Frontal-Sinus-Dissektion (Cadaver)

Die Stirnhöhle ist eine kritische anatomische Struktur, die häufig komplexe Pathologien aufweist, die einen fortgeschrittenen chirurgischen Eingriff erfordern. Die endoskopische Operation der Stirnhöhlen ist eine Behandlungsmethode für eine Vielzahl von Erkrankungen, darunter medizinisch refraktäre chronische Rhinosinusitis1^, Mukozele,2,3 und Neubildungen. ⁴ Techniken der Stirnhöhlendissektion (FSD), klassifiziert nach dem Draf-System, erfordern ein umfassendes Verständnis der Anatomie der Stirnhöhle und die geschickte Ausführung heikler chirurgischer Eingriffe. ⁵ Die Aussparung der Stirnhöhle ist eine komplexe dreidimensionale Struktur, die maßgeblich von mehreren benachbarten anatomischen Merkmalen beeinflusst wird, einschließlich der Agger-Nasi-Zellen, der Stirnzellen, des Nasenschnabels, des anteromedialen Stirnhöhlenbodens, des Ansatzes der vordersten mittleren Nasenmuschel und der Nasenscheidewand. ⁶ Wichtig ist, dass diese umgebenden Strukturen ein hohes Maß an anatomischer Variabilität zwischen den Individuen aufweisen, was eine erhebliche Herausforderung für den operierenden Chirurgen darstellt. Die Strukturen der Stirnhöhle sind mit einer zarten Schleimhautschleimhaut ausgekleidet, was die Komplexität des chirurgischen Managements erhöht. Diese Schleimhaut spielt eine entscheidende Rolle für die normale physiologische Funktion und die Heilungsprozesse sowohl der Stirnhöhle als auch der gesamten Nasenhöhle. Der Erhalt dieser empfindlichen Schleimhaut ist sehr wichtig, da jede unnötige Schädigung zu unerwünschten Ergebnissen wie Narbenbildung und Stenosen führen kann, die den Erfolg chirurgischer Eingriffe in die Stirnhöhlenregion erheblich beeinträchtigen können. Komplikationen, die sich aus einer unsachgemäßen Technik oder einer unbeabsichtigten Verletzung kritischer Strukturen, einschließlich der Arteria ethmoidea anterior (AEA) und der cribriformen Platte, ergeben, können ebenfalls zu schwerwiegenden Folgen führen, was die Bedeutung einer gründlichen chirurgischen Planung und Durchführung unterstreicht. Abbildung 1 zeigt einen Ausflusstrakt der Stirnhöhle auf dem sagittalen CT-Scan.

Abbildung 1. Ausflusstrakt der Stirnhöhle im CT.

Ziel dieser Leichenstudie ist es, einen detaillierten Überblick über die wichtigsten Schritte bei der Dissektion der Stirnhöhle zu geben, einschließlich der Identifizierung anatomischer Orientierungspunkte, der Durchführung von Draf I-, II-A-, II-B- und III-Eingriffen und der Erhaltung der Schleimhautstrukturen.

Das FSD-Verfahren beginnt mit der Umstellung auf gekrümmte Instrumente, um den Zugang und die Manövrierfähigkeit innerhalb der Stirnhöhle zu optimieren. Die Überdehnung des Kopfes des Patienten verbessert die Visualisierung und Zugänglichkeit. Mit einem 45-Grad-Endoskop werden die wichtigsten anatomischen Orientierungspunkte identifiziert, einschließlich der Grenzen des Ausflusstrakts der Stirnhöhle oder des frontalen Infundibulums.

Die frontale Sinusotomie wird nach dem Draf-System klassifiziert, wobei das Draf I-Verfahren das Anfangsstadium darstellt. ⁷ Dies beruht auf einer gründlichen anterioren Ethmoidektomie, bei der anteriore Siebbichtzellen bis zur Schädelbasis entfernt werden. Die suprabullaren Zellen und die Agger Nasi werden präpariert, um einen Arbeitsbereich zu schaffen und den Ausflusstrakt der Stirnhöhle sichtbar zu machen, während die Schleimhaut der Stirnhöhle erhalten bleibt.

Nach der Zerkleinerung des Agger Nasi erhält man eine klarere Sicht auf die Stirnhöhle. In Ermangelung einer Navigation kann die Durchleuchtung helfen, den Eintritt in die Stirnhöhle zu bestätigen. Die Draf-II-Sinusotomie gliedert sich in zwei Hauptansätze: Draf IIA und Draf IIB. Das Draf IIA-Verfahren, das als "Entdeckeln der Eizelle" beschrieben wird, führt zu einer vollständigen Freilegung des frontalen Ostiums. Dies wird durch die Entfernung aller Frontalzellen erreicht, die das frontale Ostium und die Aussparung verschließen, wobei in erster Linie der obere Teil des Agger Nasi entfernt wird, um den Zugang zur Stirnhöhle zu erleichtern. Der Draf IIA-Ansatz zielt darauf ab, eine ungehinderte Visualisierung und einen ungehinderten Zugang zur Stirnhöhle zu ermöglichen. ⁸ Nach Abschluss des Draf IIA-Verfahrens wird im nächsten Schritt zu einer Draf IIB-frontalen Sinusotomie übergegangen, wodurch der chirurgische Zugang zur umfassenden Behandlung von Pathologien der Stirnhöhlen weiter erweitert wird. Die frontale Sinusotomie erstreckt sich vom Orbitaldach in Richtung des Septums, wodurch die vertikale Lamelle der mittleren Nasenmuschel entfernt werden muss. Besonderes Augenmerk wird auf die Lage des AEA gelegt, der typischerweise etwa einen Zentimeter hinter dem frontalen Ausflusstrakt verläuft, wenn er sich unterhalb der Schädelbasis befindet. ⁹

Der unilaterale Draf IIB-Frontalsinuszugang hat Einschränkungen aufgrund des Septums und der Orbita. In Situationen, in denen dieser Ansatz keine ausreichende Breite für eine Patenteröffnung bietet, ist es angebracht, das Verfahren auf die kontralaterale Seite auszudehnen. Das Draf III-Verfahren, bei dem der Boden der Stirnhöhle von Orbita zu Orbita geöffnet wird, ist in solchen Fällen die nächste chirurgische Option. Ziel dieses Verfahrens ist es, von Orbit zu Orbit einen breiten, hufeisenförmigen Hohlraum zu erzeugen. ¹⁰ Die Untertasserisierung entfernt obstruktive knöcherne Septionen, und eine superiore anteriore Septektomie wird durchgeführt, um die senkrechte Siebbeinplatte zu resezieren. Während des gesamten Verfahrens werden Kaltdissektionstechniken gegenüber Bohrungen bevorzugt, um Schleimhautschäden zu minimieren und so viel Schleimhaut wie möglich zu erhalten. In einigen Fällen kann jedoch das Öffnen in die kontralaterale frontale Aussparung unmöglich oder unnötig sein. In diesen Fällen kann der Draf IIC-Ansatz angewendet werden. Bei dieser Technik handelt es sich um eine Erweiterung des Draf IIB, bei der der verschlossene Stirnsinus durch die Mittellinie geöffnet wird, ohne in den kontralateralen Frontalrecessus hineinzuragen. Dieser Ansatz wird bevorzugt bei Vorliegen einer interfrontalen Septumhöhle oder eines exzentrisch angeordneten Stirnsinusseptums gewählt. ¹¹

Die komplexe und vielfältige Natur der Anatomie der Stirnhöhle stellt eine große Herausforderung für Ärzte dar, da eine angemessene Visualisierung und ein angemessener Zugang zu den betroffenen Bereichen oft schwierig ist. Die Nähe der Stirnhöhle zu lebenswichtigen Strukturen, einschließlich der Augenhöhle und der vorderen Schädelgrube, erhöht das Risiko von Komplikationen während der Operation. Diese anatomische Komplexität, gepaart mit der Prädisposition der Stirnhöhle für postoperative Narbenbildung und Stenosen, unterstreicht, wie wichtig es ist, den chirurgischen Ansatz auf die individuellen Bedürfnisse jedes Patienten abzustimmen. Chirurgische Navigationssysteme, die dreidimensionale Bildgebung in Echtzeit ermöglichen, sind bei der Bewältigung dieser Herausforderungen unverzichtbar geworden. Es revolutionierte die Stirnhöhlenchirurgie, indem es die Präzision, Sicherheit und Ergebnisse verbesserte. Sie nutzen fortschrittliche bildgebende Verfahren wie Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT), um detaillierte anatomische Karten zu erstellen. Diese Karten leiten den Chirurgen in Echtzeit und ermöglichen eine präzise Lokalisierung und Navigation innerhalb der Stirnhöhle. Diese Präzision ist entscheidend, um kritische Strukturen zu vermeiden und eine vollständige Entfernung von erkranktem Gewebe zu gewährleisten. Der Einsatz einer chirurgischen Navigation reduziert das Risiko einer iatrogenen Schädigung lebenswichtiger Strukturen erheblich. Durch die genaue räumliche Orientierung helfen diese Systeme dem Chirurgen, den Sehnerv, die Dura mater und andere kritische Bereiche zu vermeiden. Dies ist besonders wichtig in den engen und variablen Korridoren der Stirnhöhle, wo bereits geringe Abweichungen zu schweren Komplikationen führen können. Klinische Studien haben gezeigt, dass die chirurgische Navigation die chirurgischen Ergebnisse bei der Stirnhöhlenchirurgie verbessert. Zu diesen Verbesserungen gehören ein geringerer intraoperativer Blutverlust, kürzere Operationszeiten und eine geringere Rate postoperativer Komplikationen. Darüber hinaus verringert die Präzision der Navigationssysteme die Wahrscheinlichkeit, dass Revisionsoperationen erforderlich sind, und verbessert so die Gesamtergebnisse für die Patienten. Die chirurgische Navigation ist besonders wertvoll in komplexen Fällen, wie z. B. bei ausgedehnten Nasennebenhöhlenerkrankungen, Tumoren oder früheren chirurgischen Eingriffen. In diesen Szenarien ist die detaillierte anatomische Anleitung, die von Navigationssystemen bereitgestellt wird, entscheidend für eine gründliche und sichere Entfernung von pathologischem Gewebe und minimiert das Risiko von Resterkrankungen und Rezidiven. Über ihre klinischen Anwendungen hinaus dient die chirurgische Navigation als hervorragendes Lehrmittel. Es ermöglicht den Auszubildenden, die komplizierte Anatomie der Stirnhöhle zu visualisieren und zu verstehen, was ein besseres Lernen und den Erwerb von Fähigkeiten ermöglicht. Dieser Ausbildungsaspekt ist für die Weiterentwicklung des chirurgischen Fachwissens in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde von entscheidender Bedeutung.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das hier vorgestellte Video sowohl für praktizierende Chirurgen als auch für Medizinstudenten von unschätzbarem Wert ist. Für praktizierende Chirurgen bietet diese Ressource eine wertvolle Referenz für die Navigation in den verschiedenen Stadien der FSD, von der anfänglichen Draf I-Behandlung bis hin zu den komplexeren Draf II-A-, II-B- und III-Techniken. Die sorgfältige Identifizierung und Erhaltung wichtiger anatomischer Orientierungspunkte, wie z. B. des Ausflusstrakts der Stirnhöhle, des Agger Nasi und der vertikalen Lamelle der mittleren Nasenmuschel, ist unerlässlich, um Komplikationen zu vermeiden, einschließlich einer Verletzung der AEA oder einer versehentlichen Penetration der cribriformen Platte.

Indem sie sich mit dem Schritt-für-Schritt-Ansatz vertraut machen, der in diesem Text und dem begleitenden Video beschrieben wird, können Chirurgen ihre technischen Fähigkeiten verbessern und die Patientenergebnisse bei der Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit der Stirnhöhle verbessern. Für Medizinstudenten und Auszubildende bietet dieses Video eine unschätzbare Lernmöglichkeit, um ein tiefes Verständnis der Anatomie der Stirnhöhle und der Nuancen endoskopischer Dissektionstechniken zu entwickeln. Durch die Nutzung dieses Wissens können medizinische Fachkräfte ihre chirurgischen Fähigkeiten verbessern, die Patientenversorgung verbessern und zur Weiterentwicklung des Gebiets der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie beitragen.

Schauen Sie sich den Rest der Serie unten an:

1. Funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie: Oberkiefer, Siebbein, Keilbein (Kadaver)
2. Anatomie der Siebbeinarterie (Kadaver)
3. Dissektion der Stirnhöhle (Kadaver)
4. DCR und Nasolacrimales System (Kadaver)
5. Ohrspeicheldrüsendissektion (Kadaver)
6. Thyreoidektomie (Kadaver)