DCR y Sistema Nasolagrimal (Cadáver)

La obstrucción del conducto nasolagrimal (NDO) es el trastorno más común del sistema lagrimal que afecta a pacientes de todas las edades y provoca un lagrimeo excesivo (epífora) y, si no se trata, una infección dolorosa (dacriocistitis). Cuando los síntomas de la NDO progresan y ya no se pueden tratar con medidas conservadoras, está indicada la dacriocistorrinostomía endoscópica (DCR). En este caso, la exploración DCR de la anatomía nasolagrimal se realiza en un cadáver. La presentación típica de la endodolía es la epífora, pero la presencia de hinchazón dolorosa del canto medial y secreción mucoide o purulenta puede indicar la presencia de dacriocistitis. El enfoque que se presenta aquí es similar a la técnica descrita por Tsirbas y Wormald en 2003 e implica la creación de un colgajo de mucosa y el posterior uso del taladro DCR para exponer la anatomía del conducto nasolagrimal. La colocación de un stent y la posterior marsupialización del colgajo no se muestran en la disección cadavérica. En el postoperatorio, se suele aconsejar a los pacientes que utilicen la irrigación nasal dos veces al día con solución salina durante seis semanas y que completen un tratamiento de 1 semana con antibióticos por vía oral y un tratamiento de 5 días con gotas oftálmicas antimicrobianas.

La obstrucción del conducto nasolagrimal (NDO) es el trastorno más común del sistema lagrimal que afecta a pacientes de todas las edades y provoca un lagrimeo excesivo (epífora) y, si no se trata, puede provocar una hinchazón dolorosa del canto medial e infección por secreción mucoide o purulenta (dacriocistitis). ¹ El NDO puede deberse a una estenosis inflamatoria idiopática llamada obstrucción primaria adquirida del conducto nasolagrimal (PANDO), que puede resultar en una estenosis parcial o en la obliteración completa de la luz del conducto y ocurre principalmente en mujeres de mediana edad y de edad avanzada. ¹ El NDO también puede ocurrir como consecuencia de una variedad de lesiones infecciosas, inflamatorias, neoplásicas, traumáticas y mecánicas. En estos casos, la enfermedad se denomina obstrucción secundaria adquirida del conducto nasolagrimal (SANDO). ² Cuando la queja principal y la historia inicial de un paciente son preocupantes para el NDO, se deben realizar preguntas de seguimiento centradas en la enfermedad ocular, sistémica o traumática previa para discernir entre PANDO y SANDO. Un examen físico adecuado incluye un examen externo de los párpados, un examen con lámpara de hendidura, un examen del canto medial y un examen nasal endoscópico completo para descartar anomalías inflamatorias, estructurales o neoplásicas en las fosas nasales. El tratamiento inicial para la SANDO dependerá de la etiología específica con antibióticos para las infecciones, corticosteroides o terapia inmunomoduladora para las causas inflamatorias, y quimioterapia/radiación para las neoplasias. La mayoría de los pacientes requerirán cirugía.

La cirugía de dacriocistorrinostomía (DCR) es la cirugía principal para la NDO e implica derivar quirúrgicamente el conducto nasolagrimal. ³ Se crea un pasaje desde el saco lagrimal hasta la pared nasal lateral y, en algunos casos, se colocan temporalmente stents de silicona para mantener la permeabilidad y permitir el drenaje de la lágrima.

Aquí, el Dr. Ellison dirige a los residentes de la Universidad de Duke en la realización de una DCR mientras identifica la anatomía nasolagrimal relevante. El uso de la imagen en imagen ofrece a nuestros espectadores una idea de cómo se maneja la sonda del canalículo inferior con asistencia endoscópica.

Una mujer de 55 años acude a la consulta de otorrinolaringología con una queja principal de lagrimeo y secreción conjuntival del ojo derecho durante varias semanas que empeoró progresivamente durante la última semana. Un examen externo del ojo, los párpados y el canto medial revelan un saco lagrimal distendido, ligeramente sensible a la palpación con inyección conjuntival. La endoscopia nasal no reveló ninguna anomalía de la mucosa nasal. El sondaje diagnóstico y la jeringa de la vía lagrimal demostraron reflujo a través del punto opuesto, sugestivo de estenosis del canalículo común o de la vía lagrimal inferior. ³ La tomografía computarizada posterior del saco lagrimal, la órbita y los senos paranasales confirmó la DO de la vía lagrimal inferior. La cirugía fue programada.  

La cirugía DCR está indicada para pacientes con ENDO que tienen epífora. La anamnesis y el examen físico suelen ser suficientes para indicar que un paciente debe someterse a una cirugía después de intentar un tratamiento conservador inicial. Los estudios radiológicos funcionales adicionales, como la dacriocistografía, que implica la localización de una obstrucción completa con contraste, o la dacrioscintigrafía, que implica la localización de una obstrucción incompleta con trazadores de radionúclidos, se utilizan con menos frecuencia debido a la sensibilidad y prevalencia de la ^TC.3 

El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza ligeramente extendida y la cabecera de la cama elevada entre 20 y 30°. El procedimiento generalmente se realiza bajo anestesia general (GA). Los pledgets empapados en oximetazolina se colocan en el meato medio y a lo largo de la pared nasal lateral para promover la descongestión. La pared nasal lateral, la axila del cornete medio y el uncinado se infiltran con lidocaína al 1% con epinefrina 1:100.000 para la hemostasia. ⁴

Se puede utilizar una combinación de endoscopio rígido de 0° y 30° para localizar el saco lagrimal. Los puntos de referencia clave incluyen: la axila del cornete medio (el techo del saco lagrimal está situado por encima de la axila y se extiende de 1 a 2 mm por debajo de este punto de referencia) y el proceso uncinado. También se deben identificar los cornetes superior e inferior junto con una evaluación del tabique nasal.  

Después de asegurar una adecuada vasoconstricción de la mucosa, se realiza una incisión horizontal por encima de la inserción del cornete medio y anterior a la axila. Esta incisión se extiende verticalmente hacia abajo por la apófisis frontal del maxilar y debe estar justo encima del hueso. En este caso, se utiliza un bisturí de hoz, pero en el intraoperatorio se puede utilizar un bisturí, una hoja de castor o una cauterización. La incisión horizontal inferior se realiza en algún lugar justo por encima del cornete inferior.

El colgajo mucoso se eleva utilizando un elevador Freer o Cottle para obtener una buena exposición de la unión del conducto nasolagrimal con el maxilar subyacente (cresta lagrimal del maxilar). ⁵

Después de elevar el colgajo mucoso, se utiliza un punzón óseo Kerrison para extraer hueso desde la cara inferior de la apófisis frontal del maxilar hasta el nivel de la axila del cornete medio. Este proceso se realiza con cuidado, asegurándose de que solo se tome hueso para evitar el desgarro del conducto nasolagrimal. El hueso a nivel de la axila del cornete medio es demasiado grueso para perforar. En este punto, se utiliza una fresa DCR protegida de 20° para extraer el hueso hasta 8 mm por encima de la axila del cornete medio para exponer el saco nasolagrimal. El protector del taladro protege el colgajo mucoso y el cornete medio. Una vez más, este proceso se realiza con cuidado para garantizar una esqueletización ósea adecuada con un daño mínimo en el propio saco lagrimal. 

Una vez que se considera que se ha logrado una visualización adecuada del saco nasolagrimal, se inserta una sonda en el canalículo inferior a través del conducto lagrimal para confirmar la ubicación del canalículo común que finalmente desemboca en la pared lateral del saco lagrimal. Si la punta de la sonda se puede visualizar en la endoscopia nasal, esto sugiere que se ha extirpado suficiente hueso sobre la abertura canalicular común y se puede hacer una incisión en el saco lagrimal. El objetivo principal es crear un gran ostium óseo que permita la comunicación entre el saco lagrimal y la mucosa nasal. Algunos estudios respaldan el uso de tubos de silicona para abrir los canalículos con stent y prevenir la cicatrización del sitio de la rinostomía. ⁶ Los ensayos aleatorizados proporcionados por Xie C et al. han demostrado que la intubación con silicona después de la cirugía endoscópica lagrimal no cambia el resultado. ²⁷

Después de la exposición del hueso y la colocación necesaria de un stent, los colgajos mucosos se pueden plegar hacia el proceso uncinado para facilitar la marsupialización. ⁵

La DCR para el tratamiento del NDO se ha realizado desde principios del siglo XX con la técnica original de DCR externa descrita por primera vez por el otorrinolaringólogo italiano Addeo Toti. ⁷ Si bien la DCR externa se consideró durante mucho tiempo el estándar de oro en el manejo de la ENDO, los avances en la tecnología endoscópica han brindado a los cirujanos la capacidad de realizar una DCR endoscópica (endo-DCR), que recientemente ha crecido en popularidad. ⁸ Si bien las ventajas de la DCR externa incluyen la capacidad de visualizar directamente el saco lagrimal y formar y suturar colgajos entre el saco lagrimal y la mucosa nasal, la principal desventaja es la cicatriz del canto medial y el aumento de la morbilidad postoperatoria de la incisión cutánea. ³ La endo-DCR no implica una incisión externa ni una cicatriz y permite al cirujano tratar la patología endonasal concomitante, pero hace que el proceso de formación y sutura de colgajos de mucosa saconasal sea más desafiante desde el punto de vista técnico. ^5,9 A pesar de las diferencias clave en la técnica, una revisión Cochrane de 2017 reveló que existe incertidumbre sobre qué método es más efectivo debido a la falta de ensayos controlados aleatorios bien diseñados. ¹⁰ Si bien la mayoría de las cirugías de DCR en los Estados Unidos todavía se realizan externamente, un número cada vez mayor se realiza por vía endoscópica con informes de igual seguridad y efectividad. ¹¹

Los cuidados postoperatorios tienen una gran influencia en el éxito de la DCR. ¹² Por lo general, se aconseja a los pacientes que usen irrigación nasal dos veces al día con solución salina durante seis semanas y que completen un ciclo de 1 semana de antibióticos PO y un ciclo de 5 días de gotas oftálmicas antimicrobianas. ⁴ La evaluación de una DCR exitosa se basa en el alivio de los síntomas, así como en la ausencia de signos objetivos de NDO (epífora, dacriocistitis). ¹³ De hecho, las encuestas detalladas de satisfacción del paciente (Lagrimal Symptom Questionnaire¹⁴ y NLDO symptom score¹⁵) que evalúan el alivio de los síntomas y la mejora de la calidad de vida se consideran indicadores validados de éxito quirúrgico.

Se informa que la tasa general de complicaciones después de las DCR es de alrededor del 6%. ¹⁶ Las complicaciones postoperatorias más frecuentemente reportadas se localizan principalmente en el conducto nasolagrimal e incluyen hemorragia, prolapso de tubos de silicona y obstrucción canalicular persistente que puede requerir una revisión de la DCR. ¹⁶ Las complicaciones oftalmológicas postoperatorias son poco frecuentes y van desde la oftalmoplejía temporal hasta la hernia de grasa orbitaria, que puede tratarse de forma conservadora, hasta el enfisema orbitario y subcutáneo, la formación de fístula conjuntival y el hematoma retrobulbar, todos los cuales requieren una consulta oftalmológica urgente. ¹⁶ 
Los síntomas de alerta después de la DCR incluyen fiebre, dolor de cabeza intenso, rigidez en el cuello, sensibilidad a la luz y rinorrea, que pueden indicar complicaciones raras pero graves, como fuga de líquido cefalorraquídeo o meningitis. ^17,18 Si la presentación es preocupante para una fuga de LCR, es necesaria la evaluación de la rinorrea o la otorrea para la transferrina beta-2 y, si es positiva, se debe obtener una TC de alta resolución de los senos paranasales y el hueso temporal para prepararse para el tratamiento quirúrgico. ¹⁹ Si la presentación es preocupante para la meningitis, es necesaria una evaluación inmediata de la presión intracraneal. Si la presión intracraneal no está elevada, es necesaria una punción lumbar y, si se trata, considerar una tomografía computarizada de la cabeza antes de continuar con el tratamiento. ²⁰

Si bien los resultados después de la endo-DCR suelen ser positivos, con tasas de éxito entre el 84 y el 94 %^,16 las tasas de éxito son más altas en pacientes sin antecedentes de dacriocistitis, sinusitis o inflamación crónica. ³ Dado el desafío técnico de la endo-DCR en comparación con la DCR externa, la experiencia del cirujano también juega un papel importante en el éxito quirúrgico. ²¹ Con respecto a las diferencias en las técnicas específicas de endo-DCR, una revisión sistemática de 2020 de Vinciguerra et al encontró que no había diferencias en los resultados entre los enfoques mecánicos y motorizados en endo-DCR y que la preservación del colgajo de mucosa no era necesaria para lograr un mejor resultado. ²²

En comparación con los procedimientos primarios, los procedimientos de revisión generalmente tienen tasas de éxito más bajas (76,5%). ²³ La formación de tejido de granulación sobre el sitio de la rinostomía es el factor más probable que contribuya a las tasas de éxito más bajas en los procedimientos de ^{revisión,24,25} y la evidencia sugiere que un agente antiproliferativo como la mitomicina C se puede aplicar en el postoperatorio para mejorar los resultados en los casos de revisión endo-DCR. ^15,26

Se necesitan ensayos prospectivos aleatorios futuros con tamaños de muestra más grandes para evaluar la eficacia de la endo-DCR frente a la DCR externa, así como los agentes antiproliferativos intraoperatorios sobre la tasa de curación y los resultados quirúrgicos.

Echa un vistazo al resto de la serie a continuación:

1. Cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales: maxilar, etmoidal, esfenoidal (cadáver)
2. Anatomía de la arteria etmoidal (cadáver)
3. Disección del seno frontal (cadáver)
4. DCR y sistema nasolagrimal (cadáver)
5. Disección de la parótida (cadáver)
6. Tiroidectomía (cadáver)