Dissecção do seio frontal (cadáver)

O seio frontal é uma estrutura anatômica crítica que frequentemente apresenta patologias complexas que requerem intervenção cirúrgica avançada. A cirurgia endoscópica do seio frontal é um método de tratamento para uma variedade de condições, incluindo rinossinusite crônica refratária a ^{medicamentos,1} mucocele,2,3 e neoplasias. ⁴ As técnicas de dissecção do seio frontal (FSD), classificadas de acordo com o sistema Draf, requerem uma compreensão abrangente da anatomia do seio frontal e a execução habilidosa de manobras cirúrgicas delicadas. ⁵ O recesso do seio frontal é uma estrutura tridimensional complexa que é significativamente influenciada por várias características anatômicas vizinhas, incluindo as células do agger nasi, células frontais, bico nasal, assoalho anteromedial do seio frontal, fixação do corneto médio mais anterior e septo nasal. ⁶ É importante ressaltar que essas estruturas circundantes exibem um alto grau de variabilidade anatômica entre os indivíduos, apresentando um desafio substancial para o cirurgião operacional. As estruturas do seio frontal são revestidas por um delicado revestimento mucoso, o que adiciona complexidade ao tratamento cirúrgico. Este revestimento mucoso desempenha um papel crítico no funcionamento fisiológico normal e nos processos de cicatrização do seio frontal e de toda a cavidade nasal. A preservação dessa delicada mucosa é muito importante, pois qualquer dano desnecessário pode levar a desfechos adversos, como cicatrizes e estenoses, que podem comprometer significativamente o sucesso das intervenções cirúrgicas direcionadas à região do seio frontal. Complicações decorrentes de técnica inadequada ou lesão não intencional de estruturas críticas, incluindo a artéria etmoidal anterior (AEA) e a placa cribriforme, também podem levar a consequências graves, ressaltando a importância do planejamento e execução cirúrgica completos. A Figura 1 ilustra uma via de saída do seio frontal na tomografia computadorizada sagital.

Figura 1. Trato de saída do seio frontal na TC.

Este estudo cadavérico tem como objetivo fornecer uma visão geral detalhada das principais etapas envolvidas na dissecção do seio frontal, incluindo a identificação de pontos anatômicos, a realização de procedimentos Draf I, II-A, II-B e III e a preservação das estruturas mucosas.

O procedimento FSD começa com a transição para instrumentos curvos para otimizar o acesso e a manobrabilidade dentro do seio frontal. A hiperextensão da cabeça do paciente melhora a visualização e a acessibilidade. Usando um endoscópio de 45 graus, os principais marcos anatômicos são identificados, incluindo os limites da via de saída do seio frontal ou do infundíbulo frontal.

A sinusotomia frontal é classificada de acordo com o sistema Draf, sendo o procedimento Draf I o estágio inicial. ⁷ Isso depende de uma etmoidectomia anterior completa, removendo as células etmoidais anteriores até a base do crânio. As células suprabulares e o agger nasi são dissecados para criar espaço de trabalho e visualizar a via de saída do seio frontal, preservando a mucosa do seio frontal.

Após o esmagamento do agger nasi, obtém-se uma visão mais clara do seio frontal. Na ausência de navegação, a transiluminação pode ajudar a confirmar a entrada na cavidade do seio frontal. A sinusotomia Draf II é subdividida em duas abordagens principais: Draf IIA e Draf IIB. O procedimento Draf IIA, descrito como "destampar o ovo", resulta na exposição completa do óstio frontal. Isso é conseguido removendo quaisquer células frontais que ocluam o óstio frontal e o recesso, envolvendo principalmente a remoção da porção superior do agger nasi para facilitar o acesso ao seio frontal. A abordagem Draf IIA visa fornecer visualização desobstruída e acesso ao seio frontal. ⁸ Após a conclusão do procedimento Draf IIA, a etapa subsequente envolve a progressão para uma sinusotomia frontal Draf IIB, expandindo ainda mais o acesso cirúrgico para tratar as patologias do seio frontal de forma abrangente. A sinusotomia frontal é estendida do teto orbital em direção ao septo, necessitando da remoção da lamela vertical do corneto médio. É dada muita atenção à localização do AEA, que normalmente corre aproximadamente um centímetro atrás da via de saída frontal quando está abaixo da base do crânio. ⁹

A abordagem unilateral do seio frontal Draf IIB tem limitações devido ao septo e à órbita. Em situações em que essa abordagem não fornece largura suficiente para uma abertura de patente, é apropriado estender o procedimento para o lado contralateral. O procedimento Draf III, que abre o assoalho do seio frontal de órbita em órbita, torna-se a próxima opção cirúrgica nesses casos. Este procedimento visa criar uma cavidade larga em forma de ferradura de órbita em órbita. ¹⁰ A saucerização remove as septações ósseas obstruídas e uma septectomia anterior superior é realizada para ressecar a placa etmoidal perpendicular. Ao longo do procedimento, as técnicas de dissecção a frio são favorecidas em relação à perfuração para minimizar os danos à mucosa e preservar o máximo de mucosa possível. No entanto, em alguns casos, a abertura para o recesso frontal contralateral pode ser impossível ou desnecessária. Nesses casos, a abordagem Draf IIC pode ser aplicada. Esta técnica é uma extensão do Draf IIB, envolvendo a abertura do seio frontal ocluído através da linha média sem se estender para o recesso frontal contralateral. Essa abordagem é preferida na presença de um seio septal interfrontal ou de um septo do seio frontal localizado excentricamente. ¹¹

A natureza complexa e diversificada da anatomia do seio frontal representa um desafio significativo para os médicos, muitas vezes dificultando a visualização adequada e o acesso às áreas afetadas. A proximidade do seio frontal com estruturas vitais, incluindo a órbita e a fossa craniana anterior, aumenta o risco de complicações durante a cirurgia. Essa complexidade anatômica, juntamente com a predisposição do seio frontal a cicatrizes e estenoses pós-operatórias, ressalta a importância de adaptar a abordagem cirúrgica às necessidades exclusivas de cada paciente. Os sistemas de navegação cirúrgica, que fornecem imagens tridimensionais em tempo real, tornaram-se indispensáveis para enfrentar esses desafios. Ele revolucionou a cirurgia do seio frontal, aumentando a precisão, a segurança e os resultados. Eles utilizam técnicas avançadas de imagem, como tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (MRI), para criar mapas anatômicos detalhados. Esses mapas orientam os cirurgiões em tempo real, permitindo localização e navegação precisas dentro do seio frontal. Essa precisão é crucial para evitar estruturas críticas e garantir a remoção completa do tecido doente. O uso da navegação cirúrgica reduz significativamente o risco de lesão iatrogênica em estruturas vitais. Ao fornecer orientação espacial precisa, esses sistemas ajudam os cirurgiões a evitar o nervo óptico, a dura-máter e outras áreas críticas. Isso é particularmente importante nos corredores estreitos e variáveis do seio frontal, onde mesmo pequenos desvios podem levar a complicações graves. Estudos clínicos demonstraram que a navegação cirúrgica melhora os resultados cirúrgicos na cirurgia do seio frontal. Essas melhorias incluem redução da perda sanguínea intraoperatória, tempos operatórios mais curtos e menores taxas de complicações pós-operatórias. Além disso, a precisão oferecida pelos sistemas de navegação diminui a probabilidade de exigir cirurgias de revisão, melhorando assim os resultados gerais do paciente. A navegação cirúrgica é especialmente valiosa em casos complexos, como aqueles que envolvem sinusite extensa, tumores ou intervenções cirúrgicas prévias. Nesses cenários, a orientação anatômica detalhada fornecida pelos sistemas de navegação é fundamental para a remoção completa e segura do tecido patológico, minimizando o risco de doença residual e recorrência. Além de suas aplicações clínicas, a navegação cirúrgica serve como uma excelente ferramenta educacional. Ele permite que os alunos visualizem e compreendam a intrincada anatomia do seio frontal, facilitando um melhor aprendizado e aquisição de habilidades. Esse aspecto educacional é vital para o desenvolvimento contínuo da experiência cirúrgica em otorrinolaringologia.

Para resumir, o vídeo apresentado aqui serve como um recurso inestimável para cirurgiões praticantes e estudantes de medicina. Para cirurgiões praticantes, este recurso fornece uma referência valiosa para navegar pelos vários estágios do FSD, desde o procedimento inicial do Draf I até as técnicas mais complexas do Draf II-A, II-B e III. A identificação meticulosa e a preservação de marcos anatômicos cruciais, como a via de saída do seio frontal, o agger nasi e a lamela vertical do corneto médio, são essenciais para evitar complicações, incluindo lesão da AEA ou penetração inadvertida da placa cribriforme.

Ao se familiarizarem com a abordagem passo a passo descrita neste texto e no vídeo que o acompanha, os cirurgiões podem aprimorar sua proficiência técnica e melhorar os resultados dos pacientes no tratamento de condições relacionadas ao seio frontal. Para estudantes de medicina e estagiários, este vídeo oferece uma oportunidade de aprendizado inestimável para desenvolver uma compreensão profunda da anatomia do seio frontal e das nuances das técnicas de dissecção endoscópica. Ao usar esse conhecimento, os profissionais de saúde podem aprimorar suas habilidades cirúrgicas, melhorar o atendimento ao paciente e contribuir para o avanço do campo da cirurgia endoscópica dos seios paranasais.

Confira o resto da série abaixo:

1. Cirurgia Endoscópica Funcional dos Seios Nasais: Maxilar, Etmóide, Esfenóide (Cadáver)
2. Anatomia da Artéria Etmoidal (Cadáver)
3. Dissecção do seio frontal (cadáver)
4. DCR e Sistema Nasolacrimal (Cadáver)
5. Dissecção da Parótida (Cadáver)
6. Tireoidectomia (cadáver)