक म्यूकोसल फ्लैप बनाने और टांके लगाने की प्रक्रिया को तकनीकी रूप से अधिक चुनौतीपूर्ण बनाता है। ^5,9 तकनीक में महत्वपूर्ण अंतर के बावजूद, 2017 कोक्रेन समीक्षा से पता चला कि अनिश्चितता है कि अच्छी तरह से डिज़ाइन किए गए यादृच्छिक नियंत्रण परीक्षणों की कमी के कारण कौन सी विधि सबसे प्रभावी है। ¹⁰ जबकि संयुक्त राज्य अमेरिका में अधिकांश डीसीआर सर्जरी अभी भी बाहरी रूप से की जाती हैं, बढ़ती संख्या समान सुरक्षा और प्रभावशीलता की रिपोर्ट के साथ एंडोस्कोपिक रूप से पूरी की जाती है। ¹¹

सफल डीसीआर पर पोस्टऑपरेटिव देखभाल का एक बड़ा प्रभाव है। ¹² मरीजों को आमतौर पर छह सप्ताह के लिए खारा के साथ दो बार नाक सिंचाई का उपयोग करने और पीओ एंटीबायोटिक दवाओं के 1 सप्ताह के पाठ्यक्रम और रोगाणुरोधी आंखों की बूंदों के 5 दिन के पाठ्यक्रम को पूरा करने की सलाह दी जाती है। ⁴ एक सफल डीसीआर का मूल्यांकन लक्षण राहत के साथ-साथ एनडीओ (एपिफोरा, डेक्रियोसाइटिस) के किसी भी उद्देश्य संकेत की अनुपस्थिति पर आधारित है। ¹³ वास्तव में, विस्तृत रोगी संतुष्टि सर्वेक्षण (लैक्रिमल लक्षण प्रश्नावली¹⁴ और एनएलडीओ लक्षण स्कोर¹⁵) जो लक्षण राहत और जीवन की गुणवत्ता में सुधार का आकलन करते हैं, उन्हें सर्जिकल सफलता के मान्य संकेतक माना जाता है।

विकेन्द्रीकृत अभिलेखों के बाद समग्र जटिलता दर लगभग 6% बताई गई है। ¹⁶ सबसे अधिक बार रिपोर्ट की गई पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं को मुख्य रूप से नासोलैक्रिमल डक्ट में स्थानीयकृत किया जाता है और इसमें रक्तस्राव, सिलिकॉन ट्यूबिंग प्रोलैप्स और लगातार कैनालिकुलर रुकावट शामिल होती है जिसके लिए संशोधन डीसीआर की आवश्यकता हो सकती है। ¹⁶ पोस्टऑपरेटिव नेत्र संबंधी जटिलताएं असामान्य हैं और अस्थायी नेत्रपेशीघात से लेकर कक्षीय वसा हर्नियेशन तक होती हैं जिन्हें रूढ़िवादी रूप से कक्षीय और चमड़े के नीचे वातस्फीति, नेत्रश्लेष्मला नालव्रण गठन, और रेट्रोबुलबार हेमेटोमा तक प्रबंधित किया जा सकता है, जिनमें से सभी को तत्काल नेत्र संबंधी परामर्श की आवश्यकता होती है। ¹⁶ 
डीसीआर के बाद लाल झंडे के लक्षणों में बुखार, गंभीर सिरदर्द, गर्दन की जकड़न, हल्की संवेदनशीलता और rhinorrhea, जो सीएसएफ रिसाव या मेनिन्जाइटिस जैसी दुर्लभ लेकिन गंभीर जटिलताओं का संकेत दे सकते हैं। ^17,18 यदि प्रस्तुति सीएसएफ रिसाव के लिए संबंधित है, तो बीटा -2 ट्रांसफरिन के लिए rhinorrhea या otorrhea का मूल्यांकन आवश्यक है, और यदि सकारात्मक है, तो सर्जिकल प्रबंधन के लिए तैयार करने के लिए परानासल साइनस और लौकिक हड्डी का एक उच्च-रिज़ॉल्यूशन सीटी प्राप्त किया जाना चाहिए। ¹⁹ यदि प्रस्तुति मेनिन्जाइटिस के लिए संबंधित है, तो इंट्राक्रैनील दबाव का शीघ्र मूल्यांकन आवश्यक है। यदि इंट्राक्रैनील दबाव ऊंचा नहीं है, तो एक काठ का पंचर आवश्यक है और यदि इसे आगे के प्रबंधन से पहले सिर सीटी माना जाता है। ²⁰

जबकि एंडो-डीसीआर के बाद के परिणाम आमतौर पर 84-94% के बीच सफलता दर के साथ सकारात्मक होते हैं, ¹⁶ सफलता दर उन रोगियों में सबसे अधिक होती है जिनमें डेक्रियोसाइटिसिस, साइनसाइटिस या पुरानी सूजन का इतिहास नहीं होता है। ³ बाहरी डीसीआर की तुलना में एंडो-डीसीआर की तकनीकी चुनौती को देखते हुए, सर्जन अनुभव सर्जिकल सफलता में भी महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। ²¹ विशिष्ट एंडो-डीसीआर तकनीकों में अंतर के संबंध में, विंसीगुएरा एट अल द्वारा 2020 की व्यवस्थित समीक्षा में पाया गया कि एंडो-डीसीआर में यांत्रिक और संचालित दृष्टिकोणों के बीच परिणामों में कोई अंतर नहीं था और बेहतर परिणाम प्राप्त करने के लिए म्यूकोसल फ्लैप संरक्षण आवश्यक नहीं था। ²²

प्राथमिक प्रक्रियाओं की तुलना में, संशोधन प्रक्रियाओं में आमतौर पर कम सफलता दर (76.5%) होती है। ²³ राइनोस्टॉमी साइट पर दानेदार ऊतक का गठन संशोधन प्रक्रियाओं में कम सफलता दर के लिए सबसे अधिक संभावना योगदानकर्ता है, ^24,25 और सबूत बताते हैं कि माइटोमाइसिन सी जैसे एंटीप्रोलिफेरेटिव एजेंट को संशोधन एंडो-डीसीआर मामलों में परिणामों में सुधार के लिए पोस्टऑपरेटिव रूप से लागू किया जा सकता है। ^15,26

बड़े नमूना आकारों के साथ भविष्य के संभावित, यादृच्छिक परीक्षण एंडो-डीसीआर बनाम बाहरी डीसीआर की प्रभावकारिता के साथ-साथ उपचार और सर्जिकल परिणामों की दर पर इंट्राऑपरेटिव एंटीप्रोलिफेरेटिव एजेंटों का मूल्यांकन करने के लिए आवश्यक हैं।

नीचे दी गई बाकी श्रृंखला देखें:

1. कार्यात्मक इंडोस्कोपिक साइनस सर्जरी: मैक्सिलरी, एथमॉइड, स्फेनोइड (कैडेवर)
2. एथमॉइड धमनी एनाटॉमी (शव)
3. ललाट साइनस विच्छेदन (शव)
4. डीसीआर और नासोलैक्रिमल सिस्टम (कैडेवर)
5. पैरोटिड विच्छेदन (शव)
6. थायराइडेक्टॉमी (कैडेवर)