DCR und Nasolacrimal System (Cadaver)

Die Obstruktion des Nasolacrimalgangs (NDO) ist die häufigste Erkrankung des Tränensystems, die Patienten jeden Alters betrifft und zu übermäßigem Reißen (Epiphora) und unbehandelt zu schmerzhaften Infektionen (Dakryozystitis) führt. Wenn die NDO-Symptome fortschreiten und nicht mehr mit konservativen Maßnahmen behandelt werden können, ist eine endoskopische Dakryocystorhinostomie (DCR) indiziert. In diesem Fall wird die DCR-Exploration der nasolakrimalen Anatomie an einer Leiche durchgeführt. Das typische Erscheinungsbild der NDO ist die Epiphora, aber das Vorhandensein einer schmerzhaften Schwellung des medialen Canthus und eines mukoiden oder eitrigen Ausflusses kann auf das Vorhandensein einer Dakryozystitis hinweisen. Der hier vorgestellte Ansatz ähnelt der von Tsirbas und Wormald im Jahr 2003 beschriebenen Technik und beinhaltet die Schaffung eines Schleimhautlappens und die anschließende Verwendung des DCR-Bohrers, um die Anatomie des Ductus nasolacrimalis freizulegen. Ein Stenting und eine anschließende Marsupialisierung des Lappens ist in der Leichendissektion nicht zu sehen. Postoperativ wird den Patienten in der Regel empfohlen, sechs Wochen lang zweimal täglich eine Nasenspülung mit Kochsalzlösung durchzuführen und eine 1-wöchige Behandlung mit PO-Antibiotika und eine 5-tägige Kur mit antimikrobiellen Augentropfen durchzuführen.

Die Obstruktion des Nasolacrimalgangs (NDO) ist die häufigste Erkrankung des Tränensystems, die Patienten jeden Alters betrifft und zu übermäßigem Reißen (Epiphora) führt und unbehandelt zu einer schmerzhaften Schwellung des medialen Canthus und einer mukoiden oder eitrigen Ausflussinfektion (Dakryozystitis) führen kann. ¹ NDO kann auf eine idiopathische entzündliche Stenose zurückzuführen sein, die als primär erworbene Nasolacrimale Gangobstruktion (PANDO) bezeichnet wird und entweder zu einer partiellen Stenose oder einer vollständigen Obliteration des Ganglumens führen kann und hauptsächlich bei Frauen mittleren Alters und älteren Frauen auftritt. ¹ NDO kann auch sekundär zu einer Vielzahl von infektiösen, entzündlichen, neoplastischen, traumatischen und mechanischen Beleidigungen auftreten. In diesen Fällen wird die Erkrankung als sekundär erworbene Nasolacrimalgangsobstruktion (SANDO) bezeichnet. ² Wenn die Hauptbeschwerden und die erste Anamnese eines Patienten für NDO besorgniserregend sind, sollte eine Nachbefragung durchgeführt werden, die sich auf frühere okuläre, systemische oder traumatische Erkrankungen konzentriert, um zwischen PANDO und SANDO zu unterscheiden. Eine angemessene körperliche Untersuchung umfasst eine externe Untersuchung der Augenlider, eine Spaltlampenuntersuchung, eine mediale Canthusuntersuchung und eine gründliche endoskopische Nasenuntersuchung, um entzündliche, strukturelle oder neoplastische Anomalien im Nasengang auszuschließen. Die initiale Therapie von SANDO hängt von der spezifischen Ätiologie ab, mit Antibiotika bei Infektionen, Kortikosteroiden oder immunmodulatorischer Therapie bei entzündlichen Ursachen und Chemotherapie/Bestrahlung bei Neoplasien. Die meisten Patienten müssen operiert werden.

Die Dakryocystorhinostomie (DCR) ist die primäre Operation bei NDO und beinhaltet die chirurgische Umgehung des Ductus nasolacrimalis. ³ Vom Tränensack zur lateralen Nasenwand wird ein Durchgang geschaffen, und in einigen Fällen werden vorübergehend Silikon-Stents eingesetzt, um die Durchgängigkeit zu erhalten und den Tränenabfluss zu ermöglichen.

Hier leitet Dr. Ellison die Assistenzärzte der Duke University bei der Durchführung einer DCR an und identifiziert dabei die relevante nasolakrimale Anatomie. Die Verwendung von Bild-in-Bild bietet unseren Zuschauern einen Einblick, wie die Sonde des unteren Kanalikulus mit endoskopischer Unterstützung verwaltet wird.

Eine 55-jährige Frau stellt sich in der HNO-Klinik mit einer Hauptbeschwerde über mehrere Wochen lang Tränenfluss des rechten Auges und Bindehautausfluss vor, der sich in der letzten Woche zunehmend verschlimmert hat. Eine äußere Untersuchung des Auges, der Augenlider und des medialen Canthus zeigt einen aufgeblähten, leicht zarten Tränensack mit Bindehautinjektion. Die Nasenspiegelung ergab keine Auffälligkeiten der Nasenschleimhaut. Die diagnostische Sondierung und Spritzung des Tränenwegs zeigte einen Reflux durch das gegenüberliegende Punctum, was auf eine Stenose des Canaliculus communis oder des unteren Tränenwegs hindeutet. ³ Eine anschließende CT-Untersuchung des Tränensacks, der Orbita und der Nasennebenhöhlen bestätigte die NDO des unteren Tränenwegs. Eine Operation war geplant.  

Die DCR-Operation ist indiziert für Patienten mit NDO, die Epiphora haben. Anamnese und körperliche Untersuchung sind in der Regel ausreichend, um einen Patienten für eine Operation zu kennzeichnen, nachdem zunächst eine konservative Behandlung versucht wurde. Zusätzliche funktionelle radiologische Untersuchungen wie die Dakryozystographie, bei der eine vollständige Obstruktion mit Kontrastmittel lokalisiert wird, oder die Dakryoszintigraphie, bei der eine inkomplette Obstruktion mit Radionuklid-Tracern lokalisiert wird, werden aufgrund der Sensitivität und Prävalenz der CT weniger häufig ^eingesetzt.3 

Der Patient wird in Rückenlage gehalten, der Kopf leicht gestreckt und das Kopfende des Bettes um 20–30° erhöht. Der Eingriff wird in der Regel unter Vollnarkose (GA) durchgeführt. Oxymetazolin-getränkte Pledgets werden im mittleren Meatus und entlang der lateralen Nasenwand platziert, um die Entstauung zu fördern. Die laterale Nasenwand, die Achselhöhle der mittleren Nasenmuschel und das Uncinat sind mit 1% Lidocain und 1:100.000 Adrenalin zur Blutstillung infiltriert. ⁴

Eine Kombination aus 0° und 30° starrem Endoskop kann zur Lokalisation des Tränensacks verwendet werden. Zu den wichtigsten Orientierungspunkten gehören: die Achselhöhle der mittleren Nasenmuschel (das Dach des Tränensacks befindet sich über der Achselhöhle und erstreckt sich 1–2 mm unterhalb dieser Orientierungsmarke) und der Processus uncinatus. Die obere und untere Nasenmuschel sollten ebenfalls identifiziert werden, zusammen mit einer Beurteilung der Nasenscheidewundwand.  

Nachdem eine ausreichende Vasokonstriktion der Schleimhaut sichergestellt wurde, wird oberhalb des Ansatzes der mittleren Nasenmuschel und vor der Achselhöhle ein horizontaler Schnitt vorgenommen. Dieser Schnitt wird vertikal über den frontalen Fortsatz des Oberkiefers verlängert und sollte sich direkt über dem Knochen befinden. In diesem Fall wird ein Sichelmesser verwendet, intraoperativ kann jedoch ein Skalpell, eine Biberklinge oder ein Kauter verwendet werden. Der untere horizontale Schnitt wird knapp über der unteren Nasenmuschel gesetzt.

Der Schleimhautlappen wird entweder mit einem Freer- oder einem Ctle-Lift angehoben, um eine gute Freilegung des Übergangs des Ductus nasolacrimalis zum darunter liegenden Oberkiefer (Tränenkamm des Oberkiefers) zu erhalten. ⁵

Nach dem Hochlagern des Schleimhautlappens wird ein Kerrison-Knochenstanzer verwendet, um Knochen aus dem unteren Aspekt des Frontalfortsatzes des Oberkiefers bis auf die Höhe der Achselhöhle der mittleren Nasenmuschel zu entfernen. Dieser Vorgang wird sorgfältig durchgeführt, um sicherzustellen, dass nur Knochen entnommen wird, um ein Reißen des Tränengangs zu verhindern. Der Knochen auf Höhe der Achselhöhle der mittleren Nasenmuschel ist zu dick, um ihn zu schlagen. An dieser Stelle wird mit einem 20° geschützten DCR-Bohrer Knochen bis zu 8 mm über der Achselhöhle der mittleren Nasenmuschel entnommen, um den Nasolacrimalsack freizulegen. Der Schutz am Bohrer schützt den Schleimhautlappen und die mittlere Nasenmuschel. Auch dieser Prozess wird sorgfältig durchgeführt, um eine angemessene Knochenskelettierung mit minimaler Schädigung des Tränensacks selbst zu gewährleisten. 

Sobald eine adäquate Visualisierung des Tränensacks erreicht wurde, wird eine Sonde über den Tränenkanal in den unteren Kanalikulus eingeführt, um die Lage des gemeinsamen Kanals zu bestätigen, der schließlich in die Seitenwand des Tränensacks mündet. Wenn die Sondenspitze in der Nasenendoskopie sichtbar gemacht werden kann, deutet dies darauf hin, dass genügend Knochen über der gemeinsamen Kanalöffnung entfernt wurde und ein Schnitt in den Tränensack vorgenommen werden kann. Das Hauptziel ist es, ein großes knöchernes Ostium zu schaffen, das die Kommunikation zwischen dem Tränensack und der Nasenschleimhaut ermöglicht. Einige Studien unterstützen die Verwendung von Silikonröhrchen, um die Kanälchen zu öffnen und die Vernarbung der Rhinostomiestelle zu verhindern. ⁶ Randomisierte Studien von Xie C et al. haben gezeigt, dass die Silikonintubation nach endoskopischer Tränenoperation das Ergebnis nicht verändert. ²⁷

Nach Freilegung des Knochens und eventuell notwendigem Stenting können die Schleimhautlappen in Richtung des Processus uncinatus zurückgeklappt werden, um die Marsupialisierung zu erleichtern. ⁵

Die DCR zur Behandlung von NDO wird seit dem frühen 20. Jahrhundert mit der ursprünglichen, externen DCR-Technik durchgeführt, die erstmals vom italienischen HNO-Arzt Addeo Toti beschrieben wurde. ⁷ Während die externe DCR lange Zeit als Goldstandard im NDO-Management galt, haben Fortschritte in der endoskopischen Technologie den Chirurgen die Möglichkeit gegeben, endoskopische DCR (Endo-DCR) durchzuführen, die in letzter Zeit immer beliebter geworden ist. ⁸ Während zu den Vorteilen der externen DCR die Möglichkeit gehört, den Tränensack direkt sichtbar zu machen und Lappen zwischen dem Tränensack und der Nasenschleimhaut zu bilden und zu nähen, ist der Hauptnachteil die mediale Canthalnarbe und die erhöhte postoperative Morbidität durch den Hautschnitt. ³ Die Endo-DCR beinhaltet keinen äußeren Schnitt oder keine Narbe und ermöglicht es dem Chirurgen, die begleitende endonasale Pathologie zu behandeln, macht aber den Prozess der Bildung und des Nähens von Sack-Nasen-Schleimhautlappen technisch schwieriger. ^5,9 Trotz wesentlicher Unterschiede in der Technik ergab eine Cochrane-Überprüfung aus dem Jahr 2017, dass aufgrund des Mangels an gut konzipierten randomisierten Kontrollstudien Unsicherheit darüber besteht, welche Methode am effektivsten ist. ¹⁰ Während die Mehrheit der DCR-Operationen in den Vereinigten Staaten immer noch extern durchgeführt wird, wird eine zunehmende Anzahl endoskopisch durchgeführt, wobei Berichte über die gleiche Sicherheit und Wirksamkeit vorliegen. ¹¹

Die postoperative Versorgung hat einen großen Einfluss auf eine erfolgreiche DCR. ¹² Den Patienten wird in der Regel empfohlen, sechs Wochen lang zweimal täglich eine Nasenspülung mit Kochsalzlösung durchzuführen und eine 1-wöchige Behandlung mit PO-Antibiotika und eine 5-tägige Kur mit antimikrobiellen Augentropfen durchzuführen. ⁴ Die Beurteilung einer erfolgreichen DCR basiert auf der Symptomlinderung sowie dem Fehlen objektiver Anzeichen einer NDO (Epiphora, Dakryozystitis). ¹³ Tatsächlich gelten detaillierte Erhebungen zur Patientenzufriedenheit (Lacrimal Symptom Questionnaire¹⁴ und NLDO Symptom^{Score 15}), die die Linderung der Symptome und die Verbesserung der Lebensqualität bewerten, als validierte Indikatoren für den chirurgischen Erfolg.

Die Gesamtkomplikationsrate nach DCRs wird mit etwa 6 % angegeben. ¹⁶ Die am häufigsten berichteten postoperativen Komplikationen lokalisieren hauptsächlich den Ductus nasolacrimalis und umfassen Blutungen, Silikonschlauchvorfälle und anhaltende Kanalobstruktionen, die eine Revision der DCR erforderlich machen können. ¹⁶ Postoperative ophthalmologische Komplikationen sind selten und reichen von vorübergehender Ophthalmoplegie über orbitale Fettherniationen, die konservativ behandelt werden können, bis hin zu orbitalen und subkutanen Emphysemen, Bindehautfistelbildung und retrobulbären Hämatomen, die alle eine dringende ophthalmologische Beratung erfordern. ¹⁶ 
Zu den Symptomen nach DCR gehören Fieber, starke Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Lichtempfindlichkeit und Rhinorrhoe, die auf seltene, aber schwere Komplikationen wie Liquorleck oder Meningitis hinweisen können. ^17,18 Wenn das Erscheinungsbild auf ein Liquorleck hindeutet, ist eine Beurteilung von Rhinorrhoe oder Otorrhoe auf Beta-2-Transferrin erforderlich, und wenn positiv, sollte eine hochauflösende CT der Nasennebenhöhlen und des Schläfenbeins durchgeführt werden, um die chirurgische Behandlung vorzubereiten. ¹⁹ Handelt es sich um eine Meningitis, ist eine unverzügliche Beurteilung des Hirndrucks erforderlich. Wenn der Hirndruck nicht erhöht ist, ist eine Lumbalpunktion notwendig und wenn dies der Fall ist, sollte vor der weiteren Behandlung ein Kopf-CT in Betracht gezogen werden. ²⁰

Während die Ergebnisse nach Endo-DCR in der Regel positiv sind und Erfolgsraten zwischen 84 und 94 % aufweisen, sind ^{die Erfolgsraten} bei Patienten ohne Dakryozystitis, Sinusitis oder chronische Entzündungen in der Vorgeschichte am höchsten. ³ Angesichts der technischen Herausforderung der Endo-DCR im Vergleich zur externen DCR spielt auch die Erfahrung des Chirurgen eine wichtige Rolle für den Operationserfolg. ²¹ In Bezug auf die Unterschiede bei spezifischen Endo-DCR-Techniken ergab eine systematische Übersichtsarbeit von Vinciguerra et al. aus dem Jahr 2020, dass es keine Unterschiede in den Ergebnissen zwischen mechanischen und angetriebenen Ansätzen bei der Endo-DCR gab und dass die Erhaltung des Schleimhautlappens nicht notwendig war, um ein besseres Ergebnis zu erzielen. ²²

Im Vergleich zu primären Verfahren haben Revisionsverfahren in der Regel niedrigere Erfolgsraten (76,5 %). ²³ Die Bildung von Granulationsgewebe über der Rhinostomiestelle trägt am ehesten zu niedrigeren Erfolgsraten bei Revisionsverfahren ^bei,24,25 und es gibt Hinweise darauf, dass ein antiproliferativer Wirkstoff wie Mitomycin C postoperativ angewendet werden kann, um die Ergebnisse bei Revisions-Endo-DCR-Fällen zu verbessern. ^15,26 kg

Zukünftige prospektive, randomisierte Studien mit größeren Stichprobengrößen sind notwendig, um die Wirksamkeit von endo-DCR im Vergleich zu externen DCR sowie intraoperativen antiproliferativen Wirkstoffen auf die Heilungsrate und die chirurgischen Ergebnisse zu bewerten.

Schauen Sie sich den Rest der Serie unten an:

1. Funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie: Oberkiefer, Siebbein, Keilbein (Kadaver)
2. Anatomie der Siebbeinarterie (Kadaver)
3. Dissektion der Stirnhöhle (Kadaver)
4. DCR und Nasolacrimales System (Kadaver)
5. Ohrspeicheldrüsendissektion (Kadaver)
6. Thyreoidektomie (Kadaver)