Dissezione del seno frontale (cadavere)

CAPITOLO 1

Bene, inizieremo facendo la sinusotomia frontale. Fondamentalmente quando si inizia la sinusotomia frontale, si deve passare a strumenti curvi, e quindi tenetelo a mente. L'altra cosa che puoi fare è iperestendere la testa del paziente, in modo da avere un migliore accesso al seno frontale. Quindi quello che vuoi fare è entrare nel tratto di deflusso del seno frontale o nell'infundibolo frontale, e questo è delimitato da... Scusate, sto usando qui un 45 gradi tra l'altro. Sono nella narice sinistra. Quindi, solo per voi ragazzi, per orientarvi, questo è il turbinato inferiore proprio lì. Questo è il mascellare, e poi guardando in alto questo è il turbinato medio che vedete come seduto attaccato al - seduto sul setto. E questo è l'attacco del turbinato medio. Quindi l'infundibolo frontale è delimitato anteriormente dalla parete posteriore dell'agger nasi. E poi, posteriormente, è delimitato dalla cellula soprabollare frontale. La parete anteriore della cellula soprabollare. Lateralmente, è delimitato dal tetto orbitale e medialmente è delimitato dall'attacco verticale del turbinato medio.

CAPITOLO 2

Le sinusotomie frontali sono divise da Wolfgang Draf in Draf I, Draf IIA, Draf IIB e Draf IIC. Quindi Draf I, che è il primo stadio di qualsiasi sinusotomia frontale, è una buona etmoidectomia anteriore.

Quindi, se fai una buona etmoidectomia anteriore, devi fare una buona etmoidectomia anteriore prima di fare la sinusotomia frontale. E gli altri punti di riferimento che volete tenere a mente, oltre a quello che abbiamo menzionato, sono il processo uncinato e il suo attaccamento, perché determinerà dove drena il seno frontale e, come ha detto il Dr. Ramakrishnan, l'arteria etmoidale anteriore, che si trova proprio lì, e di solito è un centimetro dietro l'infundibolo frontale, la parete posteriore dell'infundibolo frontale. Quindi qui - guardando qui c'è la base del cranio proprio lì, e poi si ha come - più o meno - si vede come scende, quindi si hanno alcune cellule etmoidali anteriori che il Dr. Jiang ha lasciato per noi, così possiamo fare la dissezione. Puoi usare tutti gli strumenti che ti piacciono.

Ma fondamentalmente vogliamo assicurarci di rimuovere tutte queste cellule etmoidali anteriori proprio lì. Quindi qui userò la curette frontale per sezionare un po' di più le cellule - oh, questo è molto... Quindi qui... Quindi qui stiamo sezionando le cellule soprabollari, e poi vedete di nuovo, avete ancora una cellula qui, per esempio, che potete anche sezionare. Quindi vuoi scheletrare tutto alla base del cranio. E, qui puoi vedere meglio, il tuo - il mesentere etmoidale anteriore. Va bene, e poi per sezionare l'agger nasi... Un modo per farlo è fondamentalmente, metti il tuo Kerrison qui e di solito cade e puoi mordere. E quello che stai mordendo qui all'attacco del turbinato medio è l'agger nasi. E questo ti darà anche spazio per lavorare e per vedere cosa stai facendo, quindi... Quello che si vuole tenere a mente è che qui si hanno le bolle, le cellule soprabolari, e poi il tratto di deflusso del seno frontale sarà in realtà mediale alle cellule soprabolari. Quindi sospetto che sia proprio lì, e se sto sezionando qui di solito uso due dita. Non vado con le mie mani a tutta forza, perché sai, sei vicino alla base del cranio. Sto solo per ripulire queste cellule.

Agger nasi. Questo è il soprabollo, e quindi sospetto che il mio seno frontale sarà... Se passiamo di qui... Sì, dovresti sempre studiare la tua scansione, studiarla soprattutto prima di eseguire qualsiasi dissezione del seno frontale. Va bene, eccolo qui. Quindi questo è l'agger nasi. Questa era la cellula soprabollare, e puoi vedere dove sarà il tuo seno frontale proprio lì. Quindi è mediale. Poi c'è questo, questo è e ora si può vedere molto bene. Il tuo seno frontale - frontale sarà qui. Questa è la parete posteriore del seno frontale, che è un altro punto di riferimento che usi. Devi assicurarti di preservare la mucosa quando stai sezionando il seno frontale quindi - poiché il seno frontale è molto incline alle cicatrici, quindi vuoi almeno preservare quella mucosa della parete posteriore e quella mediale, e di solito puoi, puoi provare - devi cercare di preservarla circonferenzialmente, ma...

CAPITOLO 3

Ora fondamentalmente schiacceremo l'agger nasi anteriormente, e abbiamo una visione migliore del seno frontale, e potete vederlo qui.

Quindi, un altro modo per sapere che siete nel frontale, se non avete la navigazione è quando aprite il seno frontale, se lo transilluminate e vedete che la transilluminazione sta andando al canta mediale, significa che siete nel soprabollo o nell'agger nasi. Ma se sta transilluminando la fronte, qui non è perché il cadavere ha una colorazione della pelle più scura. Quindi, di solito la fronte dovrebbe transilluminarsi per sapere che sei nel seno frontale. Ora che abbiamo scoperto, abbiamo rimosso il bordo superiore dell'agger nasi; questo è il nostro Draf IIA. Si chiama anche stappare l'uovo, il che significa rimuovere l'aspetto superiore dell'agger nasi e questo ti dà questa sinusotomia frontale proprio lì. Puoi vederlo. Questa è la parete anteriore. Questa è la fronte. Opps, un po' di sangue. E quindi il tuo prossimo passo sarà quello di fare un Draf IIB. Quindi il Draf IIA, i tuoi confini sono l'attacco verticale del turbinato medio medialmente, il tetto orbitale lateralmente, la parete posteriore del seno frontale posteriormente e anteriormente sarà il becco frontale, il becco nasofrontale. Mi dispiace anche l'attacco - il verticale - l'attacco della lamella verticale.

CAPITOLO 4

Ora, se si vuole fare un Draf IIB, allora fondamentalmente si sta estendendo la sinusotomia frontale dal tetto orbitale verso il setto. Quindi si deve rimuovere la lamella verticale del turbinato medio, e quindi guardando qui questa sinusotomia frontale, l'altra cosa che si nota è la relazione dell'arteria etmoide anteriore, che corre - che corre posteriormente anteriore da laterale a mediale. È sempre obliquo in questo modo, e si può vedere che di solito è un centimetro, quasi un centimetro dietro l'infundibolo frontale.

Quindi quello che vuoi fondamentalmente è allargare ulteriormente questo concetto. Possiamo ampliare ulteriormente questo aspetto. Ma l'altra cosa che vuoi è estendere la tua sinusotomia frontale dall'orbita al setto, quindi vuoi tagliare il terzo verticale o anteriore della lamella verticale del turbinato medio. E quindi, si desidera che il livello medio del turbinato sia allo stesso livello della parete posteriore del seno frontale. Quindi devi rimuovere tutto questo. E un modo per farlo è fondamentalmente... C'è una svolta minore? Taglio: taglio attraverso l'attacco verticale del turbinato medio. Quindi quello che puoi fare è usare quello che stavo usando, il minore di quello curvo, e poi fai il tuo taglio verticale fino alla parete posteriore del seno frontale. E poi si fa un taglio qui, e poi si ha questa lamella verticale, e si può estrarre il piccolo pezzo di mucosa da essa e usarlo come innesto per la sinusotomia frontale, oppure si può semplicemente mordere attraverso la lamella verticale. Quindi stiamo mordendo quell'attacco verticale, almeno il terzo anteriore. Vuoi che torni indietro. Fino alla parete posteriore, alla parete posteriore del seno frontale. Quindi puoi ripulirlo. Quindi, sembra che tu abbia una cellula intersinusale qui. Più o meno. Quindi puoi collegarlo con il resto della sinusotomia frontale.

Adoro il pugno frontale per il seno per... Quindi guarda come l'apertura viene estesa anteriormente e medialmente, giusto? Perché sta iniziando a - devi iniziare ad andare verso il setto. Giusto. Ma il fatto è che la base del cranio è arrotondata, quindi devi venire un po' anteriormente. Se vai direttamente, medialmente entrerai nella base del cranio. Quindi stai cercando di fare in modo che la metà di quella forma a ferro di cavallo che vedi di solito dopo IIB. Giusto. Ad esempio, si può vedere la parete posteriore del seno frontale, che corrisponde alla base del cranio e poi, e quindi è a forma di ferro di cavallo, il che significa che, come ha detto il dottor Jiang, significa che si gonfia anteriormente e poi torna indietro. Qui si ha un'estensione sopraorbitale della cellula etmoidale. Di solito questo è associato alla deiscenza dell'arteria etmoide. Quindi, l'altro errore che si può fare è quando si ha un'estensione sopraorbitale è che si pensa di essere nella parte frontale, e poi si inizia a passare dall'altra parte per allargare la sinusotomia frontale, e poi si colpisce la placca cribrosa perché si è completamente posteriori, e l'ho visto accadere. Abbiamo quasi finito con il nostro Draf IIB qui. Voi ragazzi dovreste avere l'angolato - i pugni curvi e il Kerrison. Quindi è bene usarlo, quando puoi. A volte devi perforare, ma se non ne hai bisogno, non farlo. Perché la trivellazione distrugge gran parte della mucosa. Lo fa, lo riscalda e stimola l'osteoblasto e l'osteoneogenesi. Quindi, voglio dire, guardi questa sinusotomia frontale ed è larga e grande e poi li vedi di nuovo in clinica come un mese ed è un foro stenopeico. Va bene, quindi continueremo a farlo con la dissezione a freddo. Quindi vuoi preservare il più possibile la mucosa. Se la mucosa è floscia non micronebriarla, lasciala semplicemente riposare qui.

Ancora una volta, vediamo la nostra arteria etmoidale anteriore. Va bene, quindi... Quindi ora ho collegato questo seno frontale con l'etmoide sopraorbitale, e fondamentalmente quello che faremo è ripulire.

CAPITOLO 5

E poi il nostro prossimo passo sarebbe quello di eseguire la procedura Draf III o Lothrop modificata endoscopica e collegare insieme i due seni frontali. E così i vostri punti di riferimento per questo saranno il turbinato medio di - la lamella verticale del turbinato medio. Ancora una volta la parete posteriore del seno frontale, il setto e il becco nasofrontale anteriormente. E, fondamentalmente, puoi - ci sono tre modi per farlo. Puoi andare trans-settale nel seno frontale. Se non hai punti di riferimento, a volte non hai punti di riferimento, vai trans-settale. C'è anche quello che chiamiamo sopraturbinale, che significa passare attraverso questo, l'attaccamento della verticale del turbinato medio. Ed è anche chiamato outside-in, il che significa che inizi ad andare dall'esterno al seno frontale. Oppure la forma più popolare è quella di identificare l'infundibolo frontale, e sul lato dove è possibile identificarlo, e poi si passa da noto a sconosciuto. Quindi si inizia ad andare da questo lato, e si attraversa attraverso il setto fino al seno frontale controlaterale. E di solito facciamo questo Draf III quando si hanno davvero centri polipi molto cattivi, revisione di revisione o come, o per le procedure della base cranica, resezioni della base cranica. Bene, quindi, qui abbiamo iniziato a perforare il nostro Draf III, e quindi quello che vuoi fare è fondamentalmente saucerizzare, proprio come un mastoide. Vuoi perforare tutte queste setti ossee che in un certo senso occludono la tua visione. E il tuo obiettivo sarà quello di creare una sinusotomia frontale da un'orbita all'altra e dalla cribrosa alla pelle fondamentalmente. Si può, si può arrivare fino alla pelle, e quindi è una cavità a forma di ferro di cavallo, come abbiamo detto prima. Questo è il cribrico. Si possono vedere i picchi cribriformi un po' anteriormente dalla parete posteriore del seno frontale. Alcune persone usano la fibra olfattiva come punto di riferimento per la loro dissezione posteriore e quindi la prima fibra olfattiva olfattiva sarà da qualche parte qui intorno. E il modo più sicuro di perforare in un frontale è o fondamentalmente allargarlo anteriormente perché - verso la pelle. Una delle altre cose che vuoi fare quando fai un Draf III è la tua setectomia anteriore superiore.

Quindi la tua setectomia - la tua setectomia superiore deve risalire fino alla parete frontale - alla parete posteriore della sinusotomia frontale. E quindi un modo semplice per farlo è semplicemente prendere questa sonda frontale leggera, e metterla fino in fondo al livello della parete posteriore e sapere che devi prendere tutto questo come un frontale. Aspetta quanto ti muovi anteriormente? Quindi si può andare fino in fondo anteriormente, fino in fondo anteriormente. E' solo - è come se per lo più si dovesse rimuovere, si dovesse fare una settectomia antero-superiore, e si deve andare fino alla parete posteriore del seno frontale o al cribrosa fondamentalmente o alla setectomia o fondamentalmente a quello che si sta resecando qui è la placca perpendicolare dell'etmoide. Devi secarlo fino alla parete posteriore del seno frontale, e poi non devi scendere fino in fondo. Sai, non fare una setectomia completa, fai solo una specie di finestra. Quindi puoi usare la tua sonda e metterla a livello della placca cribrosa o della parete posteriore del seno frontale qui, e questo ti dà una sorta di stima su dove devi andare. Quindi in un certo senso lo delinea in questo modo. E ci sono diversi modi per eseguire la settectomia. È una procedura distruttiva. Puoi anche salvare la mucosa e usarla per l'innesto, se puoi.