Frontal-Sinus-Dissektion (Cadaver)

KAPITEL 1

In Ordnung, wir beginnen mit der frontalen Sinusotomie. Wenn man mit der frontalen Sinusotomie beginnt, muss man im Grunde genommen auf gekrümmte Instrumente umsteigen, und das sollte man im Hinterkopf behalten. Das andere, was Sie tun können, ist, den Kopf des Patienten zu überdehnen, so dass Sie einen besseren Zugang zur Stirnhöhle haben. Was Sie also tun möchten, ist, in den Ausflusstrakt der Stirnhöhle oder in das vordere Infundibulum zu gehen, und dies wird begrenzt von... Sorry, ich verwende hier übrigens einen 45-Grad-Winkel. Ich bin im linken Nasenloch. Also, nur damit ihr euch orientieren könnt, das ist die untere Nasenmuschel genau dort. Das ist dein Oberkiefer, und wenn du dann nach oben schaust, ist das die mittlere Nasenmuschel, die du siehst, die irgendwie an der Septum befestigt ist. Und das ist der mittlere Nasenmuschelaufsatz. Das frontale Infundibulum wird also anterior von der Rückwand des Agger Nasi begrenzt. Und dann wird sie posterior von der frontalen suprabullaren Zelle begrenzt. Die Vorderwand der suprabullaren Zelle. Seitlich wird es vom Orbitaldach begrenzt, medial wird es von der vertikalen Befestigung der mittleren Nasenmuschel begrenzt.

KAPITEL 2

Frontale Sinusotomien werden von Wolfgang Draf in Draf I, Draf IIA, Draf IIB und Draf IIC unterteilt. Draf I, das erste Stadium jeder frontalen Sinusotomie, ist also eine gute anteriore Ethmoidektomie.

Wenn Sie also eine gute anteriore Ethmoidektomie durchführen, müssen Sie eine gute anteriore Ethmoidektomie durchführen, bevor Sie Ihre frontale Sinusotomie durchführen. Und die anderen Orientierungspunkte, die Sie neben dem von uns erwähnten im Auge behalten sollten, sind der Uncinatus-Prozess und seine Befestigung, denn er bestimmt, wo die Stirnhöhle abfließt, und, wie Dr. Ramakrishnan erwähnte, die vordere Siebbeinarterie, die genau dort ist, und sie ist normalerweise - sie befindet sich einen Zentimeter hinter dem vorderen Infundibulum - die Rückwand des vorderen Infundibulums. Also hier - wenn man sich das anschaut, hat man die Schädelbasis, und dann sieht man, wie es nach unten geht, also man hat einige anteriore Siebbadenzellen, die Dr. Jiang für uns hinterlassen hat, damit wir die Sektion machen können. Sie können alle Instrumente verwenden, die Sie möchten.

Aber im Grunde wollen wir sicherstellen, dass wir all diese vorderen Siebbalzellen genau dort entfernen. Hier werde ich also die Frontkürette verwenden, um die Zellen ein wenig mehr zu sezieren - oh, das ist sehr... Also, hier... Hier sezieren wir also die suprabullaren Zellen, und dann sehen Sie wieder, Sie haben hier zum Beispiel noch eine Zelle, die Sie auch präparieren können. Du willst also alles bis zur Schädelbasis skelettieren. Und, hier können Sie besser sehen, Ihr - das vordere Siebbeinmesenterium. In Ordnung, und dann zum Sezieren des Agger Nasi ... Eine Möglichkeit, das zu tun, besteht im Grunde genommen darin, dass Sie Ihren Kerrison hier ablegen und normalerweise fällt er herunter und Sie können beißen. Und was Sie hier an der mittleren Nasenmuschelbefestigung beißen, ist der Agger Nasi. Und das gibt Ihnen auch Raum zum Arbeiten und um zu sehen, was Sie tun, also... Was Sie im Hinterkopf behalten sollten, ist, dass dies der ist - hier haben Sie die Bulla, die suprabullaren Zellen, und dann wird der Ausflusstrakt der Stirnhöhle tatsächlich medial zu den suprabullaren Zellen sein. Ich vermute also, dass es genau dort ist, und wenn ich hier präpariere, benutze ich normalerweise zwei Finger. Ich gehe nicht mit meinen vollen Händen, weil du weißt, du bist nahe an der Schädelbasis. Ich werde nur diese Zellen aufräumen.

Agger nasi. Das ist der Suprabullar, und dann vermute ich, dass meine Stirnhöhle ... Wenn wir hier durchgehen... Ja, Sie sollten Ihren Scan immer studieren, vor allem vor einer Frontalsinusdissektion. Also in Ordnung, da ist es also. Das ist also der Agger Nasi. Das war die suprabullare Zelle, und Sie können genau dort sehen, wo sich Ihre Stirnhöhle befinden wird. Es ist also medial dazu. Dann haben Sie das - das ist und jetzt können Sie es sehr gut sehen. Ihre Stirnhöhle - Stirnhöhle wird hier sein. Dies ist die Rückwand der Stirnhöhle, die ein weiterer Orientierungspunkt ist, den Sie verwenden. Man muss sicherstellen, dass man die Schleimhaut erhält, wenn man die Stirnhöhle präpariert, also - denn die Stirnhöhle ist sehr anfällig für Narbenbildung, also möchte man zumindest die Schleimhaut der Rückwand und die mediale erhalten, und normalerweise kann man, man kann es versuchen - man muss versuchen, sie umlaufend zu erhalten, aber...

KAPITEL 3

Jetzt werden wir im Grunde genommen den Agger Nasi anterior zerquetschen, und wir haben einen besseren Blick auf die Stirnhöhle, und Sie können ihn hier sehen.

Eine andere Art zu wissen, dass man sich im Frontalbereich befindet, wenn man keine Navigation hat, ist, wenn man den Stirnhöhlen öffnet, wenn man ihn durchleuchtet und sieht, dass die Durchleuchtung zum medialen Canta geht - zum medialen Canti, dann bedeutet das, dass man sich im Suprabullaren oder im Agger Nasi befindet. Aber wenn es die Stirn durchleuchtet - hier liegt es nicht daran, dass der Leichnam eine dunklere Hautfärbung hat. Normalerweise sollte sich die Stirn also durchleuchten, um zu wissen, dass Sie sich in der Stirnhöhle befinden. Jetzt, da wir die Kappe gelöst hatten, entfernten wir die obere Kante des Agger Nasi; das ist unser Draf IIA. Es wird auch als Entdeckelung des Eies bezeichnet, was bedeutet, dass der überlegene Aspekt des Agger-Nasi entfernt wird, und das gibt Ihnen diese frontale Sinusotomie. Sie können es sehen. Dies ist die Vorderwand. Das ist die Stirn. Opps, ein bisschen Blut. Und so wird dein nächster Schritt sein, einen Draf IIB zu machen. Also, die Draf IIA, Ihre Grenzen sind die vertikale Befestigung der mittleren Nasenmuschel medial, das Orbitadach lateral, die Rückwand der Stirnhöhle posterior und anterior wird es der Frontalschnabel sein, der nasofrontale Schnabel. Sorry - die vertikale - die Befestigung der vertikalen Lamelle auch.

KAPITEL 4

Wenn Sie nun eine Draf IIB durchführen möchten, dann verlängern Sie im Grunde Ihre frontale Sinusotomie vom Orbitaldach in Richtung des Septums. Man musste also die vertikale Lamelle der mittleren Nasenmuschel entfernen, und wenn man sich hier diese frontale Sinusotomie ansieht, ist die andere Sache, die man irgendwie bemerkt, die Beziehung der vorderen Siebbeinarterie, die verläuft - die posterior anterior von lateral zu medial verläuft. Auf diese Weise ist es immer schräg, und man kann sehen, dass es normalerweise einen Zentimeter hinter dem frontalen Infundibulum ist, fast einen Zentimeter.

Was Sie also im Grunde wollen, ist, dies weiter zu vergrößern. Wir können dies noch erweitern. Aber die andere Sache, die Sie wieder wollen, ist, dass Sie Ihre frontale Sinusotomie von der Augenhöhle bis zum Septum verlängern, so dass Sie die Vertikale oder das vordere Drittel der vertikalen Lamelle der mittleren Nasenmuschel abschneiden möchten. Und so möchten Sie, dass die mittlere Nasenmuschel auf der gleichen Höhe wie die Rückwand der Stirnhöhle ist. Also musst du das alles entfernen. Und eine Möglichkeit, dies zu tun, ist im Grunde... Gibt es eine kleinere Wende? Schneiden - Schneiden durch den vertikalen Ansatz der mittleren Nasenmuschel. Was Sie also tun können, ist, das zu verwenden, was ich verwendet habe, das kleinere der gekrümmten, und dann machen Sie Ihren vertikalen Schnitt bis zur Rückwand der Stirnhöhle. Und dann machst du hier einen Schnitt, und dann hast du diese vertikale Lamelle, und du kannst das kleine Stück Schleimhaut herausnehmen und es als Transplantat für deine frontale Sinusotomie verwenden, oder du kannst einfach durch die vertikale Lamelle beißen. Wir beißen uns also durch diesen vertikalen Ansatz, zumindest das vordere Drittel davon. Du willst, dass es den ganzen Weg zurück geht. Bis zurück zur Rückwand - bis zur hinteren Wand der Stirnhöhle. Dann können Sie es aufräumen. Es sieht also so aus, als hätten Sie hier eine Intersinuszelle. Irgendwie. Sie können das also mit dem Rest der frontalen Sinusotomie verbinden.

Ich liebe den Frontal Sinus Punch für... Sehen Sie also, wie die Öffnung nach vorne und medial verlängert wird, richtig? Denn es fängt an - du musst anfangen, in Richtung des Septums zu gehen. Das stimmt. Aber die Sache ist die, dass die Schädelbasis abgerundet ist, so dass man etwas nach vorne kommen muss. Wenn man einfach direkt geht, gelangt man medial in die Schädelbasis. Du versuchst also, das zur Hälfte der Hufeisenform zu machen, die du normalerweise nach IIB siehst. Das stimmt. Man kann zum Beispiel die Rückwand der Stirnhöhle sehen, die der Schädelbasis entspricht, und dann, und so ist es eine Hufeisenform, was bedeutet, wie Dr. Jiang sagte, was bedeutet, dass es sich nach vorne wölbt und dann nach hinten geht. Hier haben Sie eine supraorbitale Verlängerung der Siebbeinzelle. In der Regel wird dies mit der Dehiszenz der Siebbeinarterie in Verbindung gebracht. Der andere Fehler, den man machen kann, ist, wenn man eine supraorbitale Streckung hat, dass man denkt, man sei im Frontalen, und dann fängt man an, auf die andere Seite zu wechseln, um die frontale Sinusotomie zu erweitern, und dann trifft man auf die cribriforme Platte, weil man ganz nach hinten ist, und das habe ich gesehen. Wir sind hier fast fertig mit unserem Draf IIB. Ihr solltet die abgewinkelten haben - die Kurvenschläge und den Kerrison. Es ist also gut, das zu nutzen, wenn man kann. Manchmal muss man bohren, aber wenn man nicht muss, dann nicht. Denn beim Bohren wird viel Schleimhaut zerstört. Das tut es, und es erhitzt es, und es stimuliert die Osteoblasten und die Osteoneogenese. Also, ich meine, man schaut sich diese frontale Sinusotomie an und sie ist breit und groß, und dann sieht man sie wieder in der Klinik, etwa einen Monat lang, und es ist eine Lochblende. In Ordnung, also machen wir weiter mit kalter Sektion. Sie möchten also so viel wie möglich für die Schleimhaut erhalten. Wenn die Schleimhaut schlaff ist, mikronebrizieren Sie sie nicht, sondern lassen Sie sie einfach hier sitzen.

Wieder sehen wir unsere vordere Siebbeinarterie. In Ordnung... Jetzt habe ich also diesen Stirnhöhlensinus mit dem supraorbitalen Siebbein verbunden, und im Grunde genommen werden wir aufräumen.

KAPITEL 5

Und dann wäre unser nächster Schritt, das Draf III oder endoskopisch modifizierte Lothrop-Verfahren durchzuführen und die beiden Stirnhöhlen miteinander zu verbinden. Und so werden Ihre Orientierungspunkte dafür die mittlere Nasenmuschel von sein - die vertikale Lamelle der mittleren Nasenmuschel. Wieder die Rückwand der Stirnhöhle, das Septum und der nasofrontale Schnabel nach vorne. Und im Grunde können Sie das - es gibt drei Möglichkeiten, dies zu tun. Sie können transseptal in die Stirnhöhle gehen. Wenn man keine Orientierungspunkte hat, manchmal hat man keine Orientierungspunkte, geht man transseptal. Es gibt auch das, was wir supraturbinal nennen, was bedeutet, dass wir das durchgehen, die Anhaftung der Vertikalen der mittleren Nasenmuschel. Und es wird auch Outside-In genannt, was bedeutet, dass Sie von außen in die Stirnhöhle gehen. Oder die beliebteste Form ist, dass man das frontale Infundibulum identifiziert und auf der Seite, auf der man es identifizieren kann, und dann geht man von bekannt zu unbekannt. Man beginnt also von dieser Seite aus zu gehen und geht durch das Septum zur kontralateralen Stirnhöhle. Und wir machen diese Draf III in der Regel, wenn Sie wirklich entweder sehr schlechte Polypenzentren haben, eine Revisionsrevision oder ähnliches, oder bei Eingriffen an der Schädelbasis, Resektionen der Schädelbasis. Okay, hier haben wir angefangen, unseren Draf III zu bohren, und was ihr also machen wollt, ist im Grunde genommen zu untertassen, genau wie ein Mastoid. Sie möchten all diese knöchernen Septationen bohren, die Ihre Sicht irgendwie verschließen. Und Ihr Ziel wird es sein, eine frontale Sinusotomie von Orbita zu Orbita und von Cribiform zur Haut zu erzeugen. Man kann - man kann bis zur Haut hinaufgehen, und so ist es ein hufeisenförmiger Hohlraum, wie wir bereits sagten. Dies ist das cribriforme. Man kann sehen, dass die cribriformen Spitzen ein wenig anterior von der Rückwand der Stirnhöhle entfernt sind. Manche Menschen verwenden die Riechfaser als Orientierungspunkt für ihre hintere Dissektion und so wird der Riech, die erste Riechfaser, irgendwo hier in der Nähe sein. Und die sicherste Art, in einer Frontal zu bohren, ist oder im Grunde genommen eine Art Verbreiterung ist nach vorne, weil - zur Haut hin. Eines der anderen Dinge, die Sie tun möchten, wenn Sie eine Draf III durchführen, ist Ihre superiore anteriore Septektomie.

Ihre Septektomie - Ihre obere Septektomie muss also den ganzen Weg zurück zur Frontalwand gehen - zur Rückwand der frontalen Sinustomie. Eine einfache Möglichkeit, dies zu tun, besteht darin, einfach diese leichte frontale Sinussonde zu nehmen, und man platziert sie ganz oben auf der Höhe der Rückwand und man weiß, dass man das alles als Frontal nehmen muss. Warten Sie, wie weit Sie sich nach vorne bewegen? Du kannst also ganz nach vorne gehen - ganz nach vorne. Es ist einfach so, dass man meistens eine anteriore obere Septektomie entfernen muss, und sie muss den ganzen Weg nach hinten zur hinteren Wand der Stirnhöhle gehen oder die cribriforme im Grunde oder die - also was Sie sind - die Septektomie oder im Grunde das, was Sie hier resezieren, ist die senkrechte Platte des Siebbeins. Man muss es bis zur hinteren Wand der Stirnhöhle resezieren, und dann muss man nicht ganz nach unten gehen. Wissen Sie, machen Sie keine komplette Septektomie, sondern nur eine Art Fenster. Sie können also Ihre Sonde verwenden und die Sonde auf der Höhe der cribriformen Platte oder der Rückwand der Stirnhöhle hier platzieren, und das gibt Ihnen eine Art Schätzung darüber, wohin Sie gehen müssen. Es beschreibt es also irgendwie so. Und es gibt mehrere Möglichkeiten, Ihre Septektomie durchzuführen. Es ist ein destruktives Verfahren. Sie können die Schleimhaut auch aufbewahren und für die Transplantation verwenden, wenn Sie können.