DCR et système nasolacrymal (cadavre)

L’obstruction du canal lacrymal (OND) est l’affection la plus courante du système lacrymal qui affecte les patients de tous âges et entraîne un larmoiement excessif (épiphora) et, s’il n’est pas traité, une infection douloureuse (dacryocystite). Lorsque les symptômes de l’OND progressent et ne peuvent plus être pris en charge par des mesures conservatrices, la dacryocystorhinostomie endoscopique (RCD) est indiquée. Dans ce cas, l’exploration DCR de l’anatomie nasolacmale est effectuée sur un cadavre. La présentation typique de la NDO est épiphora, mais la présence d’un gonflement douloureux du canthus médial et d’un écoulement mucoïde ou purulent peut indiquer la présence d’une dacryocystite. L’approche présentée ici est similaire à la technique décrite par Tsirbas et Wormald en 2003 et implique la création d’un lambeau muqueux et l’utilisation ultérieure de la perceuse DCR pour exposer l’anatomie du canal lacrymal. La pose d’un stent et la marsupialisation ultérieure du lambeau ne sont pas mises en évidence dans la dissection cadavérique. En postopératoire, il est généralement conseillé aux patients d’utiliser l’irrigation nasale deux fois par jour avec une solution saline pendant six semaines et de suivre un traitement d’une semaine d’antibiotiques PO et un traitement de 5 jours de gouttes ophtalmiques antimicrobiennes.

L’obstruction du canal lacrymal (OND) est l’affection la plus courante du système lacrymal qui affecte les patients de tous âges et entraîne un larmoiement excessif (épiphora) et, si elle n’est pas traitée, peut entraîner un gonflement douloureux du canthus médial et une infection mucoïde ou purulente (dacryocystite). ¹ La NDO peut être due à une sténose inflammatoire idiopathique appelée obstruction du canal lacrymal naso-lacrymal acquise primaire (PANDO), qui peut entraîner une sténose partielle ou une oblitération complète de la lumière du canal et survient principalement chez les femmes d’âge moyen et les femmes âgées. ¹ L’OND peut également survenir à la suite d’une variété d’agressions infectieuses, inflammatoires, néoplasiques, traumatiques et mécaniques. Dans ces cas, la maladie est appelée obstruction secondaire acquise du canal lacrymal nasolastique (SANDO). ² Lorsque la plainte principale et les antécédents initiaux d’un patient sont préoccupants pour le NDO, un interrogatoire de suivi axé sur une maladie oculaire, systémique ou traumatique antérieure doit être effectué pour faire la distinction entre PANDO et SANDO. Un examen physique approprié comprend un examen externe des paupières, un examen à la lampe à fente, un examen du canthus médial et un examen nasal endoscopique approfondi pour exclure des anomalies inflammatoires, structurelles ou néoplasiques dans les voies nasales. Le traitement initial de SANDO dépendra de l’étiologie spécifique avec des antibiotiques pour les infections, des corticostéroïdes ou un traitement immunomodulateur pour les causes inflammatoires, et une chimiothérapie/radiothérapie pour les néoplasmes. La plupart des patients auront besoin d’une intervention chirurgicale.

La chirurgie de la dacryocystorhinostomie (DCR) est la chirurgie primaire de la NDO et consiste à contourner chirurgicalement le canal lacrymal. ³ Un passage est créé entre le sac lacrymal et la paroi nasale latérale et, dans certains cas, des endoprothèses en silicone sont temporairement placées pour maintenir la perméabilité et permettre le drainage des larmes.

Dans ce document, le Dr Ellison guide les résidents de l’Université Duke dans la réalisation d’une DCR tout en identifiant l’anatomie nasolacmale pertinente. L’utilisation de l’incrustation d’image offre à nos téléspectateurs un aperçu de la façon dont la sonde du canalicule inférieur est gérée avec l’aide de l’endoscopie.

Une femme de 55 ans se présente à la clinique d’oto-rhino-laryngologie avec un larmoiement à l’œil droit et un écoulement conjonctival depuis plusieurs semaines, qui s’est progressivement aggravé au cours de la dernière semaine. Un examen externe de l’œil, des paupières et du canthus médial révèle un sac lacrymal distendu, légèrement sensible avec injection conjonctivale. L’endoscopie nasale n’a révélé aucune anomalie de la muqueuse nasale. Le sondage diagnostique et la seringue de la voie lacrymale ont mis en évidence un reflux par le punctum opposé, suggérant une sténose du canalicule commun ou de la voie lacrymale inférieure. ³ La tomodensitométrie ultérieure du sac lacrymal, de l’orbite et des sinus paranasaux a confirmé la NDO de la voie lacrymale inférieure. L’opération était prévue.  

La chirurgie DCR est indiquée pour les patients atteints de NDO qui ont un épiphora. L’anamnèse et l’examen physique sont généralement suffisants pour indiquer qu’un patient doit subir une intervention chirurgicale après une tentative initiale de prise en charge conservatrice. D’autres études radiologiques fonctionnelles telles que la dacryocystographie, qui implique la localisation d’une obstruction complète avec un produit de contraste, ou la dacryoscintigraphie, qui implique la localisation d’une obstruction incomplète avec des traceurs de radionucléides, sont toutes deux moins fréquemment utilisées en raison de la sensibilité et de la prévalence de la ^TDM.3 

Le patient est positionné en décubitus dorsal, la tête légèrement allongée et la tête du lit surélevée de 20 à 30°. L’intervention est généralement réalisée sous anesthésie générale (AG). Des gages imbibés d’oxymétazoline sont placés au milieu du méat et le long de la paroi nasale latérale pour favoriser la décongestion. La paroi nasale latérale, l’aisselle du cornet moyen et l’unciné sont infiltrés avec de la lidocaïne à 1 % et de l’épinéphrine à 1:100 000 pour l’hémostase. ⁴

Une combinaison d’endoscopes rigides à 0° et à 30° peut être utilisée pour localiser le sac lacrymal. Les principaux points de repère comprennent : l’aisselle du cornet moyen (le toit du sac lacrymal est situé au-dessus de l’aisselle et s’étend de 1 à 2 mm en dessous de ce point de repère) et le processus unciné. Les cornets supérieur et inférieur doivent également être identifiés, ainsi qu’une évaluation de la cloison nasale.  

Après avoir assuré une vasoconstriction adéquate de la muqueuse, une incision horizontale est pratiquée au-dessus de l’insertion du cornet moyen et en avant de l’aisselle. Cette incision est prolongée verticalement le long de l’apophyse frontale du maxillaire et doit être juste au-dessus de l’os. Dans ce cas, un couteau à faucille est utilisé, mais en peropératoire, un scalpel, une lame de castor ou un cautère peuvent être utilisés. L’incision horizontale inférieure est pratiquée quelque part juste au-dessus du cornet inférieur.

Le lambeau muqueux est surélevé à l’aide d’un élévateur Freer ou Cottle pour obtenir une bonne exposition de la jonction du canal lacrymal avec le maxillaire sous-jacent (crête lacrymale du maxillaire). ⁵

Après avoir élevé le lambeau muqueux, un coup de poing osseux Kerrison est utilisé pour retirer l’os de la face inférieure de l’apophyse frontale du maxillaire jusqu’au niveau de l’aisselle du cornet moyen. Ce processus est effectué avec soin, en veillant à ce que seul l’os soit prélevé pour éviter la déchirure du canal lacrymal. L’os au niveau de l’aisselle du cornet moyen est trop épais pour être perforé. À ce stade, une perceuse DCR protégée à 20° est utilisée pour retirer l’os jusqu’à 8 mm au-dessus de l’aisselle du cornet moyen afin d’exposer le sac lacrymal nasolal. La protection de la perceuse protège le lambeau muqueux et le cornet moyen. Encore une fois, ce processus est effectué avec soin pour assurer une squelettisation osseuse adéquate avec un minimum de dommages au sac lacrymal lui-même. 

Une fois que l’on estime qu’une visualisation adéquate du sac lacrymal a été obtenue, une sonde est insérée dans le canalicule inférieur via le canal lacrymal pour confirmer l’emplacement du canalicule commun qui finit par se jeter dans la paroi latérale du sac lacrymal. Si l’on peut visualiser l’extrémité de la sonde à l’endoscopie nasale, cela suggère qu’une quantité suffisante d’os au-dessus de l’ouverture canaliculaire commune a été retirée et qu’une incision dans le sac lacrymal peut être pratiquée. L’objectif principal est de créer un grand ostium osseux qui permet la communication entre le sac lacrymal et la muqueuse nasale. Certaines études soutiennent l’utilisation de tubes en silicone pour ouvrir les canalicules et prévenir la cicatrisation du site de rhinostomie. ⁶ Les essais randomisés fournis par Xie C et al. ont montré que l’intubation en silicone après une chirurgie lacrymale endoscopique ne modifie pas le pronostic. ²⁷

Après l’exposition de l’os et la pose d’une endoprothèse, les lambeaux de la muqueuse peuvent être repliés vers le processus unciné pour faciliter la marsupialisation. ⁵

La RCD pour le traitement de la NDO est pratiquée depuis le début du XXe siècle avec la technique originale de RCD externe décrite pour la première fois par l’oto-rhino-laryngologiste italien, Addeo Toti. ⁷ Alors que la DCR externe a longtemps été considérée comme la référence en matière de gestion des OND, les progrès de la technologie endoscopique ont permis aux chirurgiens d’effectuer une DCR endoscopique (endo-DCR), qui a récemment gagné en popularité. ⁸ Bien que les avantages de la RCD externe comprennent la possibilité de visualiser directement le sac lacrymal et de former et de suturer des lambeaux entre le sac lacrymal et la muqueuse nasale, l’inconvénient majeur est la cicatrice canthale médiale et l’augmentation de la morbidité postopératoire due à l’incision cutanée. ³ L’endo-DCR n’implique pas d’incision externe ou de cicatrice et permet au chirurgien de traiter une pathologie endonasale concomitante, mais rend le processus de formation et de suture des lambeaux de la muqueuse nasale plus difficile sur le plan technique. ^5,9 Malgré des différences techniques clés, une revue Cochrane de 2017 a révélé qu’il existe une incertitude quant à la méthode la plus efficace en raison du manque d’essais contrôlés randomisés bien conçus. ¹⁰ Bien que la majorité des chirurgies DCR aux États-Unis soient encore effectuées à l’extérieur, un nombre croissant d’entre elles sont réalisées par endoscopie avec des rapports d’innocuité et d’efficacité égales. ¹¹

Les soins postopératoires ont une influence majeure sur la réussite de la RCD. ¹² Il est généralement conseillé aux patients d’utiliser l’irrigation nasale deux fois par jour avec une solution saline pendant six semaines et de suivre un traitement d’une semaine d’antibiotiques PO et un traitement de 5 jours de gouttes ophtalmiques antimicrobiennes. ⁴ L’évaluation de la réussite d’une DCR est basée sur le soulagement des symptômes ainsi que sur l’absence de tout signe objectif de NDO (épiphora, dacryocystite). ¹³ En fait, les enquêtes détaillées de satisfaction des patients (questionnaire sur les symptômes lacrymaux¹⁴ et score de symptôme NLDO¹⁵) qui évaluent le soulagement des symptômes et l’amélioration de la qualité de vie sont considérées comme des indicateurs validés de succès chirurgical.

Le taux global de complications après les DCR serait d’environ 6 %. ¹⁶ Les complications postopératoires les plus fréquemment signalées se localisent principalement au canal lacrymal naso-lacrymal et comprennent une hémorragie, un prolapsus en tube de silicone et une obstruction canaliculaire persistante pouvant nécessiter une révision de la RCD. ¹⁶ Les complications ophtalmologiques postopératoires sont rares et vont de l’ophtalmoplégie temporaire à la hernie graisseuse orbitaire qui peut être prise en charge de manière conservatrice, en passant par l’emphysème orbitaire et sous-cutané, la formation d’une fistule conjonctivale et l’hématome rétrobulbaire, qui nécessitent tous une consultation ophtalmologique urgente. ¹⁶ 
Les symptômes d’alerte après la RCD comprennent la fièvre, des maux de tête sévères, une raideur de la nuque, une sensibilité à la lumière et une rhinorrhée, qui peuvent indiquer des complications rares mais graves telles qu’une fuite de LCR ou une méningite. ^17,18 Si la présentation est préoccupante pour une fuite de LCR, une évaluation de la rhinorrhée ou de l’otorrhée pour la bêta-2 transferrine est nécessaire, et si elle est positive, une TDM à haute résolution des sinus paranasaux et de l’os temporal doit être obtenue pour préparer la prise en charge chirurgicale. ¹⁹ Si la présentation est préoccupante pour une méningite, une évaluation rapide de la pression intracrânienne est nécessaire. Si la pression intracrânienne n’est pas élevée, une ponction lombaire est nécessaire et si c’est le cas, envisagez une TDM de la tête avant une prise en charge ultérieure. ²⁰

Bien que les résultats après endo-DCR soient généralement positifs avec des taux de réussite compris entre 84 et 94 %^,16 les taux de réussite sont les plus élevés chez les patients sans antécédents de dacryocystite, de sinusite ou d’inflammation chronique. ³ Compte tenu du défi technique de l’endo-DCR par rapport à la DCR externe, l’expérience du chirurgien joue également un rôle important dans le succès chirurgical. ²¹ En ce qui concerne les différences entre les techniques spécifiques d’endo-DCR, une revue systématique de 2020 par Vinciguerra et al a révélé qu’il n’y avait pas de différences dans les résultats entre les approches mécaniques et motorisées dans l’endo-DCR et que la préservation du lambeau muqueux n’était pas nécessaire pour obtenir un meilleur résultat. ²²

Comparativement aux procédures primaires, les procédures de révision ont généralement des taux de réussite plus faibles (76,5 %). ²³ La formation de tissu de granulation sur le site de rhinostomie est le facteur le plus susceptible de contribuer à la baisse des taux de réussite dans les procédures de ^{révision,24,25} et les preuves suggèrent qu’un agent antiprolifératif tel que la mitomycine C peut être appliqué en postopératoire pour améliorer les résultats dans les cas de révision endo-DCR. ^15,26

De futurs essais prospectifs randomisés avec des échantillons de plus grande taille sont nécessaires pour évaluer l’efficacité de l’endo-DCR par rapport à la DCR externe ainsi que des agents antiprolifératifs peropératoires sur le taux de guérison et les résultats chirurgicaux.

Découvrez le reste de la série ci-dessous :

1. Chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus : maxillaire, ethmoïde, sphénoïde (cadavre)
2. Anatomie de l’artère ethmoïde (cadavre)
3. Dissection frontale du sinus (cadavre)
4. DCR et système nasolacrymal (cadavre)
5. Dissection parotidienne (cadavre)
6. Thyroïdectomie (cadavre)