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  • 1. Positionierung und Identifizierung anatomischer Landmarken
  • 2. Draf I
  • 3. Draf II-A "Das Ei entdeckeln"
  • 4. Draf II-B
  • 5. Draf III
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Frontal-Sinus-Dissektion (Cadaver)

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Ralph Abi Hachem, MD, MSc, C. Scott Brown, MD
Duke University Medical Center

Transcription

KAPITEL 1

Okay, wir werden mit der frontalen Sinusotomie beginnen. Grundsätzlich, wenn Sie es sind - wenn Sie Ihre frontale Sinusotomie beginnen, müssen Sie zu gekrümmten Instrumenten wechseln und das im Hinterkopf behalten. Die andere Sache, die Sie tun können, ist, den Kopf des Patienten zu überdehnen, so dass Sie einen besseren Zugang zur Stirnhöhle haben. Was Sie also tun möchten, ist, in den Frontal-Sinus-Ausflusstrakt oder das frontale Infundibulum zu gehen, und dies ist begrenzt durch - Sorry, ich benutze hier übrigens einen 45-Grad. Ich bin im linken Nasenloch. Also nur für euch, um euch zu orientieren, das ist das minderwertige Turbinat genau dort. Dies ist Ihr Oberkiefer, und wenn Sie dann nach oben schauen, ist dies der mittlere Turbinat, den Sie sehen, wie er an der Septumhälfte sitzt. Und das ist der mittlere Turbinataufsatz. So wird das frontale Infundibulum anterior von der Rückwand des Agger Nasi begrenzt. Und dann posterior, es wird von der frontalen suprabullaren Zelle begrenzt. Die Vorderwand der suprabullaren Zelle. Seitlich wird es vom Orbitaldach begrenzt, und medial wird es von der vertikalen Befestigung des mittleren Turms begrenzt.

KAPITEL 2

Die frontalen Sinusotomien werden durch Wolfgang draf und in draf I, draf IIa, draf IIb und draf IIc unterteilt. Draf I, das erste Stadium jeder frontalen Sinusotomie, ist also eine gute vordere Ethmoidektomie. Wenn Sie also eine gute vordere Ethmoidektomie durchführen, müssen Sie eine gute anteriore Ethmoidektomie durchführen, bevor Sie Ihre frontale Sinusotomie durchführen. Und die anderen Orientierungspunkte, die Sie neben dem, das wir erwähnt haben, im Hinterkopf behalten sollten, sind der uncinate Prozess und seine Befestigung, weil es diktieren wird, wo der frontale Sinus entwässert, und wie Dr. Ramakrishnan erwähnte, die vordere ethmoidale Arterie, die genau dort ist, und es ist normalerweise ein Zentimeter hinter dem frontalen Infundibulum - Rückwand des Infundibulums. Also hier - wenn Sie hier schauen, haben Sie die Schädelbasis genau dort, und dann haben Sie wie - irgendwie - Sie sehen, wie es nach unten geht, also haben Sie einige anteriore ethmoidale Zellen, die Dr. Jiang für uns hinterlassen hat, damit wir die Dissektion machen können.

Sie können alle Instrumente verwenden, die Sie mögen. Aber im Grunde wollen wir sicherstellen, dass wir all diese vorderen ethmoidalen Zellen genau dort entfernen. Hier werde ich also die frontale Kürette verwenden, um die Zellen ein wenig mehr zu sezieren. Das ist sehr... Also hier... Hier sezieren wir also die suprabullaren Zellen und dann sehen Sie wieder, Sie haben hier zum Beispiel immer noch eine Zelle, die Sie auch sezieren können. Sie möchten also alles bis zur Schädelbasis skelettieren. Und hier können Sie besser sehen, Ihre - das vordere ethmoidale Mesenterium.

Okay so und dann den Agger Nasi zu sezieren. Eine Möglichkeit, dies zu tun, ist im Grunde, dass Sie Ihr Kerrison hier hineinlegen und normalerweise fällt es herunter und Sie können beißen. Und was Sie hier beißen, der mittlere Turbinataufsatz ist der Agger Nasi. Und das gibt Ihnen auch Raum, um zu arbeiten und zu sehen, was Sie tun... Was Sie im Hinterkopf behalten möchten, ist, dass dies das ist - hier haben Sie die Bulla, die suprabullaren Zellen, und dann wird das frontale Sinus-Ausflussrack tatsächlich medial zu den suprabullaren Zellen sein. Ich vermute also, dass es genau dort ist, und wenn ich hier seziere, benutze ich normalerweise zwei Finger. Ich gehe nicht mit meinen vollen Händen, weil du weißt, dass du in der Nähe der Schädelbasis bist.

Ich werde nur diese Zellen aufräumen. Agger Nasi Dies ist der suprabullare, und dann vermute ich, dass mein Frontalsinus sein wird, wenn wir hier durchgehen. Ja, Sie sollten Ihren Scan immer studieren, studieren Sie besonders - studieren Sie ihn, bevor Sie eine Frontalinusdissektion durchführen. Also gut, da ist es. Das ist also der Agger Nasi. Dies war die suprabullare Zelle, und Sie können sehen, wo Ihre Stirnhöhle genau dort sein wird. Es ist also medial dazu. Dann haben Sie das - das ist - und jetzt können Sie es sehr gut sehen. Dein frontaler - frontaler Sinus wird hier sein. Dies ist die Rückwand des Sinus frontalis, die ein weiteres Wahrzeichen ist, das Sie verwenden. Sie müssen sicherstellen, dass Sie die Schleimhaut konservieren, wenn Sie die Stirnhöhle sezieren, also - weil die Stirnhöhle sehr anfällig für Narbenbildung ist, also wollen Sie zumindest diese Rückwandschleimhaut und die mediale erhalten, und normalerweise können Sie, Sie können versuchen - Sie müssen versuchen und konservieren - konservieren Sie es umfangsmäßig.

KAPITEL 3

Aber jetzt werden wir den Agger Nasi im Grunde genommen anterior zerquetschen, und wir haben eine bessere Sicht auf den Frontalsinus, und Sie können es hier sehen.

Eine andere Art zu wissen, dass Sie sich im Frontalen befinden, wenn Sie keine Navigation haben, ist, wenn Sie den Frontalsinus öffnen, wenn Sie ihn durchleuchten und sehen, dass die Transillumination zur medialen Canta - medialen Canti - geht, bedeutet dies, dass Sie sich im suprabullar oder im agger nasi befinden. Aber wenn es die Stirn durchleuchtet - hier liegt es nicht daran, dass der Kadaver eine dunklere Hautfärbung hat. Normalerweise sollte die Stirn also durchleuchten, um zu wissen, dass Sie sich in der Stirnhöhle befinden. Jetzt, da wir die Obergrenze aufgehoben haben, haben wir die obere Kante des Agger Nasi entfernt; das ist unser draf IIa. Es wird auch als Entkappung des Eies bezeichnet, was bedeutet, dass der überlegene Aspekt des Agger Nasi entfernt wird und - und das gibt Ihnen diese frontale Sinusotomie genau dort. Sie können es sehen. Dies ist die vordere Wand. Das ist die Stirn. Opps, ein bisschen Blut. Und so wird Ihr nächster Schritt sein, ein Draf IIb zu machen. Also das Draf IIa, deine Grenzen sind die vertikale Befestigung des mittleren Nasenmuschels medial, das Orbitaldach seitlich, die Rückwand des vorderen Sinus posterior und anterior wird es der Frontschnabel sein - der Nasenfrontalschnabel. Sorry die - die vertikale - die Befestigung der vertikalen Lamelle.

KAPITEL 4

Wenn Sie nun ein Draf IIb machen wollen, dann verlängern Sie im Grunde Ihre frontale Sinusotomie vom Orbitaldach in Richtung Septum. Sie müssen also die vertikale Lamelle des mittleren Nasenmuschels entfernen, und wenn Sie sich diese frontale Sinusotomie ansehen, ist die andere Sache, die Sie bemerken, die Beziehung der vorderen Ethmoidarterie, die verläuft - die posteriore anterior von lateral nach medial verläuft. Es ist immer schräg auf diese Weise, und Sie können sehen, dass es normalerweise einen Zentimeter ist, fast einen Zentimeter hinter dem frontalen Infundibulum.

Was Sie also im Grunde wollen, ist, dies weiter zu erweitern. Wir können dies weiter ausbauen. Aber die andere Sache, die Sie wollen, ist wieder, erweitern Sie Ihre frontale Sinusotomie von der Umlaufbahn bis zum Septum, so dass Sie das vertikale oder das vordere Drittel der vertikalen Lamelle des mittleren Turbinats abschneiden möchten. Und so willst du, dass diese mittlere Turbinatebene auf der gleichen Ebene wie die Rückwand des Frontalsinus ist. Also musst du das alles entfernen. Und eine Möglichkeit, es zu tun, ist im Grunde genommen - Gibt es eine geringere Wendung? Schneiden - Schneiden durch die vertikale Befestigung des mittleren Nasenmuschels. Was Sie also tun können, ist, das zu verwenden, was ich benutzt habe, das kleinere von gekrümmtem, und dann machen Sie Ihren vertikalen Schnitt bis zur Rückwand des Frontalsinus. Und dann machen Sie hier einen Schnitt, und dann haben Sie die vertikale Lamelle, und Sie können das kleine Stück Schleimhaut daraus herausnehmen und es als Transplantat für Ihre frontale Sinusotomie verwenden, oder Sie können einfach durch die vertikale Lamelle beißen.

Wir beißen also durch diesen vertikalen Aufsatz, das vordere Drittel davon. Du willst, dass es den ganzen Weg zurück geht. Den ganzen Weg zurück zur Rückwand - zur hinteren Wand des Sinus frontalis. Dann können Sie es aufräumen. Es sieht also so aus, als hätten Sie hier eine Intersinuszelle. Irgendwie. So können Sie das mit dem Rest der frontalen Sinusotomie verbinden.

Ich liebe den Frontal-Sinus-Punch für... Sehen Sie also, wie die Eröffnung anterior und medial verlängert wird, oder? Weil es anfängt - du musst anfangen, in Richtung Septum zu gehen. Das stimmt. Aber die Sache ist, dass die Schädelbasis abgerundet ist, also muss man etwas nach vorne kommen. Wenn du nur direkt medial gehst, kommst du in die Schädelbasis. Sie versuchen also, das zu machen - die Hälfte dieser Hufeisenform, die Sie normalerweise nach IIb sehen. Das stimmt. So wie zum Beispiel können Sie die Rückwand des Frontalsinus sehen, die der Schädelbasis entspricht und dann, und so ist es eine Hufeisenform, was bedeutet, dass, wie Dr. Jiang sagte, was bedeutet, dass es sich vordere wölbt und dann nach hinten zurückgeht. Hier haben Sie eine supraorbitale Erweiterung der Ethmoidzelle. Normalerweise ist dies mit der Dehiszenz der Arteria ethmoid verbunden. Der andere Fehler, den Sie tun können, ist, wenn Sie eine supraorbitale Erweiterung haben, dass Sie denken, Sie sind in der frontalen, und dann fangen Sie an, auf die andere Seite zu gehen, um Ihre frontale Sinusotomie zu erweitern, und dann werden Sie die cribriforme Platte treffen, weil Sie den ganzen Weg nach hinten sind, und ich habe gesehen, dass das passiert ist.

Wir sind fast fertig mit unserem draf IIb hier. Ihr solltet die abgewinkelten - die Kurvenschläge und die Kerrison haben. Es ist also gut, das zu verwenden, wenn Sie können. Manchmal muss man bohren, aber wenn man es nicht braucht, dann nicht. Denn Bohren zerstört viel von der Schleimhaut. Es tut es, und es erwärmt es, und es stimuliert Osteoblast und Osteoneogenese. Ich meine, man schaut sich diese frontale Sinusotomie an und sie ist breit und groß und dann sieht man sie wie einen Monat in der Klinik und es ist ein Loch. In Ordnung, also werden wir es weiterhin mit kalter Dissektion machen.

Sie möchten also so viel wie möglich Schleimhaut konservieren. Wenn die Schleimhaut schlaff ist, mikronebrieren Sie sie nicht, lassen Sie sie sich einfach hier zurücklehnen. Wieder sehen wir unsere vordere ethmoidale Arterie. Okay, jetzt habe ich diesen Stirnhöhlen mit dem supraorbitalen Ethmoid verbunden, und im Grunde werden wir aufräumen.

KAPITEL 5

Und dann wäre unser nächster Schritt, das draf III oder endoskopisch modifizierte Lothrop-Verfahren durchzuführen und die beiden Stirnhöhlen miteinander zu verbinden. Und so werden Ihre Orientierungspunkte dafür der mittlere Turbinat von sein - die vertikale Lamelle des mittleren Turbinats. Wieder die Rückwand des Sinus frontalis, das Septum und der Nasenfrontalschnabel vorne. Und grundsätzlich - Sie können - es gibt drei Möglichkeiten, dies zu tun. Sie können transseptal in die Stirnhöhle gehen. Wenn Sie keine Sehenswürdigkeiten haben, haben Sie manchmal keine Sehenswürdigkeiten, Sie werden transseptal. Es gibt auch das, was wir supraturbinal nennen, was bedeutet, dass wir dies durchmachen, die Befestigung der Vertikalen - des mittleren Turbinats. Und es wird auch Outside-In genannt, was bedeutet, dass Sie von außen in die Stirnhöhle gehen. Oder die beliebteste Form ist, dass Sie das frontale Infundibulum identifizieren, und auf der Seite, wo Sie es identifizieren können, und dann gehen Sie von bekannt zu unbekannt. Also fängst du an, von dieser Seite zu gehen, und du gehst durch das Septum zum kontralateralen Frontalsinus über. Und wir machen diesen Draf III normalerweise, wenn Sie wirklich entweder sehr schlechte Polypenzentren, Revisionsrevision oder Sie wissen, für - oder für Schädelbasisverfahren, Schädelbasisresektionen.

Okay, hier haben wir angefangen, unseren Draf III zu bohren, und was Sie tun möchten, ist im Grunde genommen zu untertassen, genau wie ein Mastoid. Sie möchten all diese knöchernen Septationen bohren, die Ihre Vision irgendwie verdecken. Und Ihr Ziel wird es sein, eine frontale Sinusotomie von Orbit zu Orbit und von Cribbiform zur Haut zu schaffen. Sie können - Sie können den ganzen Weg bis zur Haut gehen, und so ist es eine hufeisenförmige Höhle, wie wir bereits sagten. Dies ist die cribriforme Form. Sie können die cribriformen Spitzen ein wenig anterior von der Rückwand des Frontalsinus aus sehen. Einige Leute verwenden die olfaktorische Faser als Meilenstein für ihre hintere Sezierung und so wird die olfaktorische - die erste Riechfaser wird hier irgendwo in der Nähe sein. Und die sicherste Art, in einem Frontal zu bohren, ist - oder im Grunde genommen eine Art Verbreiterung ist anterior, weil - in Richtung Haut.

Eines der anderen Dinge, die Sie tun möchten, wenn Sie einen Draf III machen, ist Ihre vordere Septektomie der oberen Linie. Ihre Septektomie - Ihre überlegene Septektomie muss also den ganzen Weg zurück zum Frontal - zur Rückwand der frontalen Sinusotomie gehen. Und so ist eine einfache Möglichkeit, dies zu tun, einfach diese leichte frontale Sinussonde zu nehmen, und Sie legen sie ganz oben auf die Höhe der Rückwand, und Sie wissen, dass Sie all dies als Frontal nehmen müssen. Warten Sie, wie weit Sie sich vorn bewegen?

Sie können also den ganzen Weg nach vorne gehen - den ganzen Weg vorne. Es ist nur - es ist, als müsste man meistens entfernen, man muss eine vordere obere Septektomie machen, und es muss den ganzen Weg nach hinten zur Rückwand des Frontalinus oder der cribriformen im Grunde oder der - also was Sie sind - die Septektomie oder im Grunde das, was Sie hier resezieren, ist die senkrechte Platte des Ethmoiden.

Sie müssen es bis zur Rückwand der Stirnhöhle resezieren und dann müssen Sie nicht den ganzen Weg nach unten gehen. Weißt du, mach keine komplette Septektomie, mach einfach ein Fenster. Sie können also Ihre Sonde verwenden und dass Sie die Sonde auf der Ebene der cribriformen Platte oder der Rückwand des Frontalsinus hier platzieren, und das gibt Ihnen eine Schätzung, wohin Sie gehen müssen. Also grenzt es es irgendwie so ab. Und es gibt mehrere Möglichkeiten, Ihre Septektomie durchzuführen. Es ist ein destruktives Verfahren. Sie können die Schleimhaut auch speichern und zum Pfropfen verwenden, wenn Sie können.