甲状腺切除术 （Cadaver）

甲状腺切除术可针对各种病症进行，包括甲状腺叶切除术或全腺切除术。良性和恶性疾病过程都需要手术干预。甲状腺结节、压迫性甲状腺肿或持续性甲状腺毒症是一些良性适应症。影响甲状腺的恶性疾病包括状癌、滤泡癌、髓样癌和间变性癌。在本病例中，通过标准宫颈切口对尸体进行甲状腺切除术，并带有覆盖动画以强调关键解剖结构。该讨论与一名表现为喘息加重、咳嗽和吞咽困难的阻塞性甲状腺肿患者有关，最终目标是通过切除腺体来缓解压迫症状。

甲状腺 切除 术;甲状腺疾病;尸体;耳鼻喉科学;教育。

甲状腺病变患者可能出现多种症状，包括呼吸困难、声音改变或内分泌问题。其他人可能没有症状，因为甲状腺结节的偶然诊断发生频率很高。阻塞症状，如劳力性呼吸困难、喘息或咳嗽，通常需要紧急干预。快速生长的甲状腺应提醒临床医生潜在的恶性过程。¹

内分泌病变患者可能表现出甲状腺功能亢进症状（心悸、肌病、体重减轻、怕热、腹泻、闭经）或甲状腺功能减退症状（便秘、指甲变脆、怕冷）。针对下游缓解或甲状腺抑制/补充的药物治疗可能就足够了。^{阿拉伯数字}

甲状腺恶性肿瘤在甲状腺中可能有也可能没有可触及的肿块。甲状腺结节活检的具体标准包括大小大于 1.5 cm 或超声上有令人担忧的体征（边界不规则、微钙化、中央血管分布）。Bethesda 分类系统有助于指导手术或观察的具体建议。³ Bethesda 分类系统根据细针穿刺 （FNA） 的结果将甲状腺结节分为六类：非诊断性、良性、异型性或意义未明的滤泡病变、滤泡性肿瘤或疑似滤泡性肿瘤、疑似恶性肿瘤和恶性。每个类别对应于不同的细胞病理学和恶性肿瘤风险，因此根据 Bethesda 分类和患者特定因素有不同的治疗方案。

在梗阻性甲状腺肿患者中，通常为缓慢生长的肿块，以至于气管和食管压迫的症状缓慢出现：劳力性呼吸困难、喘息、咳嗽和吞咽困难。当气管受压且直径小于 8 毫米时，这些症状通常会出现。较少见的是甲状腺肿的急性压迫症状。^4,5 甲状腺肿大引起的压迫症状，无论是癌性还是非癌性，都应通过甲状腺切除术治疗。长期压迫可导致气道底层软骨框架的结构发生变化，术后气管软化可能需要额外干预。

我们的案例是，一名甲状腺生长缓慢多年的患者出现数周的喘息、咳嗽和吞咽困难恶化。该患者之前曾因担心甲状腺肿大而由初级保健提供者进行评估，但筛查 TSH 和 T4 水平正常，当时没有压迫症状，超声提示没有进一步的病情检查。当患者在十年后第二次就诊时，患者没有心悸、焦虑、腹泻、便秘、怕冷或怕热或其他问题。患者因吞咽和呼吸困难而心烦意乱。进一步的病史表明，患者在仰卧时呼吸特别困难。

在梗阻性甲状腺肿患者中，肿大可能是可见的或可触及的。单侧或双侧肿大应影响鉴别诊断。应评估潜在内分泌问题的迹象（眼球突出、头发或指甲稀疏/脆弱以及皮肤质量）。对于任何正在进行手术干预检查的患者，应使用软式纤维喉镜记录声带的活动度。

接受手术的患者应甲状腺功能正常，手术前可识别和处理任何异常。应在正常范围内进行 TSH 和游离 T4 检测。甲状腺超声将是均匀的，没有 FNA 的指征。计算机体层成像 （CT） 可能显示压迫气管、食管或周围结构。辅助检查可能包括促甲状腺自身抗体、抗甲状腺过氧化物酶、降钙素和钡餐。

甲状腺阻塞的自然病程为缓慢增大的肿块。当患者有压迫迹象时，需要取出。研究并未表明切除非梗阻性甲状腺肿可降低患者的死亡率，而且风险可能大于任何益处。⁶

• 小甲状腺肿的激素抑制
• 碘替代治疗（用于多结节性甲状腺肿伴碘缺乏症）    
• 放射性碘治疗    
• 手术切除

最终目标是去除压迫性甲状腺以缓解症状。

甲状腺切除术的禁忌症是不受控制的 Grave 病，由于担心术中或术后甲状腺危象，以及 Riedel 甲状腺炎，由于纤维化组织和与切除相关的并发症，包括甲状旁腺功能减退症。

在了解甲状腺全切除术特有的风险后，应同意患者进行手术。风险包括出血、感染、疤痕、疼痛、甲状腺功能减退症（以及需要终身激素替代）、可能的甲状旁腺功能减退症以及与钙代谢相关的问题，这些问题可能是短暂的或永久性的，可能的喉返神经 （RLN） 损伤导致发音困难、呼吸困难。在可能发生双侧 RLN 损伤的情况下，可能需要进行气管切开术。手术后也可能出现吞咽困难。 

患者坐直时，可以在自然皮肤折痕中标记出环状软骨水平下方的切口。 

这种手术的首选麻醉方法是全身麻醉和气管插管。具体来说，当采用术中神经监测时，应使用带有电极的气管插管与双侧声带接触以监测 RLN 活动，并且不应使用麻痹剂。

患者应仰卧位，用带子将他们固定在床上。在肩膀之间放置肩部滚动或垫子，以略微过度伸展颈部以进入手术区域。头部可以放在头环中以稳定。检查台可以平放或倾斜 30° 反特伦德伦伯卧位，以尽量减少静脉充血。

在切开切口之前，可以使用设施首选的制备方法（例如优碘、洗必泰）进行皮肤消毒。 

在胸骨切迹上方两指宽处，在切开前确定的患者颈部自然折痕内做一个曲线切口。将下面的皮下脂肪和颈阔肌分开以暴露下面的带状肌肉。然后，胸骨舌骨肌和胸骨甲状腺肌之间的筋膜在中线分开，以识别甲状腺的前表面。一旦完成，就可以确定气管和峡部。暴露的甲状腺向内侧旋转以暴露和分裂，然后结扎甲状腺中静脉。接下来，暴露甲状腺的上极，使甲状腺上动脉进入视野，将其尽可能靠近甲状腺实质分开，以避免损伤喉上神经。甲状旁腺上部随着上极的分娩而被纳入视野;它们应该被保留下来。然后应移动牵开器以查看甲状腺下静脉，从而结扎静脉，然后识别甲状旁腺下腺。识别和保存 Simon 三角（由外侧颈总动脉、内侧食管和上部甲状腺下动脉组成）中的 RLN 至关重要。应仔细分割和结扎甲状腺下动脉的所有分支。接下来，在从气管中急剧解剖韧带之前，重新识别 Berry 韧带后部的 RLN 至关重要。对于甲状腺全切除术，应对对侧重复上述所有步骤。

冲洗手术部位，并进行 Valsalva 动作以确保适当的止血。可以使用伤口引流管并使用 3-0 尼龙缝合线固定在皮肤上。带状肌肉的长度约为 70%，颈阔肌用可吸收的 3-0 薇乔线缝合。皮下皮肤闭合是通过可吸收的 4-0 Monocryl 跑步缝合实现的。使用抗生素软膏和 Steri-Strips 或 Dermabond 涂抹轻薄敷料。

除了内分泌症状外，还必须监测患者是否有出血和气道阻塞。在耐受的情况下，首选正常饮食。在本病例中，在甲状腺全切除术后，在恢复区获得血清 PTH，以及基线钙值（全血与电离血）。术后第 1 天的 PTH 水平 <15 pg/mL  表明急性低 PT 的风险增加，这可能会促使开具口服钙和骨化三醇和/或连续血清钙测量，直到确认钙稳定。PTH 为 <15 pg/mL、血清钙为 <8.5 mg/dL 或离子化钙为 <1.1 mmol/L 的患者应考虑术后口服钙补充剂（每天 400-1200 毫克元素钙，相当于  1-3 克碳酸钙; 每天 2-6 克柠檬酸钙），分次口服。¹¹

如果放置了引流管，则当 24 小时内输出量小于 30–50 mL 时，会移除引流管。手术后早晨，应开始补充甲状腺激素。其剂量基于理想体重，对于恶性病变，可以增加剂量以帮助抑制 TSH。应由内分泌科医生进行后续管理，以确保剂量适当。^7,8

潜在的并发症包括低钙血症、声带麻痹、术后血肿或感染以及颈部横缘瘢痕。

我们在这里介绍一个病例，一名阻塞性甲状腺肿患者在尸体上模拟接受甲状腺切除术，并附有插图，以更好地理解该区域的手术步骤和解剖结构。总之，我们的患者表现为数周的喘息、咳嗽和吞咽困难恶化，检查时甲状腺明显肿大。TSH 和 T4 筛查实验室在正常范围内，超声未显示需要活检的证据。CT 显示气管和食管受压的证据。治疗的最终目标是切除压迫性的甲状腺，同时保留甲状旁腺和 RLN。手术后，患者需要补充甲状腺激素，并且必须立即监测实验室以确保适当的钙稳态。

这个案例描述了标准的宫颈切口甲状腺切除术。其他手术包括经口内窥镜甲状腺切除术前庭入路 （TOETVA） 和经腋窝机器人甲状腺切除术。^9,10 TOETVA 的适应症包括甲状腺小于 10 cm、良性肿瘤、滤泡性肿瘤、状微癌、Graves 病和胸骨后甲状腺肿 1 级。经腋窝入路主要用于甲状腺状微小癌，此外还扩展到甲状腺状癌。这些替代类型的甲状腺切除术可能非常有效，但是，标准的宫颈切口入路提供了更广泛的纳入标准。此外，虽然甲状腺是一个血管极多的器官，周围有许多重要的神经和结构，但该程序的发病率极低，对止血和防腐采取了细致的护理。

基本头颈托。

查看下面的系列其余内容：

1. 功能性内窥镜鼻窦手术：上颌骨、筛骨、蝶骨（尸体）
2. 筛动脉解剖学（尸体）
3. 额窦夹层 （Cadaver）
4. DCR 和鼻泪系统（Cadaver）
5. 腮腺解剖 （Cadaver）
6. 甲状腺切除术 （Cadaver）

C. Scott Brown 还担任 Journal of Medical Insight 耳鼻喉科部分的编辑。

这个病例是在尸体上演示的甲状腺切除术;不需要同意。视频中看到的所有其他人员都同意媒体的发布。