Dissecção do seio frontal (cadáver)

CAPÍTULO 1

Tudo bem, então, vamos começar fazendo a sinusotomia frontal. Basicamente, quando você está, quando você está começando sua sinusotomia frontal, você tem que mudar para instrumentos curvos, e então tenha isso em mente. A outra coisa que você pode fazer é hiperestender a cabeça do paciente, para que você tenha melhor acesso ao seio frontal. Então, o que você quer fazer é entrar na via de saída do seio frontal ou no infundíbulo frontal, e isso é delimitado por... Desculpe, estou usando aqui um 45 graus, a propósito. Estou na narina esquerda. Então, só para vocês se orientarem, esse é o corneto inferior ali. Este é o seu maxilar, e então, olhando para cima, este é o corneto médio que você vê meio que sentado ligado ao - sentado no septo. E este é o acessório do corneto médio. Assim, o infundíbulo frontal é delimitado anteriormente pela parede posterior do agger nasi. E então, posteriormente, é delimitado pela célula suprabular frontal. A parede anterior da célula suprabular. Lateralmente, é delimitado pelo teto orbital e, medialmente, é delimitado pela fixação vertical do corneto médio.

CAPÍTULO 2

As sinusotomias frontais são divididas por Wolfgang Draf em Draf I, Draf IIA, Draf IIB e Draf IIC. Portanto, Draf I, que é o primeiro estágio de qualquer sinusotomia frontal, é uma boa etmoidectomia anterior.

Então, se você fizer uma boa etmoidectomia anterior - você tem que fazer uma boa etmoidectomia anterior antes de fazer sua sinusotomia frontal. E os outros pontos de referência que você deve ter em mente além do que mencionamos são o processo uncinado e sua fixação, porque ele ditará para onde o seio frontal drena e, como o Dr. Ramakrishnan mencionou, a artéria etmoidal anterior, que está bem ali, e geralmente está - está um centímetro atrás do infundíbulo frontal - parede posterior do infundíbulo frontal. Então aqui - olhando aqui você tem a base do crânio bem ali, e então você tem como - mais ou menos - você vê como ela desce, então você tem algumas células etmoidais anteriores que o Dr. Jiang deixou para nós, para que possamos fazer a dissecação. Você pode usar qualquer instrumento que desejar.

Mas, basicamente, queremos ter certeza de que removemos todas essas células etmoidais anteriores ali mesmo. Então, aqui vou usar a cureta frontal para dissecar um pouco mais as células - oh, isso é muito... Então aqui ... Então, aqui estamos dissecando as células suprabulares, e então você vê novamente, você ainda tem uma célula aqui, por exemplo, que você também pode dissecar. Então você quer esqueletizar tudo até a base do crânio. E, aqui você pode ver melhor, o seu - o mesentério etmoidal anterior. Tudo bem, então, e então dissecar o agger nasi... Uma maneira de fazer isso é basicamente, você coloca seu Kerrison aqui e geralmente ele cai e você pode morder. E o que você está mordendo aqui no acessório do corneto do meio é o agger nasi. E isso também lhe dará espaço para trabalhar e ver o que você está fazendo... O que você quer ter em mente é que este é o - aqui você tem a bula, as células suprabulares, e então a via de saída do seio frontal será realmente medial às células suprabulares. Então, estou suspeitando que está bem ali, e se estou dissecando aqui, costumo usar dois dedos. Eu não vou com minhas mãos com força total, porque você sabe, você está perto da base do crânio. Só vou limpar essas células.

Agger nasi. Este é o suprabular, e então eu suspeito que meu seio frontal será... Se passarmos por aqui... Sim, você deve sempre estudar sua varredura, estude especialmente antes de fazer qualquer dissecção do seio frontal. Então, tudo bem, então aí está. Então este é o agger nasi. Esta era a célula suprabular, e você pode ver onde seu seio frontal estará bem ali. Então é medial para isso. Então você tem isso - isso é e agora você pode ver muito bem. Seu seio frontal estará aqui. Esta é a parede posterior do seio frontal, que é outro ponto de referência que você usa. Você tem que se certificar de preservar a mucosa quando estiver dissecando o seio frontal, então - porque o seio frontal é muito propenso a cicatrizes, então você quer pelo menos preservar a mucosa da parede posterior e a medial, e geralmente você pode, você pode tentar - você tem que tentar preservá-lo circunferencialmente, mas...

CAPÍTULO 3

Agora vamos basicamente esmagar o agger nasi anteriormente, e temos uma visão melhor do seio frontal, e você pode vê-lo aqui.

Então, outra maneira de saber que você está no frontal, se você não tem navegação, é quando você abre o seio frontal, se você o transilumina e vê que a transiluminação está indo para o canta medial - canti medial, significa que você está no suprabullar ou no agger nasi. Mas se está transiluminando a testa - aqui não é porque o cadáver tem uma coloração de pele mais escura. Então, geralmente a testa deve transiluminar para saber que você está no seio frontal. Agora que abrimos, removemos a borda superior do agger nasi; esse é o nosso Draf IIA. Também é chamado de destampar o ovo, o que significa remover o aspecto superior do agger nasi e isso lhe dá essa sinusotomia frontal ali mesmo. Você pode ver isso. Esta é a parede anterior. Esta é a testa. Opps, um pouco de sangue. E então seu próximo passo será fazer um Draf IIB. Então, o Draf IIA, seus limites são a fixação vertical do corneto médio medialmente, o teto orbital lateralmente, a parede posterior do seio frontal posteriormente e anteriormente será o bico frontal, o bico nasofrontal. Desculpe o - o vertical - a fixação da lamela vertical também.

CAPÍTULO 4

Agora, se você quiser fazer um Draf IIB, basicamente você está estendendo sua sinusotomia frontal do teto orbital em direção ao septo. Então você tem que remover a lamela vertical do corneto médio, e então olhando aqui para essa sinusotomia frontal, a outra coisa que você meio que percebe é a relação da artéria etmoidal anterior, que corre - que corre posterior anterior de lateral para medial. É sempre oblíquo dessa maneira, e você pode ver que geralmente está um centíbulo, quase um centímetro atrás do infundíbulo frontal.

Então, o que você quer basicamente é ampliar isso ainda mais. Podemos ampliar ainda mais isso. Mas a outra coisa que você quer é novamente estender sua sinusotomia frontal da órbita para o septo, então você quer cortar a vertical ou o terço anterior da lamela vertical do corneto médio. E então, você quer que o nível médio da concha esteja no mesmo nível da parede posterior do seio frontal. Então você tem que remover tudo isso. E uma maneira de fazer isso é basicamente... Existe uma virada menor? Corte - corte através da fixação vertical do corneto médio. Então, o que você pode fazer é usar o que eu estava usando, o menor dos curvos, e então você faz seu corte vertical até a parede posterior do seio frontal. E então você faz um corte aqui, e então você tem essa lamela vertical, e você pode tirar o pequeno pedaço de mucosa dela e usá-lo como enxerto para sua sinusotomia frontal, ou você pode simplesmente morder a lamela vertical. Então, estamos mordendo esse anexo vertical, o terço anterior dele, pelo menos. Você quer que ele volte todo o caminho. Todo o caminho de volta para a parede posterior - para a parede posterior do seio frontal. Então você pode limpá-lo. Então, parece que você tem uma célula intersinusal aqui. Mais ou menos. Então você pode conectar isso com o resto da sinusotomia frontal.

Eu amo o soco do seio frontal para... Então, veja como a abertura está sendo estendida anterior e medialmente, certo? Porque está começando a - você tem que começar a ir em direção ao septo. Está correto. Mas o fato é que a base do crânio é arredondada, então você tem que vir um pouco anteriormente. Se você for diretamente, medialmente, você entrará na base do crânio. Então você está tentando fazer com que essa seja a metade daquela forma de ferradura que você normalmente vê depois do IIB. Está correto. Então, por exemplo, você pode ver a parede posterior do seio frontal, que corresponde à base do crânio e, em seguida, é uma forma de ferradura, o que significa que, como disse o Dr. Jiang, o que significa que ele se projeta anteriormente e depois volta posteriormente. Aqui você tem uma extensão supraorbital da célula etmoidal. Geralmente isso está associado à deiscência da artéria etmoidal. Então, o outro erro que você pode cometer é quando você tem uma extensão supraorbital é que você pensa que está no frontal, e então você começa a cruzar para o outro lado para alargar sua sinusotomia frontal, e então você vai bater na placa cribriforme porque você está todo o caminho posteriormente, e eu vi isso acontecer. Estamos quase terminando nosso Draf IIB aqui. Vocês deveriam ter o ângulo - os socos de curva e o Kerrison. Então é bom usar isso, quando puder. Às vezes você tem que perfurar, mas se não precisar, não o faça. Porque a perfuração destrói grande parte da mucosa. Sim, e aquece, e estimula o osteoblasto e a osteoneogênese. Então, quero dizer, você olha para essa sinusotomia frontal e é larga e grande e então você os vê de volta à clínica por um mês e é um orifício. Tudo bem, então continuaremos fazendo isso com a dissecção a frio. Então você quer preservar o máximo que puder de mucosa. Se a mucosa estiver flácida, não a micronebrigue, apenas deixe-a descansar aqui.

Novamente, vemos nossa artéria etmoidal anterior. Tudo bem, então... Então agora eu conectei esse seio frontal com o etmóide supraorbital, e basicamente o que vamos fazer é limpar.

CAPÍTULO 5

E então nosso próximo passo seria fazer o Draf III ou procedimento Lothrop modificado endoscópico e conectar os dois seios frontais. E então seus pontos de referência para isso serão o corneto médio de - a lamela vertical do corneto médio. Novamente a parede posterior do seio frontal, o septo e o bico nasofrontal anteriormente. E, basicamente, você pode - há três maneiras de fazer isso. Você pode ir transeptal para o seio frontal. Se você não tem nenhum ponto de referência, às vezes você não tem nenhum ponto de referência, você vai transeptal. Há também o que chamamos de supraturbinal, ou seja, passar por isso, a fixação da vertical do corneto médio. E também é chamado de fora para dentro, o que significa que você começa a ir de fora para o seio frontal. Ou a forma mais popular é você identificar o infundíbulo frontal e, no lado em que você pode identificá-lo, e então você passa de conhecido para desconhecido. Então você começa a ir deste lado e atravessa o septo para o seio frontal contralateral. E geralmente fazemos esse Draf III quando você realmente tem centros de pólipos muito ruins, revisão de revisão ou você sabe como, ou para procedimentos da base do crânio, ressecções da base do crânio. Tudo bem, então aqui começamos a perfurar nosso Draf III, e então o que você quer fazer é saucerizar basicamente, como uma mastóide. Você quer perfurar todas essas septações ósseas que meio que obstruem sua visão. E seu objetivo será criar uma sinusotomia frontal de órbita a órbita e de cribriforme para a pele basicamente. Você pode - você pode ir até a pele, e por isso é uma cavidade em forma de ferradura, como dissemos antes. Este é o cribriforme. Você pode ver os picos cribriformes um pouco anteriores da parede posterior do seio frontal. Algumas pessoas usam a fibra olfatória como um marco para sua dissecção posterior e, portanto, a olfativa, a primeira fibra olfatória, estará em algum lugar por aqui. E a maneira mais segura de perfurar um frontal é ou basicamente alargá-lo anteriormente porque - em direção à pele. Uma das outras coisas que você quer fazer quando está fazendo um Draf III é a septectomia anterior superior.

Portanto, sua septectomia - sua septectomia superior tem que voltar para o frontal - para a parede posterior da sinusotomia frontal. E então uma maneira fácil de fazer isso é pegar essa sonda leve do seio frontal, colocá-la totalmente no nível da parede traseira e saber que precisa considerar tudo isso como frontal. Espere, quão longe você se move para frente? Então você pode ir até o fim anteriormente - até o fim. É apenas - é como se você tivesse que remover, você tem que fazer uma septectomia ântero-superior, e tem que ir até a parede posterior do seio frontal ou o cribriforme basicamente ou o - então o que você está - a septectomia ou basicamente o que você está ressecando aqui é a placa perpendicular do etmóide. Você tem que ressecá-lo até a parede posterior do seio frontal e, em seguida, não precisa descer até o fim. Você sabe, não faça uma septectomia completa, apenas faça uma espécie de janela. Então você pode usar sua sonda e colocá-la no nível da placa cribriforme ou na parede traseira do seio frontal aqui, e isso meio que lhe dá uma estimativa de onde você tem que ir. Então, meio que delineia assim. E existem várias maneiras de fazer sua septectomia. É um procedimento destrutivo. Você também pode salvar a mucosa e usá-la para enxerto, se puder.