Disección del seno frontal (cadáver)

CAPÍTULO 1

Muy bien, vamos a empezar por hacer la sinusotomía frontal. Básicamente, cuando comienzas tu sinusotomía frontal, tienes que cambiar a instrumentos curvos, y así tenerlo en cuenta. La otra cosa que puede hacer es hiperextender la cabeza del paciente, por lo que le da un mejor acceso al seno frontal. Entonces, lo que quieres hacer es entrar en el tracto de salida del seno frontal o el infundíbulo frontal, y esto está bordeado por - Lo siento, estoy usando aquí un 45 grados por cierto. Estoy en la fosa nasal izquierda. Así que solo para que ustedes se orienten, este es el cornete inferior allí mismo. Este es su maxilar, y luego mirando hacia arriba, este es el cornete medio que ve sentado uniéndose al - sentado en el tabique. Y este es el accesorio de cornete medio. Así que el infundíbulo frontal está bordeado anteriormente por la pared posterior del agger nasi. Y luego, posteriormente, está bordeado por la célula suprabullar frontal. La pared anterior de la célula suprabullar. Lateralmente, está bordeado por el techo orbital, y medialmente está bordeado por la unión vertical del cornete medio.

CAPÍTULO 2

Las sinusotomías frontales se dividen por Wolfgang draf y a draf I, draf IIa, draf IIb y draf IIc. Así que draf I, que es la primera etapa de cualquier sinusotomía frontal, es una buena etmoidectomía anterior. Entonces, si hace una buena etmooidectomía anterior, debe hacer una buena etmooidectomía anterior antes de realizar su sinusotomía frontal. Y los otros puntos de referencia que debe tener en cuenta además del que hemos mencionado es el proceso uncinado y su unión, porque dictará dónde drena el seno frontal, y como mencionó el Dr. Ramakrishnan, la arteria etmoidal anterior, que está justo allí, y generalmente está a un centímetro detrás del infundíbulo frontal, la pared posterior del infundíbulo. Así que aquí, mirando aquí tienes la base del cráneo justo allí, y luego tienes como, algo así como, ves cómo baja, así que tienes algunas células etmoidales anteriores que el Dr. Jiang nos dejó, para que podamos hacer la disección.

Puedes usar cualquier instrumento que te guste. Pero básicamente queremos asegurarnos de eliminar todas estas células etmoidales anteriores allí mismo. Así que aquí voy a usar la cureta frontal para diseccionar un poco más las células. Esto es muy... Así que aquí... Así que aquí estamos diseccionando las células suprabullares y luego ves de nuevo, todavía tienes una célula aquí, por ejemplo, que también puedes diseccionar. Así que quieres esqueletizar todo hasta la base del cráneo. Y aquí puedes ver mejor, tu - el mesenterio etmoidal anterior.

Muy bien y luego diseccionar el agger nasi. Una forma de hacerlo es básicamente, pones tu kerrison aquí y, por lo general, se cae y puedes morder. Y lo que estás mordiendo aquí en el, el accesorio de cornete medio es el agger nasi. Y eso también te dará espacio para trabajar y ver qué estás haciendo... Lo que quieres tener en cuenta es que aquí tienes la bulla, las células suprabullares, y luego el rack de salida del seno frontal va a ser en realidad medial a las células suprabullares. Así que sospecho que está justo ahí, y si estoy diseccionando aquí suelo usar dos dedos. No voy con mis manos llenas de fuerza, porque ya sabes, estás cerca de la base del cráneo.

Solo voy a limpiar estas células. Agger nasi. Este es el suprabullar, y luego sospecho que mi seno frontal lo será, si pasamos por aquí. Sí, siempre debe estudiar su escaneo, estudiar especialmente, estudiarlo antes de hacer cualquier disección del seno frontal. Así que está bien, así que ahí está. Así que este es el agger nasi. Esta era la célula suprabullar, y puedes ver dónde va a estar tu seno frontal allí mismo. Así que es medial a ello. Entonces tienes esto, esto es, y ahora puedes verlo muy bien. Su seno frontal - frontal va a estar aquí. Esta es la pared posterior del seno frontal, que es otro punto de referencia que utiliza. Tienes que asegurarte de preservar la mucosa cuando diseccionas el seno frontal, por lo que, debido a que el seno frontal es muy propenso a la cicatrización, por lo que quieres al menos preservar esa mucosa de la pared posterior y la medial, y por lo general puedes, puedes intentar, tienes que tratar de preservarla, preservarla circunferencialmente.

CAPÍTULO 3

Pero ahora vamos a aplastar básicamente el agger nasi anteriormente, y tenemos una mejor vista del seno frontal, y puedes verlo aquí.

Así que otra forma de saber que estás en el frontal, si no tienes navegación es cuando abres el seno frontal, si lo transiluminas y ves que la transiluminación va al cantón medial - canti medial, significa que estás en el suprabullar o en el agger nasi. Pero si se trata de transiluminar la frente, aquí no es porque el cadáver tenga una coloración de piel más oscura. Por lo general, la frente debe transiluminarse para saber que estás en el seno frontal. Ahora que destapamos, eliminamos el borde superior del agger nasi; ese es nuestro draf IIa. También se llama destapar el huevo, lo que significa eliminar el aspecto superior del agger nasi y - y eso le da esta sinusotomía frontal allí mismo. Puedes verlo. Esta es la pared anterior. Esta es la frente. Opps, un poco de sangre. Y así, su siguiente paso será hacer un draf IIb. Así que el draf IIa, sus límites son la unión vertical del cornete medio medialmente, el techo orbital lateralmente, la pared posterior del seno frontal posterior y anteriormente va a ser el pico frontal - el pico frontal nasal. Lo siento, el - el vertical - la fijación de la lámina vertical.

CAPÍTULO 4

Ahora, si desea hacer un draf IIb, entonces básicamente está extendiendo su sinusotomía frontal desde el techo orbital hacia el tabique. Así que tienes que eliminar la lámina vertical del cornete medio, y mirando aquí esta sinusotomía frontal, la otra cosa que notas es la relación de la arteria etmoidal anterior, que corre, que corre posterior anterior de lateral a medial. Siempre es oblicuo de esta manera, y se puede ver que generalmente está un centímetro, casi un centímetro detrás del infundíbulo frontal.

Así que lo que quieres básicamente es ampliar esto aún más. Podemos ampliar esto aún más. Pero la otra cosa que desea es nuevamente, extender su sinusotomía frontal desde la órbita hasta el tabique, por lo que desea cortar la vertical o el tercio anterior de la lámina vertical del cornete medio. Y por lo tanto, desea que el nivel medio del cornete esté al mismo nivel que la pared posterior del seno frontal. Así que tienes que eliminar todo esto. Y una forma de hacerlo es básicamente: ¿Hay un giro menor? Corte- corte a través de la fijación vertical del cornete medio. Entonces, lo que puedes hacer es usar lo que estaba usando, el menor de los curvos, y luego hacer tu corte vertical hasta la pared posterior del seno frontal. Y luego haces un corte aquí, y luego tienes la lámina vertical, y puedes sacar el pequeño trozo de mucosa de ella y usarlo como injerto para tu sinusotomía frontal, o simplemente puedes morder a través de la lámina vertical.

Así que estamos mordiendo a través de ese apego vertical, el tercio anterior de él. Quieres que vaya todo el camino de regreso. Todo el camino de regreso a la pared posterior - a la pared posterior del seno frontal. Entonces puedes limpiarlo. Así que parece que tienes una célula intersinus aquí. Más o menos. Así que puedes conectar eso con el resto de la sinusotomía frontal.

Me encanta el golpe del seno frontal para... Así que mira cómo se está extendiendo la apertura de forma anterior y medial, ¿verdad? Porque está empezando a hacerlo, tienes que empezar a ir hacia el tabique. Así es. Pero la cosa es que la base del cráneo es redondeada, por lo que tienes que venir algo anterior. Si solo vas directamente medialmente, entrarás en la base del cráneo. Así que estás tratando de hacer eso: la mitad de esa forma de herradura que normalmente ves después de IIb. Así es. Así como, por ejemplo, se puede ver la pared posterior del seno frontal, que corresponde a la base del cráneo y luego, y por lo tanto es una forma de herradura que significa que como dijo el Dr. Jiang, lo que significa que sobresale anteriormente y luego vuelve hacia atrás. Aquí tienes una extensión supraorbital de la célula etmoidal. Por lo general, esto se asocia con la dehiscencia de la arteria etmoidal. Entonces, el otro error que puedes hacer es cuando tienes una extensión supraorbitaria es que crees que estás en el frontal, y luego comienzas a cruzar hacia el otro lado para ensanchar tu sinusotomía frontal, y luego golpearás la placa cribiforme porque estás todo el camino hacia atrás, y he visto que eso sucede.

Ya casi hemos terminado con nuestro draf IIb aquí. Ustedes deberían tener el ángulo: los golpes curvos y el kerrison. Así que es bueno usar eso, cuando puedas. A veces tienes que perforar, pero si no lo necesitas, entonces no lo hagas. Porque la perforación destruye gran parte de la mucosa. Lo hace, y lo calienta, y estimula el osteoblasto y la osteoneogénesis. Así que quiero decir, miras esta sinusotomía frontal y es ancha y grande y luego los ves de vuelta en la clínica como un mes y es un agujero de alfiler. Muy bien, así que seguiremos haciéndolo con disección en frío.

Así que quieres preservar tanto como puedas la mucosa. Si la mucosa es floja, no la micronibas, simplemente déjala reposar aquí. De nuevo, vemos nuestra arteria etmoidal anterior. Muy bien, así que ahora conecté este seno frontal con el etmoide supraorbital, y básicamente lo que vamos a hacer es limpiar.

CAPÍTULO 5

Y luego nuestro siguiente paso sería hacer el draf III o procedimiento endoscópica de lothrop modificado y conectar los dos senos frontales entre sí. Y así, sus puntos de referencia para esto serán el cornete medio de- la lámina vertical del cornete medio. De nuevo la pared posterior del seno frontal, el tabique y el pico frontal nasal anteriormente. Y básicamente, puedes, hay tres formas de hacer esto. Puede ir transseptal en el seno frontal. Si no tienes ningún punto de referencia, a veces no tienes ningún punto de referencia, vas transseptal. También existe lo que llamamos supraturbinal, es decir, pasar por esto, la unión de la vertical, del cornete medio. Y también se llama de afuera hacia adentro, lo que significa que comienzas a ir desde afuera hacia el seno frontal. O la forma más popular es identificar el infundíbulo frontal, y en el lado donde puedes identificarlo y luego pasar de conocido a desconocido. Así que comienzas a ir desde este lado, y cruzas a través del tabique hasta el seno frontal contralateral. Y generalmente hacemos este draf III cuando realmente tienes centros de pólipos muy malos, revisión de revisión o sabes como, para -o para procedimientos de base de cráneo, resecciones de base de cráneo.

Muy bien, aquí comenzamos a perforar nuestro draf III, y lo que quieres hacer es saucerizar básicamente, como un mastoideo. Quieres perforar todas estas septaciones óseas que ocluyen tu visión. Y su objetivo va a ser crear una sinusotomía frontal de órbita a órbita y de cribriforme a la piel básicamente. Puedes, puedes ir hasta la piel, por lo que es una cavidad en forma de herradura como dijimos antes. Este es el cribriforme. Puedes ver el tipo de picos cribiformes un poco anteriores desde la pared posterior del seno frontal. Algunas personas usan la fibra olfativa como un punto de referencia para su disección posterior y, por lo tanto, la primera fibra olfativa estará en algún lugar por aquí. Y la forma más segura de perforar en un frontal es, o básicamente una especie de ensanchamiento es anteriormente porque, hacia la piel.

Una de las otras cosas que desea hacer cuando está haciendo un draf III es su septectomía anterior superior. Así que su septectomía - su septectomía superior tiene que ir todo el camino de vuelta al frontal - a la pared posterior de la sinusotomía frontal. Y entonces, una forma fácil de hacer esto es simplemente tomar esta sonda de seno frontal ligero, y la pones hasta el nivel de la pared posterior, y sabes que tienes que tomar todo esto como un frontal. Espera a qué distancia te mueves anteriormente?

Así que puedes ir todo el camino anteriormente, todo el camino anterior. Es simplemente - es como si en su mayoría tienes que extirpar, tienes que hacer una septectomía superior anterior, y tiene que ir todo el camino hacia atrás a la pared posterior del seno frontal o el cribiforme básicamente o el - Entonces lo que eres - la septectomía o básicamente lo que estás resecando aquí es la placa perpendicular del etmoide.

Tienes que resecarlo hasta la pared posterior del seno frontal y luego no tienes que ir hasta el final. Ya sabes, no hagas una septectomía completa, solo haz una especie de ventana. Así que puede usar su sonda y que ponga la sonda en eso al nivel de la placa cribiforme o la pared posterior del seno frontal aquí, y eso le da una estimación de dónde tiene que ir. Así que de alguna manera lo delinea así. Y hay múltiples maneras de hacer su septectomía. Es un procedimiento destructivo. También puede guardar la mucosa y usarla para injertar, si puede.