Dissection frontale du sinus (cadavre)

CHAPITRE 1

Très bien, nous allons commencer par faire la sinusotomie frontale. En gros, lorsque vous commencez votre sinusotomie frontale, vous devez passer à des instruments incurvés, et donc garder cela à l’esprit. L’autre chose que vous pouvez faire est d’hyperétendre la tête du patient, ce qui vous donne un meilleur accès au sinus frontal. Donc, ce que vous voulez faire, c’est aller dans la voie d’éjection du sinus frontal ou l’infundibulum frontal, et celui-ci est bordé par... Désolé, j’utilise ici un 45 degrés d’ailleurs. Je suis dans la narine gauche. Donc, juste pour que vous vous orientiez, c’est le cornet inférieur juste là. C’est votre maxillaire, puis en regardant vers le haut, c’est le cornet moyen que vous voyez en quelque sorte assis attaché au - assis sur le septum. Et c’est l’attache du cornet moyen. Ainsi, l’infundibulum frontal est bordé antérieurement par la paroi arrière de l’agger nasi. Et puis, vers l’arrière, il est bordé par la cellule suprabullaire frontale. La paroi antérieure de la cellule sus-bullaire. Latéralement, il est bordé par le toit orbitaire et, médialement, il est bordé par l’attache verticale du cornet moyen.

CHAPITRE 2

Les sinusotomies frontales sont divisées par Wolfgang Draf en Draf I, Draf IIA, Draf IIB et Draf IIC. Ainsi, la Draf I, qui est la première étape de toute sinusotomie frontale, est une bonne ethmoïdectomie antérieure.

Donc, si vous faites une bonne ethmoïdectomie antérieure, vous devez faire une bonne ethmoïdectomie antérieure avant de faire votre sinusotomie frontale. Et les autres points de repère que vous voulez garder à l’esprit en plus de celui que nous avons mentionné, c’est le processus d’unciné et sa fixation, parce qu’il dictera où le sinus frontal se draine, et comme le Dr Ramakrishnan l’a mentionné, l’artère ethmoïdale antérieure, qui est juste là, et c’est généralement - c’est un centimètre derrière l’infundibulum frontal - la paroi arrière de l’infundibulum frontal. Donc, ici - en regardant ici, vous avez la base du crâne juste là, et puis vous avez comme - en quelque sorte - vous voyez comment elle descend, donc vous avez des cellules ethmoïdales antérieures que le Dr Jiang nous a laissées, donc nous pouvons faire la dissection. Vous pouvez utiliser tous les instruments que vous aimez.

Mais en gros, nous voulons nous assurer que nous enlevons toutes ces cellules ethmoïdales antérieures juste là. Donc, ici, je vais utiliser la curette frontale pour disséquer un peu plus les cellules - oh, c’est très... Alors ici... Donc, ici, nous disséquons les cellules suprabullaires, puis vous voyez à nouveau, vous avez toujours une cellule ici, par exemple, que vous pouvez également disséquer. Vous voulez donc tout squeletter jusqu’à la base du crâne. Et, ici, vous pouvez mieux voir, votre - le mésentère ethmoïdal antérieur. D’accord, et puis pour disséquer l’agger nasi... Une façon de le faire est, en gros, vous mettez votre Kerrison ici et généralement, il tombe, et vous pouvez mordre. Et ce que vous mordez ici à l’attache du cornet moyen, c’est l’agger nasi. Et cela vous donnera aussi de l’espace pour travailler et pour voir ce que vous faites... Ce que vous voulez garder à l’esprit, c’est qu’il s’agit de la bulle, des cellules suprabullaires, puis de la voie d’écoulement du sinus frontal qui sera en fait médiale aux cellules suprabullaires. Je soupçonne donc que c’est juste là, et si je dissèque ici, j’utilise généralement deux doigts. Je n’y vais pas avec mes mains à pleine force, parce que vous savez, vous êtes près de la base du crâne. Je vais juste nettoyer ces cellules.

Agger nasi. C’est le suprabullaire, et puis je soupçonne que mon sinus frontal sera... Si nous passons par ici... Oui, vous devez toujours étudier votre scanner, étudiez surtout avant de faire une dissection du sinus frontal. Alors d’accord, alors c’est là. C’est donc l’agger nasi. C’était la cellule suprabullaire, et vous pouvez voir où votre sinus frontal va se trouver juste là. C’est donc médial. Ensuite, vous avez ceci - c’est et maintenant vous pouvez très bien le voir. Votre sinus frontal - frontal va être ici. Il s’agit de la paroi arrière du sinus frontal, qui est un autre point de repère que vous utilisez. Vous devez vous assurer que vous préservez la muqueuse lorsque vous disséquez le sinus frontal, donc - parce que le sinus frontal est très sujet aux cicatrices, donc vous voulez au moins préserver cette muqueuse de la paroi arrière et la muqueuse médiale, et généralement vous pouvez, vous pouvez essayer - vous devez essayer de la préserver circonférentiellement, mais...

CHAPITRE 3

Maintenant, nous allons essentiellement écraser l’agger nasi vers l’avant, et nous avons une meilleure vue du sinus frontal, et vous pouvez le voir ici.

Donc, une autre façon de savoir que vous êtes dans le frontal, si vous n’avez pas de navigation, c’est lorsque vous ouvrez le sinus frontal, si vous le transilluminez et que vous voyez que la transillumination va vers la canta médiale - les cantiles médiaux, cela signifie que vous êtes dans le suprabullaire ou l’agger nasi. Mais s’il transillumine le front - ici, ce n’est pas parce que le cadavre a une coloration de peau plus foncée. Ainsi, habituellement, le front doit s’illuminer pour savoir que vous êtes dans le sinus frontal. Maintenant que nous avons débouché, nous avons enlevé le bord supérieur de l’agger nasi ; c’est notre Draf IIA. C’est aussi ce qu’on appelle décapsuler l’ovule, c’est-à-dire enlever l’aspect supérieur de l’agger nasi et cela vous donne cette sinusotomie frontale juste là. Vous pouvez le voir. Il s’agit de la paroi antérieure. C’est le front. Opps, un peu de sang. Et donc votre prochaine étape sera de faire un Draf IIB. Donc, le Draf IIA, vos limites sont l’attache verticale du cornet moyen médialement, le toit orbitaire latéralement, la paroi arrière du sinus frontal postérieurement et antérieurement, ce sera le bec frontal, le bec nasofrontal. Désolé le - le vertical - la fixation de la lamelle verticale également.

CHAPITRE 4

Maintenant, si vous voulez faire un Draf IIB, alors essentiellement vous étendez votre sinusotomie frontale du toit orbitaire vers le septum. Vous devez donc enlever la lamelle verticale du cornet moyen, et donc, en regardant ici cette sinusotomie frontale, l’autre chose que vous remarquez en quelque sorte, c’est la relation de l’artère ethmoïde antérieure, qui va - qui va de l’arrière à l’avant du latéral au médial. C’est toujours oblique de cette façon, et vous pouvez voir qu’il est généralement d’un centimètre, presque un centimètre derrière l’infundibulum frontal.

Donc, ce que vous voulez fondamentalement, c’est l’élargir davantage. Nous pouvons élargir cela davantage. Mais l’autre chose que vous voulez, c’est encore une fois, étendez votre sinusotomie frontale de l’orbite au septum, de sorte que vous voulez couper le tiers vertical ou le tiers antérieur de la lamelle verticale du cornet moyen. Et donc, vous voulez que le niveau moyen du cornet soit au même niveau que la paroi arrière du sinus frontal. Vous devez donc supprimer tout cela. Et une façon de le faire est, en gros... Y a-t-il un tour moins important ? Coupe - coupe à travers l’attache verticale du cornet moyen. Donc, ce que vous pouvez faire, c’est utiliser ce que j’utilisais, le moins courbé, puis vous faites votre coupe verticale jusqu’à la paroi arrière du sinus frontal. Et puis vous faites une coupe ici, puis vous avez cette lamelle verticale, et vous pouvez en retirer le petit morceau de muqueuse et l’utiliser comme greffe pour votre sinusotomie frontale, ou vous pouvez simplement mordre à travers la lamelle verticale. Nous mordons donc à travers cette attache verticale, au moins le tiers antérieur de celle-ci. Vous voulez qu’il remonte jusqu’en arrière. Jusqu’à la paroi arrière - jusqu’à la paroi postérieure du sinus frontal. Ensuite, vous pouvez le nettoyer. Donc, il semble que vous ayez une cellule intersinusale ici. En quelque sorte. Vous pouvez donc le relier au reste de la sinusotomie frontale.

J’adore le poinçon du sinus frontal pour... Voyez donc comment l’ouverture est prolongée vers l’avant et le médialement, n’est-ce pas ? Parce que ça commence à - vous devez commencer à aller vers le septum. C’est juste. Mais le fait est que la base du crâne est arrondie, vous devez donc venir un peu vers l’avant. Si vous allez directement, médialement, vous entrerez dans la base du crâne. Vous essayez donc de faire en sorte que la moitié de cette forme de fer à cheval que vous voyez généralement après IIB. C’est juste. Ainsi, par exemple, vous pouvez voir la paroi arrière du sinus frontal, qui correspond à la base du crâne, et ensuite, et c’est donc une forme de fer à cheval, ce qui signifie que, comme l’a dit le Dr Jiang, cela signifie qu’il se gonfle vers l’avant, puis remonte vers l’arrière. Ici, vous avez une extension supraorbitaire de la cellule ethmoïde. Habituellement, cela est associé à la déhiscence de l’artère ethmoïde. Donc, l’autre erreur que vous pouvez commettre, c’est que lorsque vous avez une extension supraorbitaire, vous pensez que vous êtes dans le frontal, puis vous commencez à passer de l’autre côté pour élargir en quelque sorte votre sinusotomie frontale, puis vous frapperez la plaque cribriforme parce que vous êtes tout le chemin vers l’arrière, et j’ai vu cela se produire. Nous en avons presque terminé avec notre Draf IIB ici. Vous devriez avoir l’angle - les coups de poing courbes et le Kerrison. C’est donc bien de l’utiliser, quand vous le pouvez. Parfois, vous devez percer, mais si vous n’en avez pas besoin, ne le faites pas. Parce que le forage détruit une grande partie de la muqueuse. C’est le cas, et cela le chauffe, et cela stimule l’ostéoblaste et l’ostéonéogenèse. Donc, je veux dire, vous regardez cette sinusotomie frontale et elle est large et grande, puis vous les voyez de retour à la clinique environ un mois plus tard et c’est un trou d’épingle. D’accord, nous allons continuer à le faire avec la dissection à froid. Vous voulez donc préserver autant que possible la muqueuse. Si la muqueuse est molle, ne la micronébrisez pas, laissez-la simplement reposer ici.

Encore une fois, nous voyons notre artère ethmoïdale antérieure. D’accord... Alors maintenant, j’ai connecté ce sinus frontal avec l’ethmoïde supraorbitaire, et en gros, ce que nous allons faire, c’est nettoyer.

CHAPITRE 5

Ensuite, notre prochaine étape serait de faire la procédure Draf III ou de Lothrop modifiée par endoscopie et de relier les deux sinus frontaux ensemble. Et donc vos points de repère pour cela seront le cornet moyen de - la lamelle verticale du cornet moyen. De nouveau, la paroi arrière du sinus frontal, le septum et le bec nasofrontal vers l’avant. Et, en gros, vous pouvez - il y a trois façons de le faire. Vous pouvez passer trans-septal dans le sinus frontal. Si vous n’avez pas de points de repère, parfois vous n’en avez pas, vous passez en trans-septal. Il y a aussi ce que nous appelons supraturbinal, c’est-à-dire passer par là, l’attachement de la verticale du cornet moyen. Et c’est aussi appelé de l’extérieur vers l’intérieur, ce qui signifie que vous commencez à aller de l’extérieur vers le sinus frontal. Ou la forme la plus populaire est d’identifier l’infundibulum frontal, et du côté où vous pouvez l’identifier, puis vous passez de connu à inconnu. Donc, vous commencez à aller de ce côté, et vous passez par le septum jusqu’au sinus frontal controlatéral. Et nous faisons généralement ce Draf III lorsque vous avez vraiment soit de très mauvais centres de polypes, soit une révision ou vous savez, ou pour les procédures de base du crâne, des résections de la base du crâne. D’accord, nous avons commencé à forer notre Draf III, et donc ce que vous voulez faire, c’est soucouper, tout comme un mastoïde. Vous voulez percer toutes ces cloisons osseuses qui obstruent en quelque sorte votre vision. Et votre objectif va être de créer une sinusotomie frontale d’orbite à orbite et de cribriforme à la peau en gros. Vous pouvez - vous pouvez aller jusqu’à la peau, et c’est donc une cavité en forme de fer à cheval, comme nous l’avons déjà dit. C’est le cribriforme. Vous pouvez voir les pics cribriformes un peu en avant de la paroi arrière du sinus frontal. Certaines personnes utilisent la fibre olfactive comme point de repère pour leur dissection postérieure et donc la fibre olfactive, la première fibre olfactive, va se trouver quelque part ici. Et la façon la plus sûre de percer un frontal est de l’élargir vers l’avant parce que - vers la peau. L’une des autres choses que vous voulez faire lorsque vous faites une Draf III est votre septectomie antérieure supérieure.

Donc, votre septectomie - votre septectomie supérieure doit remonter jusqu’au frontal - à la paroi arrière de la sinusotomie frontale. Et donc, une façon facile de le faire est simplement de prendre cette sonde sinusale frontale légère, et vous la placez tout en haut au niveau de la paroi arrière et vous savez que vous devez prendre tout cela comme une sonde frontale. Attendez, jusqu’où vous déplacez-vous vers l’avant ? Ainsi, vous pouvez aller tout le chemin vers l’avant - tout le chemin vers l’avant. C’est juste - c’est comme si la plupart du temps, vous deviez enlever, vous devez faire une septectomie antéro-supérieure, et elle doit aller jusqu’à l’arrière de la paroi arrière du sinus frontal ou du cribriforme essentiellement ou le - donc ce que vous êtes - la septectomie ou essentiellement ce que vous réséquez ici, c’est la plaque perpendiculaire de l’ethmoïde. Vous devez le réséquer jusqu’à la paroi arrière du sinus frontal, puis vous n’avez pas besoin de descendre jusqu’en bas. Vous savez, ne faites pas une septectomie complète, faites simplement une sorte de fenêtre. Vous pouvez donc utiliser votre sonde et la placer au niveau de la plaque cribriforme ou de la paroi arrière du sinus frontal, ce qui vous donne une estimation de l’endroit où vous devez aller. Donc, c’est un peu comme ça. Et il existe plusieurs façons de faire votre septectomie. C’est une procédure destructrice. Vous pouvez également conserver la muqueuse et l’utiliser pour la greffe, si vous le pouvez.