Frontal Sinüs Diseksiyonu (Kadavra)

Frontal sinüs, sıklıkla ileri cerrahi girişim gerektiren karmaşık patolojiler ortaya çıkaran kritik bir anatomik yapıdır. Endoskopik frontal sinüs cerrahisi, tıbbi olarak dirençli kronik rinosinüzit,1 ^mukosel,2,3 ve neoplazmlar dahil olmak üzere çeşitli durumlar için bir tedavi yöntemidir. ⁴ Draf sistemine göre sınıflandırılan frontal sinüs diseksiyonu (FSD) teknikleri, frontal sinüs anatomisinin kapsamlı bir şekilde anlaşılmasını ve hassas cerrahi manevraların ustaca uygulanmasını gerektirir. ⁵ Frontal sinüs girintisi, agger nasi hücreleri, frontal hücreler, nazal gaga, anteromedial frontal sinüs tabanı, en ön orta konkanın bağlanması ve nazal septum dahil olmak üzere çeşitli komşu anatomik özelliklerden önemli ölçüde etkilenen karmaşık üç boyutlu bir yapıdır. ⁶ Daha da önemlisi, çevredeki bu yapılar bireyler arasında yüksek derecede anatomik değişkenlik sergiler ve bu da ameliyatı yapan cerrah için önemli bir zorluk teşkil eder. Frontal sinüs yapıları, cerrahi yönetime karmaşıklık katan hassas bir mukozal astar ile kaplıdır. Bu mukozal astar, hem frontal sinüsün hem de tüm burun boşluğunun normal fizyolojik işleyişinde ve iyileşme süreçlerinde kritik bir rol oynar. Bu hassas mukozanın korunması çok önemlidir, çünkü gereksiz herhangi bir hasar, frontal sinüs bölgesini hedef alan cerrahi müdahalelerin başarısını önemli ölçüde tehlikeye atabilecek yara izi ve darlık gibi olumsuz sonuçlara yol açabilir. Anterior etmoid arter (AEA) ve kribriform plak dahil olmak üzere kritik yapıların yanlış teknik veya istenmeyen yaralanmasından kaynaklanan komplikasyonlar da ciddi sonuçlara yol açabilir ve kapsamlı cerrahi planlama ve uygulamanın önemini vurgular. Şekil 1, sagital BT taramasında bir frontal sinüs çıkış yolunu göstermektedir.

Şekil 1. BT'de frontal sinüs çıkış yolu.

Bu kadavra çalışması, anatomik işaretlerin tanımlanması, Draf I, II-A, II-B ve III prosedürlerinin gerçekleştirilmesi ve mukozal yapıların korunması dahil olmak üzere frontal sinüs diseksiyonunda yer alan temel adımlara ayrıntılı bir genel bakış sağlamayı amaçlamaktadır.

FSD prosedürü, frontal sinüs içindeki erişimi ve manevra kabiliyetini optimize etmek için kavisli aletlere geçerek başlar. Hastanın kafasının aşırı uzatılması, görselleştirmeyi ve erişilebilirliği artırır. 45 derecelik bir endoskop kullanılarak, frontal sinüs çıkış yolunun veya frontal infundibulumun sınırları da dahil olmak üzere temel anatomik işaretler tanımlanır.

Frontal sinüsotomi, Draf sistemine göre sınıflandırılır ve Draf I prosedürü ilk aşamadır. ⁷ Bu, ön etmoidal hücrelerin kafatası tabanına kadar çıkarılması için kapsamlı bir ön etmoidektomiye dayanır. Suprabuller hücreler ve agger nasi, frontal sinüs mukozasını korurken çalışma alanı oluşturmak ve frontal sinüs çıkış yolunu görselleştirmek için diseke edilir.

Agger nasi'nin ezilmesini takiben frontal sinüsün daha net bir görüntüsü elde edilir. Navigasyon yokluğunda, transillüminasyon frontal sinüs boşluğuna girişi doğrulamaya yardımcı olabilir. Draf II sinüsotomi iki ana yaklaşıma ayrılır: Draf IIA ve Draf IIB. "Yumurtanın kapağını açmak" olarak tanımlanan Draf IIA prosedürü, frontal ostiumun tamamen açığa çıkmasına neden olur. Bu, frontal ostium'u ve girintiyi tıkayan herhangi bir frontal hücrenin çıkarılmasıyla elde edilir, esas olarak frontal sinüse erişimi kolaylaştırmak için agger nasi'nin üst kısmının çıkarılmasını içerir. Draf IIA yaklaşımı, frontal sinüse engelsiz görselleştirme ve erişim sağlamayı amaçlar. ⁸ Draf IIA prosedürünün tamamlanmasının ardından, bir sonraki adım, frontal sinüs patolojilerini kapsamlı bir şekilde ele almak için cerrahi erişimi daha da genişleterek Draf IIB frontal sinüzotomiye ilerlemeyi içerir. Frontal sinüzotomi, orbital çatıdan septuma doğru uzatılır ve orta konkanın vertikal lamelinin çıkarılmasını gerektirir. Kafatası tabanının altındayken tipik olarak frontal çıkış yolunun yaklaşık bir santimetre gerisinde uzanan AEA'nın konumuna dikkat edilir. ⁹

Tek taraflı Draf IIB frontal sinüs yaklaşımının septum ve orbita nedeniyle sınırlamaları vardır. Bu yaklaşımın bir patent açılışı için yeterli genişlik sağlamadığı durumlarda, prosedürün karşı tarafa genişletilmesi uygundur. Frontal sinüs tabanını yörüngeden yörüngeye açan Draf III prosedürü, bu gibi durumlarda bir sonraki cerrahi seçenek haline gelir. Bu prosedür, yörüngeden yörüngeye geniş, at nalı şeklinde bir boşluk oluşturmayı amaçlar. ¹⁰ Saucerization, tıkayıcı kemik septasyonlarını ortadan kaldırır ve perdiküler etmoid plakayı rezeke etmek için superior bir anterior septektomi yapılır. Prosedür boyunca, mukozal hasarı en aza indirmek ve mümkün olduğunca fazla mukozayı korumak için delme yerine soğuk diseksiyon teknikleri tercih edilir. Bununla birlikte, bazı durumlarda, kontralateral frontal girintiye açılmak imkansız veya gereksiz olabilir. Bu durumlarda, Draf IIC yaklaşımı uygulanabilir. Bu teknik, Draf IIB'nin bir uzantısıdır ve tıkalı frontal sinüsün kontralateral frontal girintiye uzanmadan orta hat boyunca açılmasını içerir. Bu yaklaşım, interfrontal septal sinüs veya eksantrik yerleşimli frontal sinüs septum varlığında tercih edilir. ¹¹

Frontal sinüs anatomisinin karmaşık ve çeşitli doğası, klinisyenler için önemli bir zorluk teşkil eder ve genellikle yeterli görselleştirmeyi ve etkilenen alanlara erişimi zorlaştırır. Frontal sinüsün orbit ve anterior kraniyal fossa dahil olmak üzere hayati yapılara yakınlığı, ameliyat sırasında komplikasyon riskini artırır. Bu anatomik karmaşıklık, frontal sinüsün postoperatif yara izi ve darlığa yatkınlığı ile birleştiğinde, cerrahi yaklaşımın her hastanın benzersiz ihtiyaçlarına göre uyarlanmasının önemini vurgulamaktadır. Gerçek zamanlı, üç boyutlu görüntüleme sağlayan cerrahi navigasyon sistemleri, bu zorlukların üstesinden gelmede vazgeçilmez hale geldi. Hassasiyeti, güvenliği ve sonuçları artırarak frontal sinüs cerrahisinde devrim yarattı. Ayrıntılı anatomik haritalar oluşturmak için bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) gibi gelişmiş görüntüleme tekniklerini kullanırlar. Bu haritalar, cerrahlara gerçek zamanlı olarak rehberlik ederek frontal sinüs içinde hassas lokalizasyon ve navigasyon sağlar. Bu hassasiyet, kritik yapılardan kaçınmak ve hastalıklı dokunun tamamen çıkarılmasını sağlamak için çok önemlidir. Cerrahi navigasyonun kullanılması, hayati yapılarda iyatrojenik yaralanma riskini önemli ölçüde azaltır. Bu sistemler, doğru uzamsal oryantasyon sağlayarak cerrahların optik sinir, uyku ve diğer kritik alanlardan kaçınmasına yardımcı olur. Bu, özellikle küçük sapmaların bile ciddi komplikasyonlara yol açabileceği frontal sinüsün dar ve değişken koridorlarında önemlidir. Klinik çalışmalar, frontal sinüs cerrahisinde cerrahi navigasyonun cerrahi sonuçları iyileştirdiğini göstermiştir. Bu iyileşmeler arasında intraoperatif kan kaybının azalması, daha kısa ameliyat süreleri ve daha düşük postoperatif komplikasyon oranları yer alır. Ek olarak, navigasyon sistemlerinin sunduğu hassasiyet, revizyon ameliyatları gerektirme olasılığını azaltır ve böylece genel hasta sonuçlarını iyileştirir. Cerrahi navigasyon, geniş sinüs hastalığı, tümörler veya önceki cerrahi müdahaleleri içerenler gibi karmaşık vakalarda özellikle değerlidir. Bu senaryolarda, navigasyon sistemleri tarafından sağlanan ayrıntılı anatomik rehberlik, patolojik dokunun kapsamlı ve güvenli bir şekilde çıkarılması için kritik öneme sahiptir ve kalıntı hastalık ve nüks riskini en aza indirir. Klinik uygulamalarının ötesinde, cerrahi navigasyon mükemmel bir eğitim aracı olarak hizmet eder. Kursiyerlerin frontal sinüsün karmaşık anatomisini görselleştirmelerine ve anlamalarına olanak tanıyarak daha iyi öğrenmeyi ve beceri edinmeyi kolaylaştırır. Bu eğitim yönü, kulak burun boğazda cerrahi uzmanlığın devam eden gelişimi için hayati önem taşımaktadır.

Özetlemek gerekirse, burada sunulan video hem pratisyen cerrahlar hem de tıp öğrencileri için paha biçilmez bir kaynak görevi görmektedir. Cerrahlar için bu kaynak, ilk Draf I prosedüründen daha karmaşık Draf II-A, II-B ve III tekniklerine kadar FSD'nin çeşitli aşamalarında gezinmek için değerli bir referans sağlar. Frontal sinüs çıkış yolu, agger nasi ve orta konkanın dikey lamelleri gibi önemli anatomik işaretlerin titiz bir şekilde tanımlanması ve korunması, AEA'nın yaralanması veya kribriform plakanın yanlışlıkla penetrasyonu dahil olmak üzere komplikasyonlardan kaçınmak için gereklidir.

Cerrahlar, bu metinde ve beraberindeki videoda özetlenen adım adım yaklaşıma aşina olarak, frontal sinüs ile ilgili durumların yönetiminde teknik yeterliliklerini artırabilir ve hasta sonuçlarını iyileştirebilir. Tıp öğrencileri ve kursiyerler için bu video, frontal sinüs anatomisi ve endoskopik diseksiyon tekniklerinin nüansları hakkında derin bir anlayış geliştirmek için paha biçilmez bir öğrenme fırsatı sunuyor. Sağlık profesyonelleri bu bilgileri kullanarak cerrahi becerilerini geliştirebilir, hasta bakımını iyileştirebilir ve endoskopik sinüs cerrahisi alanının ilerlemesine katkıda bulunabilir.

Aşağıdaki serinin geri kalanına göz atın:

1. Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi: Maksiller, Etmoid, Sfenoid (Kadavra)
2. Etmoid Arter Anatomisi (Kadavra)
3. Frontal Sinüs Diseksiyonu (Kadavra)
4. DCR ve Nazolakrimal Sistem (Kadavra)
5. Parotis Diseksiyonu (Kadavra)
6. Tiroidektomi (Kadavra)