Disección del seno frontal (cadáver)

El seno frontal es una estructura anatómica crítica que frecuentemente presenta patologías complejas que requieren intervención quirúrgica avanzada. La cirugía endoscópica de los senos frontales es un método de tratamiento para una variedad de afecciones, incluida la rinosinusitis crónica médicamente ^{refractaria,1} mucocele,2,3 y las neoplasias. ⁴ Las técnicas de disección del seno frontal (FSD), clasificadas según el sistema Draf, requieren una comprensión integral de la anatomía del seno frontal y la ejecución hábil de maniobras quirúrgicas delicadas. ⁵ El receso del seno frontal es una estructura tridimensional compleja que está significativamente influenciada por varias características anatómicas vecinas, incluidas las células nasi, las células frontales, el pico nasal, el piso del seno frontal anteromedial, la unión del cornete medio más anterior y el tabique nasal. ⁶ Es importante destacar que estas estructuras circundantes exhiben un alto grado de variabilidad anatómica entre individuos, lo que presenta un desafío sustancial para el cirujano que opera. Las estructuras de los senos frontales están revestidas con un delicado revestimiento mucoso, lo que añade complejidad al tratamiento quirúrgico. Este revestimiento de la mucosa desempeña un papel fundamental en el funcionamiento fisiológico normal y en los procesos de curación tanto del seno frontal como de toda la cavidad nasal. La preservación de esta delicada mucosa es muy importante, ya que cualquier daño innecesario puede provocar resultados adversos, como cicatrices y estenosis, que pueden comprometer significativamente el éxito de las intervenciones quirúrgicas dirigidas a la región del seno frontal. Las complicaciones derivadas de una técnica inadecuada o de lesiones involuntarias en estructuras críticas, como la arteria etmoidal anterior (AEA) y la placa cribiforme, también pueden tener graves consecuencias, lo que subraya la importancia de una planificación y ejecución quirúrgicas exhaustivas. La figura 1 ilustra un tracto de salida del seno frontal en la tomografía computarizada sagital.

Figura 1. Tracto de salida del seno frontal en la TC.

Este estudio cadavérico tiene como objetivo proporcionar una descripción detallada de los pasos clave involucrados en la disección del seno frontal, incluida la identificación de puntos de referencia anatómicos, la realización de procedimientos de Draf I, II-A, II-B y III, y la preservación de las estructuras mucosas.

El procedimiento FSD comienza con la transición a instrumentos curvos para optimizar el acceso y la maniobrabilidad dentro del seno frontal. La hiperextensión de la cabeza del paciente mejora la visualización y la accesibilidad. Utilizando un endoscopio de 45 grados, se identifican los puntos de referencia anatómicos clave, incluidos los límites del tracto de salida del seno frontal o infundíbulo frontal.

La sinusotomía frontal se clasifica según el sistema Draf, siendo el procedimiento Draf I la etapa inicial. ⁷ Esto se basa en una etmoidectomía anterior completa, extirpando las células etmoidales anteriores hasta la base del cráneo. Las células suprabullares y los nasi agger se diseccionan para crear espacio de trabajo y visualizar el tracto de salida del seno frontal, al tiempo que se preserva la mucosa del seno frontal.

Tras el aplastamiento del agger nasi, se obtiene una visión más clara del seno frontal. En ausencia de navegación, la transiluminación puede ayudar a confirmar la entrada en la cavidad del seno frontal. La sinusotomía Draf II se subdivide en dos abordajes principales: Draf IIA y Draf IIB. El procedimiento Draf IIA, descrito como "destapar el huevo", da como resultado una exposición completa del ostium frontal. Esto se logra mediante la eliminación de las células frontales que ocluyen el ostium frontal y el receso, lo que implica principalmente la eliminación de la porción superior del agger nasi para facilitar el acceso al seno frontal. El enfoque Draf IIA tiene como objetivo proporcionar una visualización sin obstrucciones y acceso al seno frontal. ⁸ Una vez finalizado el procedimiento Draf IIA, el siguiente paso consiste en progresar a una sinusotomía frontal Draf IIB, ampliando aún más el acceso quirúrgico para abordar las patologías de los senos frontales de forma integral. La sinusotomía frontal se extiende desde el techo orbitario hacia el tabique, lo que requiere la extirpación de la lámina vertical del cornete medio. Se presta especial atención a la ubicación del AEA, que generalmente se extiende aproximadamente un centímetro detrás del tracto de salida frontal cuando está por debajo de la base del cráneo. ⁹

El abordaje unilateral del seno frontal Draf IIB tiene limitaciones debido al tabique y la órbita. En situaciones en las que este enfoque no proporciona suficiente anchura para la apertura de una patente, es apropiado ampliar el procedimiento al lado contralateral. El procedimiento Draf III, que abre el suelo del seno frontal de una órbita a otra, se convierte en la siguiente opción quirúrgica en estos casos. Este procedimiento tiene como objetivo crear una cavidad ancha en forma de herradura de órbita a órbita. ¹⁰ La platilización elimina los tabiques óseos obstructivos y se realiza una septectomía anterior superior para resecar la placa etmoidal perpendicular. A lo largo del procedimiento, se prefieren las técnicas de disección en frío a la perforación para minimizar el daño a la mucosa y preservar la mayor cantidad de mucosa posible. Sin embargo, en algunos casos, la apertura en el receso frontal contralateral puede ser imposible o innecesaria. En estos casos, se puede aplicar el enfoque Draf IIC. Esta técnica es una extensión del Draf IIB, que implica la apertura del seno frontal ocluido a través de la línea media sin extenderse hacia el receso frontal contralateral. Este abordaje es preferible en presencia de un seno interfrontal o un tabique sinusal frontal ubicado excéntricamente. ¹¹

La naturaleza compleja y diversa de la anatomía del seno frontal plantea un desafío importante para los clínicos, ya que a menudo dificulta la visualización adecuada y el acceso a las áreas afectadas. La proximidad del seno frontal a las estructuras vitales, como la órbita y la fosa craneal anterior, aumenta el riesgo de complicaciones durante la cirugía. Esta complejidad anatómica, junto con la predisposición del seno frontal a la cicatrización y estenosis postoperatoria, subraya la importancia de adaptar el enfoque quirúrgico a las necesidades únicas de cada paciente. Los sistemas de navegación quirúrgica, que proporcionan imágenes tridimensionales en tiempo real, se han vuelto indispensables para abordar estos desafíos. Revolucionó la cirugía de senos frontales al mejorar la precisión, la seguridad y los resultados. Utilizan técnicas de imagen avanzadas, como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), para crear mapas anatómicos detallados. Estos mapas guían a los cirujanos en tiempo real, lo que permite una localización y navegación precisas dentro del seno frontal. Esta precisión es crucial para evitar estructuras críticas y garantizar la eliminación completa del tejido enfermo. El uso de la navegación quirúrgica reduce significativamente el riesgo de lesiones iatrogénicas en estructuras vitales. Al proporcionar una orientación espacial precisa, estos sistemas ayudan a los cirujanos a evitar el nervio óptico, la duramadre y otras áreas críticas. Esto es particularmente importante en los corredores estrechos y variables del seno frontal, donde incluso las desviaciones más pequeñas pueden provocar complicaciones graves. Los estudios clínicos han demostrado que la navegación quirúrgica mejora los resultados quirúrgicos en la cirugía de senos frontales. Estas mejoras incluyen una menor pérdida de sangre intraoperatoria, tiempos quirúrgicos más cortos y tasas más bajas de complicaciones postoperatorias. Además, la precisión que ofrecen los sistemas de navegación disminuye la probabilidad de requerir cirugías de revisión, lo que mejora los resultados generales de los pacientes. La navegación quirúrgica es especialmente valiosa en casos complejos, como los que involucran una enfermedad sinusal extensa, tumores o intervenciones quirúrgicas previas. En estos escenarios, la guía anatómica detallada proporcionada por los sistemas de navegación es fundamental para la extirpación completa y segura del tejido patológico, minimizando el riesgo de enfermedad residual y recurrencia. Más allá de sus aplicaciones clínicas, la navegación quirúrgica sirve como una excelente herramienta educativa. Permite a los alumnos visualizar y comprender la intrincada anatomía del seno frontal, lo que facilita un mejor aprendizaje y adquisición de habilidades. Este aspecto educativo es vital para el desarrollo continuo de la experiencia quirúrgica en otorrinolaringología.

En resumen, el video presentado aquí sirve como un recurso invaluable tanto para cirujanos en ejercicio como para estudiantes de medicina. Para los cirujanos en ejercicio, este recurso proporciona una referencia valiosa para navegar por las diversas etapas de la FSD, desde el procedimiento inicial de Draf I hasta las técnicas más complejas de Draf II-A, II-B y III. La identificación meticulosa y la preservación de puntos de referencia anatómicos cruciales, como el tracto de salida del seno frontal, el agger nasi y la lámina vertical del cornete medio, son esenciales para evitar complicaciones, incluida la lesión del AEA o la penetración inadvertida de la placa cribiforme.

Al familiarizarse con el enfoque paso a paso descrito en este texto y en el video que lo acompaña, los cirujanos pueden mejorar su competencia técnica y mejorar los resultados de los pacientes en el tratamiento de las afecciones relacionadas con los senos frontales. Para los estudiantes y aprendices de medicina, este video ofrece una oportunidad de aprendizaje invaluable para desarrollar una comprensión profunda de la anatomía del seno frontal y los matices de las técnicas de disección endoscópica. Al utilizar este conocimiento, los profesionales de la salud pueden mejorar sus habilidades quirúrgicas, mejorar la atención al paciente y contribuir al avance del campo de la cirugía endoscópica de los senos paranasales.

Echa un vistazo al resto de la serie a continuación:

1. Cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales: maxilar, etmoidal, esfenoidal (cadáver)
2. Anatomía de la arteria etmoidal (cadáver)
3. Disección del seno frontal (cadáver)
4. DCR y sistema nasolagrimal (cadáver)
5. Disección de la parótida (cadáver)
6. Tiroidectomía (cadáver)