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  • 1. पोजिशनिंग और एनाटॉमिक लैंडमार्क पहचान
  • 2. Draf मैं
  • 3. Draf द्वितीय-एक "अंडे uncapping"
  • 4. Draf II-B
  • 5. Draf III
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ललाट साइनस विच्छेदन (शव)

Ralph Abi Hachem, MD, MSc, C. Scott Brown, MD
Duke University Medical Center

Transcription

अध्याय 1

ठीक है, इसलिए, हम ललाट साइनसोटॉमी करके शुरू करने जा रहे हैं। असल में जब आप होते हैं - जब आप अपने ललाट साइनसॉटॉमी शुरू कर रहे होते हैं, तो आपको घुमावदार उपकरणों पर स्विच करना पड़ता है, और इसलिए इसे ध्यान में रखें। दूसरी चीज जो आप कर सकते हैं वह रोगी के सिर को हाइपरएक्सटेन करना है, ताकि आपको ललाट साइनस तक बेहतर पहुंच मिल सके। तो आप क्या करना चाहते हैं ललाट साइनस बहिर्वाह पथ या ललाट infundibulum में जाना है, और यह द्वारा सीमा है - क्षमा करें, मैं यहाँ एक 45 डिग्री जिस तरह से उपयोग कर रहा हूँ. मैं बाएं नथुने में हूँ। तो बस आप लोगों के लिए उन्मुख होने के लिए, यह अवर turbinate सही वहाँ है. यह आपकी मैक्सिलरी है, और फिर इसे देखते हुए मध्य टर्बिनेट है जिसे आप सेप्टम पर बैठे हुए - से संलग्न बैठे हुए देखते हैं। और यह मध्य turbinate लगाव है. तो ललाट infundibulum agger nasi की पिछली दीवार से पूर्वकाल में घिरा हुआ है। और फिर पीछे की ओर, यह ललाट सुप्राबुलर सेल द्वारा घिरा हुआ है। सुप्राबुलर कोशिका की पूर्वकाल की दीवार. पार्श्व रूप से, यह कक्षीय छत से घिरा हुआ है, और औसत दर्जे की यह मध्य टर्बिनेट के ऊर्ध्वाधर लगाव से घिरा हुआ है।

अध्याय 2

ललाट sinusotomies Wolfgang draf द्वारा विभाजित कर रहे हैं और draf मैं, draf IIa, draf IIb, और draf IIc draf करने के लिए। तो draf मैं, जो किसी भी ललाट sinusotomy का पहला चरण है, एक अच्छा पूर्वकाल ethmoidectomy है। इसलिए यदि आप एक अच्छा पूर्वकाल एथमोइडेक्टोमी करते हैं - तो आपको अपने ललाट साइनसोटॉमी करने से पहले एक अच्छा पूर्वकाल एथमोइडेक्टोमी करना होगा। और अन्य स्थलों कि आप एक हम उल्लेख किया है के अलावा ध्यान में रखना चाहते हैं uncinate प्रक्रिया और इसके लगाव है, क्योंकि यह निर्धारित करेगा जहां ललाट साइनस नालियों, और जैसा कि डॉ रामकृष्णन ने उल्लेख किया है, पूर्वकाल ethmoidal धमनी, जो सही है, और यह आमतौर पर यह ललाट infundibulum के पीछे एक सेंटीमीटर है - infundibulum की पिछली दीवार. तो यहां - यहां देख रहे हैं कि आपके पास खोपड़ी का आधार है, और फिर आपके पास पसंद है - जैसे - आप देखते हैं कि यह कैसे नीचे जाता है, इसलिए आपके पास कुछ पूर्वकाल एथमोइडल कोशिकाएं हैं जो डॉ जियांग ने हमारे लिए छोड़ दी हैं, इसलिए हम विच्छेदन कर सकते हैं।

आप अपनी पसंद के किसी भी उपकरण का उपयोग कर सकते हैं। लेकिन मूल रूप से हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हम इन सभी पूर्वकाल एथमोइडल कोशिकाओं को वहां से हटा दें। तो यहाँ मैं ललाट curette का उपयोग करने के लिए एक छोटे से अधिक कोशिकाओं पर विच्छेदन की तरह जा रहा हूँ .. यह बहुत है ... तो यहाँ ... तो यहां हम सुप्राबुलर कोशिकाओं को विच्छेदित कर रहे हैं और फिर आप फिर से देखते हैं, आपके पास अभी भी यहां एक सेल है, उदाहरण के लिए, जिसे आप विच्छेदित कर सकते हैं। तो आप खोपड़ी के आधार पर सब कुछ कंकाल करना चाहते हैं। और यहां आप बेहतर देख सकते हैं, आपका - पूर्वकाल एथमोइडल मेसेंट्री।

ठीक है तो और फिर agger nasi विच्छेदन करने के लिए. ऐसा करने का एक तरीका मूल रूप से है, आप अपने केरिसन को यहां डालते हैं और आमतौर पर यह, यह नीचे गिर जाता है, और आप काट सकते हैं। और क्या तुम यहाँ पर काट रहे हैं, मध्य turbinate लगाव agger nasi है. और यह आपको काम करने के लिए भी जगह देगा और यह देखने के लिए कि आप क्या कर रहे हैं ... आप जो ध्यान में रखना चाहते हैं वह यह है कि यह है - यहां आपके पास बुल्ला, सुप्राबुलर कोशिकाएं हैं, और फिर ललाट साइनस बहिर्वाह रैक वास्तव में सुप्राबुलर कोशिकाओं के लिए औसत दर्जे का होने जा रहा है। इसलिए मुझे संदेह है कि यह सही है, और अगर मैं यहां विच्छेदन कर रहा हूं तो मैं आमतौर पर दो उंगलियों का उपयोग करता हूं। मैं अपने पूरे बल हाथों के साथ नहीं जाता, क्योंकि आप जानते हैं, आप खोपड़ी के आधार के करीब हैं।

बस इन कोशिकाओं को साफ करने के लिए जा रहा है। Agger nasi. यह suprabullar है, और फिर मुझे संदेह है कि मेरे ललाट साइनस हो जाएगा, अगर हम यहाँ के माध्यम से जाना होगा. हाँ, आप हमेशा अपने स्कैन का अध्ययन करना चाहिए, विशेष रूप से अध्ययन - किसी भी ललाट साइनस विच्छेदन करने से पहले यह अध्ययन करें। तो ठीक है, तो यह वहाँ है। तो यह agger nasi है. यह सुप्राबुलर सेल था, और आप देख सकते हैं कि आपका ललाट साइनस कहां होने जा रहा है। तो यह इसके लिए औसत दर्जे का है। फिर आपके पास यह है - यह है - और अब आप इसे बहुत अच्छी तरह से देख सकते हैं। आपका ललाट - ललाट साइनस यहाँ होने जा रहा है। यह ललाट साइनस की पिछली दीवार है, जो आपके द्वारा उपयोग की जाने वाली एक और मील का पत्थर है। आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि जब आप ललाट साइनस को विच्छेदित कर रहे हों तो आप म्यूकोसा को संरक्षित करते हैं - क्योंकि ललाट साइनस स्कारिंग के लिए बहुत प्रवण है, इसलिए आप कम से कम उस पिछली दीवार म्यूकोसा और औसत दर्जे का एक को संरक्षित करना चाहते हैं, और आमतौर पर आप कर सकते हैं, आप कोशिश कर सकते हैं - आपको कोशिश करनी होगी और संरक्षित करना होगा - इसे परिधीय रूप से संरक्षित करें।

अध्याय 3

लेकिन अब हम मूल रूप से एगर नासी को पूर्वकाल में कुचलने जा रहे हैं, और हमारे पास ललाट साइनस का बेहतर दृश्य है, और आप इसे यहां देख सकते हैं।

तो यह जानने का एक और तरीका है कि आप ललाट में हैं, यदि आपके पास नेविगेशन नहीं है, तो जब आप ललाट साइनस को खोलते हैं, यदि आप इसे ट्रांसिल्यूमिनेट करते हैं और आप देखते हैं कि ट्रांसिल्यूमिनेशन औसत दर्जे का कैंटा - औसत दर्जे का कैंटी में जा रहा है, तो इसका मतलब है कि आप सुप्राबुलर या एगर नासी में हैं। लेकिन अगर यह माथे को ट्रांसिल्यूमिनेट कर रहा है - यहां ऐसा इसलिए नहीं है क्योंकि, शव में एक गहरा त्वचा रंग है। तो आमतौर पर माथे को यह जानने के लिए ट्रांसिल्यूमिनेट करना चाहिए कि आप ललाट साइनस में हैं। अब जब हम uncapped - हम agger nasi के बेहतर किनारे को हटा दिया; यह हमारे draf IIa है. इसे अंडे को अनकैप्ड करना भी कहा जाता है, जिसका अर्थ है कि एगर नासी के बेहतर पहलू को हटाना और - और यह आपको यह ललाट साइनसोटॉमी देता है। आप इसे देख सकते हैं। यह पूर्वकाल की दीवार है। यह माथा है। Opps, खून का एक छोटा सा. और इसलिए आपका अगला कदम एक draf IIb करना होगा। तो draf IIa, आपकी सीमाओं के मध्य turbinate औसत दर्जे का ऊर्ध्वाधर लगाव कर रहे हैं, कक्षीय छत laterally, ललाट साइनस की पिछली दीवार पीछे और पूर्वकाल यह ललाट चोंच होने जा रहा है - नाक ललाट चोंच. क्षमा करें - ऊर्ध्वाधर - ऊर्ध्वाधर लामेला का लगाव।

अध्याय 4

अब यदि आप एक draf IIb करना चाहते हैं, तो मूल रूप से आप कक्षीय छत से सेप्टम की ओर अपने ललाट sinusotomy का विस्तार कर रहे हैं। तो आपको मध्य टर्बिनेट के ऊर्ध्वाधर लामेला को हटाने के लिए मिला, और इसलिए इस ललाट साइनसोटॉमी को यहां देखते हुए, दूसरी बात यह है कि आप नोटिस की तरह पूर्वकाल एथमोइड धमनी का संबंध है, जो चलता है - जो पार्श्व से औसत दर्जे का पूर्वकाल तक चलता है। यह हमेशा इस फैशन में तिरछी होती है, और आप देख सकते हैं कि यह आमतौर पर एक सेंटीमीटर होता है, ललाट इनफंडिबुलम के पीछे लगभग एक सेंटीमीटर।

तो आप मूल रूप से क्या चाहते हैं, इसे और बड़ा करना है। हम इसे और बढ़ा सकते हैं। लेकिन दूसरी बात जो आप चाहते हैं वह फिर से है, कक्षा से सेप्टम तक अपने ललाट साइनसॉटॉमी का विस्तार करें, इसलिए आप मध्य टर्बिनेट के ऊर्ध्वाधर लामेला के ऊर्ध्वाधर या पूर्वकाल के तीसरे हिस्से को काटना चाहते हैं। और इसलिए आप चाहते हैं कि मध्य टर्बिनेट स्तर - ललाट साइनस की पिछली दीवार के समान स्तर पर हो। तो आपको यह सब हटाना होगा। और इसे करने का एक तरीका मूल रूप से है - क्या कम मोड़ है? काटना - मध्य turbinate के ऊर्ध्वाधर लगाव के माध्यम से काटने. तो आप क्या कर सकते हैं उपयोग कर सकते हैं कि मैं क्या उपयोग कर रहा था, घुमावदार एक से कम, और फिर आप अपने ऊर्ध्वाधर को ललाट साइनस की पिछली दीवार पर सभी तरह से काटते हैं। और फिर आप यहां एक कटौती करते हैं, और फिर आपके पास ऊर्ध्वाधर लामेला होता है, और आप इससे म्यूकोसा के छोटे टुकड़े को बाहर निकाल सकते हैं और इसे अपने ललाट साइनसोटॉमी के लिए ग्राफ्ट के रूप में उपयोग कर सकते हैं, या आप सिर्फ ऊर्ध्वाधर लामेला के माध्यम से काट सकते हैं।

तो हम उस ऊर्ध्वाधर अनुलग्नक के माध्यम से काट रहे हैं, इसका पूर्वकाल तीसरा। आप चाहते हैं कि यह सभी तरह से वापस चला जाए। सभी तरह से पीछे की दीवार पर वापस - ललाट साइनस की पीछे की दीवार पर। फिर आप इसे साफ कर सकते हैं। तो ऐसा लगता है कि आपके पास यहां एक इंटरसिनस सेल है। कुछ हद तक। तो आप इसे बाकी ललाट साइनसोटॉमी के साथ जोड़ सकते हैं।

मैं ललाट साइनस पंच के लिए प्यार करता हूँ ... तो देखें कि उद्घाटन को पूर्वकाल और औसत दर्जे के रूप में कैसे बढ़ाया जा रहा है, है ना? क्योंकि यह शुरू हो रहा है - आपको सेप्टम की ओर जाना शुरू करना होगा। वह सही है। लेकिन बात यह है कि खोपड़ी का आधार गोल है, इसलिए आपको कुछ हद तक पूर्वकाल में आना होगा। यदि आप सीधे औसत दर्जे का जाते हैं, तो आप खोपड़ी के आधार में आ जाएंगे। तो आप इसे बनाने की कोशिश कर रहे हैं - उस घोड़े की नाल के आधे आकार को आप आमतौर पर आईआईबी के बाद देखते हैं। वह सही है। तो जैसे, उदाहरण के लिए, आप ललाट साइनस की पिछली दीवार को देख सकते हैं, जो खोपड़ी के आधार से मेल खाती है और फिर, और इसलिए यह एक घोड़े की नाल का आकार है जिसका अर्थ है कि जैसा कि डॉ जियांग ने कहा, जिसका अर्थ है कि यह पूर्वकाल में उभरता है और फिर पीछे की ओर जाता है। यहां आपके पास एथमोइड सेल का एक सुपरऑर्बिटल विस्तार है। आमतौर पर यह एथमोइड धमनी के क्षरण से जुड़ा होता है। तो दूसरी गलती जो आप कर सकते हैं वह यह है कि जब आपके पास एक सुप्राऑर्बिटल एक्सटेंशन होता है, तो आपको लगता है कि आप ललाट में हैं, और फिर आप अपने ललाट साइनसोटॉमी को चौड़ा करने के लिए दूसरी तरफ पार करना शुरू कर देते हैं, और फिर आप क्रिब्रिफॉर्म प्लेट को हिट करेंगे क्योंकि आप सभी तरह से पीछे की ओर हैं, और मैंने देखा है कि ऐसा होता है।

हम लगभग हमारे draf IIb यहाँ के साथ कर रहे हैं. तुम लोगों को कोण होना चाहिए - वक्र घूंसे और kerrison. इसलिए इसका उपयोग करना अच्छा है, जब आप कर सकते हैं। कभी-कभी आपको ड्रिल करना पड़ता है, लेकिन यदि आपको इसकी आवश्यकता नहीं है तो न करें। क्योंकि ड्रिलिंग म्यूकोसा का एक बहुत नष्ट कर देता है। यह करता है, और यह इसे गर्म करता है, और यह ओस्टियोब्लास्ट और ओस्टियोनोजेनेसिस को उत्तेजित करता है। तो मेरा मतलब है, आप इस ललाट sinusotomy को देखो और यह व्यापक और बड़ा है और फिर आप उन्हें एक महीने की तरह क्लिनिक में वापस देखते हैं और यह एक पिनहोल है। ठीक है इसलिए हम इसे ठंडे विच्छेदन के साथ करते रहेंगे।

तो आप जितना हो सके उतना संरक्षित करना चाहते हैं जितना आप म्यूकोसा कर सकते हैं। यदि म्यूकोसा फ्लॉपी है, तो इसे माइक्रोनब्रिएट न करें, बस इसे यहां वापस बैठने दें। फिर से, हम अपने पूर्वकाल एथमोइडल धमनी को देखते हैं। ठीक है, इसलिए अब मैंने इस ललाट साइनस को सुप्राऑर्बिटल एथमोइड के साथ जोड़ा, और मूल रूप से हम जो करने जा रहे हैं वह साफ है।

अध्याय 5

और फिर हमारा अगला कदम draf III या एंडोस्कोपिक संशोधित लोथ्रोप प्रक्रिया करना और दो ललाट साइनस को एक साथ जोड़ना होगा। और इसलिए इस के लिए अपने स्थलों के मध्य turbinate - मध्य turbinate के ऊर्ध्वाधर लामेला हो जाएगा. फिर ललाट साइनस की पिछली दीवार, सेप्टम, और नाक ललाट चोंच पूर्वकाल में। और मूल रूप से - आप कर सकते हैं - ऐसा करने के तीन तरीके हैं। आप ललाट साइनस में transseptal जा सकते हैं। यदि आपके पास कोई लैंडमार्क नहीं है, तो कभी-कभी आपके पास कोई लैंडमार्क नहीं होता है, तो आप ट्रांससेप्टल जाते हैं। वहाँ भी है कि हम supraturbinal क्या कहते हैं, जिसका अर्थ है इस के माध्यम से जा रहा है, ऊर्ध्वाधर का लगाव - मध्य turbinate के. और इसे बाहर-अंदर भी कहा जाता है, जिसका अर्थ है कि आप ललाट साइनस में बाहर से जाना शुरू करते हैं। या सबसे लोकप्रिय रूप यह है कि आप ललाट इनफंडिबुलम की पहचान करते हैं, और उस तरफ जहां आप इसे पहचान सकते हैं और फिर आप ज्ञात से अज्ञात तक जाते हैं। तो आप इस तरफ से जाना शुरू करते हैं, और आप सेप्टम के माध्यम से contralateral ललाट साइनस को पार करते हैं। और हम आमतौर पर इस draf III करते हैं जब आपके पास वास्तव में या तो बहुत खराब पॉलीप्स केंद्र, संशोधन संशोधन होता है या आप जानते हैं कि, खोपड़ी के आधार प्रक्रियाओं के लिए या खोपड़ी के आधार की लकीर के लिए।

ठीक है, तो, यहाँ हम अपने draf III ड्रिलिंग शुरू कर दिया है, और इसलिए आप क्या करना चाहते हैं मूल रूप से सॉसराइज़ है, बस एक mastoid की तरह. आप इन सभी बोनी सेप्टेशन को ड्रिल करना चाहते हैं जो आपकी दृष्टि को रोकते हैं। और आपका लक्ष्य कक्षा से कक्षा तक और मूल रूप से त्वचा के लिए क्रिब्रिफॉर्म से एक ललाट साइनसॉटॉमी बनाने जा रहा है। आप कर सकते हैं - आप त्वचा तक सभी तरह से जा सकते हैं, और इसलिए यह घोड़े की नाल के आकार की गुहा है जैसा कि हमने पहले कहा था। यह cribriform है। आप ललाट साइनस की पिछली दीवार से थोड़ा सा पूर्वकाल में चोटियों के cribriform प्रकार देख सकते हैं। कुछ लोग घ्राण फाइबर को अपने पीछे के विच्छेदन के लिए एक मील का पत्थर के रूप में उपयोग करते हैं और इसलिए घ्राण - पहला घ्राण फाइबर यहां के आसपास कहीं होने जा रहा है। और ललाट में ड्रिलिंग का सबसे सुरक्षित तरीका है - या मूल रूप से इसे चौड़ा करने का एक प्रकार पूर्वकाल है क्योंकि - त्वचा की ओर।

अन्य चीजों में से एक जो आप करना चाहते हैं जब आप एक ड्रफ III कर रहे हैं, तो आपका बेहतर पूर्वकाल सेप्टेक्टोमी है। तो आपके सेप्टेक्टोमी - आपके बेहतर सेप्टेक्टोमी को ललाट पर वापस जाना होगा - ललाट साइनसोटॉमी की पिछली दीवार पर। और इसलिए ऐसा करने का एक आसान तरीका यह है कि बस इस हल्के ललाट साइनस जांच को लें, और आप इसे पीछे की दीवार के स्तर पर सभी तरह से डालते हैं, और आप जानते हैं कि आपको यह सब ललाट के रूप में लेना है। प्रतीक्षा करें कि आप कितनी दूर पूर्वकाल में चलते हैं?

तो आप पूर्वकाल में सभी तरह से जा सकते हैं - सभी तरह से पूर्वकाल में। यह सिर्फ है - यह ज्यादातर आपको हटाना है, आपको एक पूर्वकाल बेहतर सेप्टेक्टोमी करना होगा, और इसे ललाट साइनस या क्रिब्रिफॉर्म मूल रूप से पीछे की दीवार पर सभी तरह से जाना होगा - तो आप क्या कर रहे हैं - सेप्टेक्टोमी या मूल रूप से जो आप यहां उच्छेदित कर रहे हैं वह एथमोइड की लंबवत प्लेट है।

आपको इसे ललाट साइनस की पिछली दीवार पर सभी तरह से उच्छेदित करना होगा और फिर आपको सभी तरह से नीचे जाने की आवश्यकता नहीं है। आप जानते हैं, एक पूर्ण सेप्टेक्टोमी न करें, बस एक खिड़की की तरह करें। तो आप अपनी जांच का उपयोग कर सकते हैं और आप क्रिब्रिफॉर्म प्लेट या ललाट साइनस की पिछली दीवार के स्तर पर जांच डाल सकते हैं, और इस तरह का आपको एक अनुमान देता है कि आपको कहां जाना है। तो यह इस तरह से चित्रित करता है। और आपके सेप्टेक्टोमी करने के कई तरीके हैं। यह एक विनाशकारी प्रक्रिया है। आप म्यूकोसा को भी बचा सकते हैं और यदि आप कर सकते हैं तो ग्राफ्टिंग के लिए इसका उपयोग कर सकते हैं।