Dissection frontale du sinus (cadavre)

Le sinus frontal est une structure anatomique critique qui présente fréquemment des pathologies complexes nécessitant une intervention chirurgicale avancée. La chirurgie endoscopique des sinus frontaux est une méthode de traitement pour une variété d’affections, y compris la rhinosinusite chronique médicalement réfractaire,1 la mucocèle,2,3 et les néoplasmes. ⁴ Les techniques de dissection frontale des sinus (FSD), classées selon le système Draf, nécessitent une compréhension complète de l’anatomie des sinus frontaux et l’exécution habile de manœuvres chirurgicales délicates. ⁵ La cavité du sinus frontal est une structure tridimensionnelle complexe qui est considérablement influencée par plusieurs caractéristiques anatomiques voisines, notamment les cellules agger nasi, les cellules frontales, le bec nasal, le plancher du sinus frontal antéromédial, l’attache du cornet moyen le plus antérieur et la cloison nasale. ⁶ Il est important de noter que ces structures environnantes présentent un degré élevé de variabilité anatomique entre les individus, ce qui représente un défi substantiel pour le chirurgien qui opère l’opération. Les structures des sinus frontaux sont tapissées d’une muqueuse délicate, ce qui ajoute de la complexité à la prise en charge chirurgicale. Cette muqueuse joue un rôle essentiel dans le fonctionnement physiologique normal et les processus de guérison du sinus frontal et de l’ensemble de la cavité nasale. La préservation de cette muqueuse délicate est très importante, car tout dommage inutile peut entraîner des résultats indésirables, tels que des cicatrices et une sténose, qui peuvent compromettre considérablement le succès des interventions chirurgicales ciblant la région du sinus frontal. Les complications résultant d’une technique inappropriée ou de blessures involontaires à des structures critiques, y compris l’artère ethmoïde antérieure (AEA) et la plaque cribriforme, peuvent également entraîner de graves conséquences, soulignant l’importance d’une planification et d’une exécution chirurgicales approfondies. La figure 1 illustre une voie d’écoulement sinusale frontale sur la tomodensitométrie sagittale.

Graphique 1. Voie d’éjection du sinus frontal sur CT.

Cette étude cadavérique vise à fournir un aperçu détaillé des étapes clés impliquées dans la dissection du sinus frontal, y compris l’identification des repères anatomiques, la réalisation des procédures Draf I, II-A, II-B et III, et la préservation des structures muqueuses.

La procédure FSD commence par la transition vers des instruments incurvés pour optimiser l’accès et la maniabilité dans le sinus frontal. L’hyperextension de la tête du patient améliore la visualisation et l’accessibilité. À l’aide d’un endoscope à 45 degrés, les principaux repères anatomiques sont identifiés, y compris les limites de la voie d’éjection du sinus frontal ou de l’infundibulum frontal.

La sinusotomie frontale est classée selon le système Draf, la procédure Draf I étant la première étape. ⁷ Cela repose sur une ethmoïdectomie antérieure complète, en ablant les cellules ethmoïdales antérieures jusqu’à la base du crâne. Les cellules suprabullaires et agger nasi sont disséquées pour créer un espace de travail et visualiser la voie d’éjection du sinus frontal tout en préservant la muqueuse du sinus frontal.

Suite à l’écrasement de l’agger nasi, une vue plus claire du sinus frontal est obtenue. En l’absence de navigation, la transillumination peut aider à confirmer l’entrée dans la cavité sinusale frontale. La sinusotomie Draf II est subdivisée en deux approches principales : Draf IIA et Draf IIB. La procédure Draf IIA, décrite comme le « débouchage de l’ovule », entraîne une exposition complète de l’ostium frontal. Ceci est réalisé en supprimant toutes les cellules frontales obstruant l’ostium frontal et le renfoncement, impliquant principalement l’ablation de la partie supérieure de l’agger nasi pour faciliter l’accès au sinus frontal. L’approche Draf IIA vise à fournir une visualisation et un accès sans obstruction au sinus frontal. ⁸ À la fin de la procédure Draf IIA, l’étape suivante consiste à passer à une sinusotomie frontale Draf IIB, élargissant encore l’accès chirurgical pour traiter les pathologies du sinus frontal de manière globale. La sinusotomie frontale est prolongée du toit orbitaire vers le septum, ce qui nécessite l’ablation de la lamelle verticale du cornet moyen. Une attention particulière est portée à l’emplacement de l’AEA, qui passe généralement à environ un centimètre derrière la voie d’écoulement frontale lorsqu’il se trouve sous la base du crâne. ⁹

L’approche unilatérale du sinus frontal Draf IIB présente des limites dues au septum et à l’orbite. Dans les situations où cette approche ne fournit pas une largeur suffisante pour l’ouverture d’un brevet, il convient d’étendre la procédure au côté controlatéral. La procédure Draf III, qui ouvre le plancher sinusal frontal d’une orbite à l’autre, devient la prochaine option chirurgicale dans de tels cas. Cette procédure vise à créer une large cavité en forme de fer à cheval d’une orbite à l’autre. ¹⁰ La soucoupe permet d’éliminer les cloisons osseuses obstruantes, et une septectomie antérieure supérieure est pratiquée pour réséquer la plaque ethmoïdale perpendiculaire. Tout au long de la procédure, les techniques de dissection à froid sont privilégiées par rapport au forage afin de minimiser les lésions muqueuses et de préserver autant de muqueuse que possible. Cependant, dans certains cas, l’ouverture dans le renfoncement frontal controlatéral peut être impossible ou inutile. Dans ces cas, l’approche IIC de Draf peut être appliquée. Cette technique est une extension de la Draf IIB, impliquant l’ouverture du sinus frontal occlus à travers la ligne médiane sans s’étendre dans le renfoncement frontal controlatéral. Cette approche est préférée en présence d’un septum interfrontal ou d’un septum frontal excentrique. ¹¹

La nature complexe et diversifiée de l’anatomie du sinus frontal pose un défi important aux cliniciens, ce qui rend souvent difficile la visualisation et l’accès adéquats aux zones touchées. La proximité du sinus frontal avec les structures vitales, y compris l’orbite et la fosse crânienne antérieure, augmente le risque de complications lors de la chirurgie. Cette complexité anatomique, associée à la prédisposition du sinus frontal à la cicatrisation postopératoire et à la sténose, souligne l’importance d’adapter l’approche chirurgicale aux besoins uniques de chaque patient. Les systèmes de navigation chirurgicale, qui fournissent une imagerie tridimensionnelle en temps réel, sont devenus indispensables pour relever ces défis. Il a révolutionné la chirurgie des sinus frontaux en améliorant la précision, la sécurité et les résultats. Ils utilisent des techniques d’imagerie avancées, telles que la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM), pour créer des cartes anatomiques détaillées. Ces cartes guident les chirurgiens en temps réel, ce qui permet une localisation et une navigation précises dans le sinus frontal. Cette précision est cruciale pour éviter les structures critiques et assurer l’élimination complète des tissus malades. L’utilisation de la navigation chirurgicale réduit considérablement le risque de lésions iatrogènes des structures vitales. En fournissant une orientation spatiale précise, ces systèmes aident les chirurgiens à éviter le nerf optique, la dure-mère et d’autres zones critiques. Ceci est particulièrement important dans les couloirs étroits et variables du sinus frontal, où même des déviations mineures peuvent entraîner de graves complications. Des études cliniques ont démontré que la navigation chirurgicale améliore les résultats chirurgicaux de la chirurgie du sinus frontal. Ces améliorations comprennent une réduction des pertes sanguines peropératoires, des temps opératoires plus courts et des taux plus faibles de complications postopératoires. De plus, la précision offerte par les systèmes de navigation diminue la probabilité de nécessiter des chirurgies de révision, améliorant ainsi les résultats globaux pour les patients. La navigation chirurgicale est particulièrement précieuse dans les cas complexes, tels que ceux impliquant une maladie des sinus étendue, des tumeurs ou des interventions chirurgicales antérieures. Dans ces scénarios, le guidage anatomique détaillé fourni par les systèmes de navigation est essentiel pour l’élimination complète et sûre des tissus pathologiques, minimisant ainsi le risque de maladie résiduelle et de récidive. Au-delà de ses applications cliniques, la navigation chirurgicale constitue un excellent outil pédagogique. Il permet aux stagiaires de visualiser et de comprendre l’anatomie complexe du sinus frontal, facilitant ainsi un meilleur apprentissage et l’acquisition de compétences. Cet aspect pédagogique est essentiel pour le développement continu de l’expertise chirurgicale en oto-rhino-laryngologie.

En résumé, la vidéo présentée ici constitue une ressource inestimable pour les chirurgiens praticiens et les étudiants en médecine. Pour les chirurgiens en exercice, cette ressource constitue une référence précieuse pour naviguer dans les différentes étapes de la FSD, de la procédure initiale Draf I aux techniques plus complexes Draf II-A, II-B et III. L’identification méticuleuse et la préservation de repères anatomiques cruciaux, tels que la voie d’écoulement du sinus frontal, l’agger nasi et la lamelle verticale du cornet moyen, sont essentielles pour éviter les complications, y compris les lésions de l’AEA ou la pénétration par inadvertance de la plaque cribriforme.

En se familiarisant avec l’approche étape par étape décrite dans ce texte et la vidéo qui l’accompagne, les chirurgiens peuvent améliorer leurs compétences techniques et améliorer les résultats pour les patients dans la prise en charge des affections liées aux sinus frontaux. Pour les étudiants et les stagiaires en médecine, cette vidéo offre une occasion d’apprentissage inestimable pour développer une compréhension approfondie de l’anatomie du sinus frontal et des nuances des techniques de dissection endoscopique. En utilisant ces connaissances, les professionnels de la santé peuvent améliorer leurs compétences chirurgicales, améliorer les soins aux patients et contribuer à l’avancement du domaine de la chirurgie endoscopique des sinus.

Découvrez le reste de la série ci-dessous :

1. Chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus : maxillaire, ethmoïde, sphénoïde (cadavre)
2. Anatomie de l’artère ethmoïde (cadavre)
3. Dissection frontale du sinus (cadavre)
4. DCR et système nasolacrymal (cadavre)
5. Dissection parotidienne (cadavre)
6. Thyroïdectomie (cadavre)