Dissezione del seno frontale (cadavere)

Questo articolo video basato sulla dissezione da cadavere fornisce una panoramica dettagliata e graduale delle tecniche di dissezione del seno frontale, con particolare attenzione ai punti di riferimento anatomici, alla conservazione della mucosa e alla classificazione chirurgica secondo il sistema Draf. La procedura include le sinusotomie Draf I, II-A, II-B e III, evidenziando le sfumature tecniche e le strategie di prevenzione delle complicanze. Attraverso la narrazione didattica e la dimostrazione video, la risorsa supporta la precisione clinica e la comprensione anatomica per chirurghi e tirocinanti che gestiscono la complessa patologia dei seni frontali attraverso approcci endoscopici.

Il seno frontale è una struttura anatomica critica che presenta frequentemente patologie complesse che richiedono un intervento chirurgico avanzato. La chirurgia endoscopica del seno frontale è un metodo di trattamento per una varietà di condizioni, tra cui la rinosinusite cronica refrattaria dal punto di vista ^medico,1 mucocele,2,3 e le neoplasie. ⁴ Le tecniche di dissezione del seno frontale (FSD), classificate secondo il sistema Draf, richiedono una comprensione completa dell'anatomia del seno frontale e l'abile esecuzione di delicate manovre chirurgiche. ⁵ Il recesso del seno frontale è una struttura tridimensionale complessa che è significativamente influenzata da diverse caratteristiche anatomiche vicine, tra cui le cellule dell'agger nasi, le cellule frontali, il becco nasale, il pavimento del seno frontale anteromediale, l'attacco del turbinato medio più anteriore e il setto nasale. ⁶ È importante sottolineare che queste strutture circostanti mostrano un alto grado di variabilità anatomica tra gli individui, rappresentando una sfida sostanziale per il chirurgo operante. Le strutture del seno frontale sono rivestite da un delicato rivestimento mucoso, che aggiunge complessità alla gestione chirurgica. Questo rivestimento mucoso svolge un ruolo fondamentale nel normale funzionamento fisiologico e nei processi di guarigione sia del seno frontale che dell'intera cavità nasale. La conservazione di questa delicata mucosa è molto importante, in quanto eventuali danni inutili possono portare a esiti avversi, come cicatrici e stenosi, che possono compromettere significativamente il successo degli interventi chirurgici mirati alla regione del seno frontale. Anche le complicanze derivanti da una tecnica impropria o da lesioni non intenzionali a strutture critiche, tra cui l'arteria etmoide anteriore (AEA) e la placca cribriforme, possono portare a gravi conseguenze, sottolineando l'importanza di un'accurata pianificazione ed esecuzione chirurgica. La Figura 1 illustra un tratto di efflusso del seno frontale sulla TAC sagittale.

Figura 1. Tratto di efflusso del seno frontale alla TC.

Questo studio su cadavere mira a fornire una panoramica dettagliata delle fasi chiave coinvolte nella dissezione del seno frontale, compresa l'identificazione dei punti di riferimento anatomici, l'esecuzione delle procedure Draf I, II-A, II-B e III e la conservazione delle strutture mucose.

La procedura FSD inizia con il passaggio a strumenti curvi per ottimizzare l'accesso e la manovrabilità all'interno del seno frontale. L'iperestensione della testa del paziente migliora la visualizzazione e l'accessibilità. Utilizzando un endoscopio a 45 gradi, vengono identificati i principali punti di riferimento anatomici, compresi i confini del tratto di deflusso del seno frontale o dell'infundibolo frontale.

La sinusotomia frontale è classificata secondo il sistema Draf, con la procedura Draf I come stadio iniziale. ⁷ Questo si basa su un'etmoidectomia anteriore completa, che rimuove le cellule etmoidali anteriori fino alla base del cranio. Le cellule soprabolari e l'agger nasi vengono sezionati per creare spazio di lavoro e visualizzare il tratto di deflusso del seno frontale preservando la mucosa del seno frontale.

Dopo lo schiacciamento dell'agger nasi, si ottiene una visione più chiara del seno frontale. In assenza di navigazione, la transilluminazione può aiutare a confermare l'ingresso nella cavità del seno frontale. La sinusotomia Draf II si suddivide in due approcci principali: Draf IIA e Draf IIB. La procedura Draf IIA, descritta come "stappare l'uovo", si traduce in una completa esposizione dell'ostio frontale. Ciò si ottiene rimuovendo tutte le cellule frontali che occludono l'ostio frontale e l'incavo, coinvolgendo principalmente la rimozione della porzione superiore dell'asto nasale per facilitare l'accesso al seno frontale. L'approccio Draf IIA mira a fornire una visualizzazione e un accesso senza ostacoli al seno frontale. ⁸ Al termine della procedura Draf IIA, la fase successiva prevede il passaggio a una sinusotomia frontale Draf IIB, ampliando ulteriormente l'accesso chirurgico per affrontare le patologie dei seni frontali in modo completo. La sinusotomia frontale si estende dal tetto orbitale verso il setto, rendendo necessaria la rimozione della lamella verticale del turbinato medio. Particolare attenzione è rivolta alla posizione dell'AEA, che in genere corre circa un centimetro dietro il tratto di deflusso frontale quando si trova al di sotto della base del cranio. ⁹

L'approccio unilaterale del seno frontale Draf IIB presenta limitazioni dovute al setto e all'orbita. Nelle situazioni in cui questo approccio non fornisce una larghezza sufficiente per un'apertura brevettuale, è opportuno estendere la procedura al lato controlaterale. La procedura Draf III, che apre il pavimento del seno frontale da un'orbita all'altra, diventa l'opzione chirurgica successiva in questi casi. Questa procedura mira a creare un'ampia cavità a forma di ferro di cavallo da un'orbita all'altra. ¹⁰ La saucerizzazione rimuove le setti ossee ostruenti e viene eseguita una settictomia anteriore superiore per resecare la placca etmoidale perpendicolare. Durante tutta la procedura, le tecniche di dissezione a freddo sono preferite rispetto alla perforazione per ridurre al minimo i danni alla mucosa e preservare quanta più mucosa possibile. Tuttavia, in alcuni casi, l'apertura nell'incavo frontale controlaterale può essere impossibile o non necessaria. In questi casi, può essere applicato l'approccio Draf IIC. Questa tecnica è un'estensione del Draf IIB, che prevede l'apertura del seno frontale occluso attraverso la linea mediana senza estendersi nel recesso frontale controlaterale. Questo approccio è preferito in presenza di un seno interfrontale o di un setto frontale eccentricamente posizionato. ¹¹

La natura complessa e diversificata dell'anatomia del seno frontale rappresenta una sfida significativa per i medici, rendendo spesso difficile ottenere una visualizzazione e un accesso adeguati alle aree interessate. La vicinanza del seno frontale alle strutture vitali, tra cui l'orbita e la fossa cranica anteriore, aumenta il rischio di complicanze durante l'intervento chirurgico. Questa complessità anatomica, unita alla predisposizione del seno frontale alle cicatrici e alle stenosi postoperatorie, sottolinea l'importanza di adattare l'approccio chirurgico alle esigenze uniche di ciascun paziente. I sistemi di navigazione chirurgica, che forniscono immagini tridimensionali in tempo reale, sono diventati indispensabili per affrontare queste sfide. Ha rivoluzionato la chirurgia del seno frontale migliorando la precisione, la sicurezza e i risultati. Utilizzano tecniche di imaging avanzate, come la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (MRI), per creare mappe anatomiche dettagliate. Queste mappe guidano i chirurghi in tempo reale, consentendo una localizzazione e una navigazione precise all'interno del seno frontale. Questa precisione è fondamentale per evitare strutture critiche e garantire la completa rimozione del tessuto malato. L'uso della navigazione chirurgica riduce significativamente il rischio di lesioni iatrogene alle strutture vitali. Fornendo un accurato orientamento spaziale, questi sistemi aiutano i chirurghi a evitare il nervo ottico, la dura madre e altre aree critiche. Ciò è particolarmente importante nei corridoi stretti e variabili del seno frontale, dove anche piccole deviazioni possono portare a gravi complicanze. Studi clinici hanno dimostrato che la navigazione chirurgica migliora i risultati chirurgici nella chirurgia del seno frontale. Questi miglioramenti includono una riduzione della perdita di sangue intraoperatoria, tempi operatori più brevi e tassi più bassi di complicanze postoperatorie. Inoltre, la precisione offerta dai sistemi di navigazione riduce la probabilità di richiedere interventi chirurgici di revisione, migliorando così i risultati complessivi dei pazienti. La navigazione chirurgica è particolarmente utile nei casi complessi, come quelli che coinvolgono una malattia sinusale estesa, tumori o precedenti interventi chirurgici. In questi scenari, la guida anatomica dettagliata fornita dai sistemi di navigazione è fondamentale per la rimozione completa e sicura del tessuto patologico, riducendo al minimo il rischio di malattia residua e recidiva. Al di là delle sue applicazioni cliniche, la navigazione chirurgica funge da eccellente strumento educativo. Consente ai tirocinanti di visualizzare e comprendere l'intricata anatomia del seno frontale, facilitando un migliore apprendimento e l'acquisizione di abilità. Questo aspetto educativo è vitale per il continuo sviluppo delle competenze chirurgiche in otorinolaringoiatria.

Per riassumere, il video qui presentato funge da risorsa inestimabile sia per i chirurghi praticanti che per gli studenti di medicina. Per i chirurghi praticanti, questa risorsa fornisce un prezioso riferimento per navigare nelle varie fasi della FSD, dalla procedura iniziale di Draf I alle più complesse tecniche di Draf II-A, II-B e III. L'identificazione meticolosa e la conservazione dei punti di riferimento anatomici cruciali, come il tratto di deflusso del seno frontale, l'agger nasi e la lamella verticale del turbinato medio, sono essenziali per evitare complicazioni, tra cui lesioni all'AEA o penetrazione involontaria della placca cribrosa.

Familiarizzando con l'approccio passo dopo passo delineato in questo testo e nel video di accompagnamento, i chirurghi possono migliorare la loro competenza tecnica e migliorare i risultati dei pazienti nella gestione delle condizioni correlate al seno frontale. Per gli studenti di medicina e i tirocinanti, questo video offre un'inestimabile opportunità di apprendimento per sviluppare una profonda comprensione dell'anatomia del seno frontale e delle sfumature delle tecniche di dissezione endoscopica. Utilizzando queste conoscenze, gli operatori sanitari possono migliorare le proprie capacità chirurgiche, migliorare la cura del paziente e contribuire al progresso del campo della chirurgia endoscopica dei seni paranasali.

Il Dr. Scott Brown è redattore di sezione presso JOMI e non è stato coinvolto nell'elaborazione editoriale di questo articolo.

Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 31/07/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.

Dai un'occhiata al resto della serie qui sotto:

1. Chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali: mascellare, etmoide, sfenoidale (cadavere)
2. Anatomia dell'arteria etmoide (cadavere)
3. Dissezione del seno frontale (cadavere)
4. DCR e sistema nasolacrimale (cadavere)
5. Dissezione parotide (cadavere)
6. Tiroidectomia (cadavere)