Tiroidektomi (Kadavra)

Tiroidektomi, tiroid lobektomi veya total bezin çıkarılmasından oluşan çeşitli patolojiler için yapılabilir. Hem iyi huylu hem de kötü huylu hastalık süreçleri cerrahi müdahale gerektirir. Tiroid nodülleri, kompresyonlu tiroid guatr veya persistan tirotoksikoz benign endikasyonlardan bazılarıdır. Tiroidi etkileyen malign durumlar arasında papiller, foliküler, medüller ve anaplastik karsinomlar bulunur. Bu olguda, anahtar anatomiyi vurgulamak için kadavra üzerinde standart servikal insizyon ile tiroidektomi ve üzerinde animasyonlar yapılmıştır. Tartışma, kötüleşen hırıltılı solunum, öksürük ve yutma güçlüğü ile başvuran obstrüktif guatrlı bir hastayla ilgilidir ve nihai amacı bezin çıkarılması yoluyla kompresyon semptomlarını hafifletmektir.

Tiroidektomi; tiroid hastalığı; Kadavra; Otolaringolog; eğitim.

Tiroid patolojisi olan hastalar, nefes almada zorluk, ses değişiklikleri veya endokrin sorunları dahil olmak üzere değişken semptomlarla ortaya çıkabilir. Diğerlerinde hiçbir semptom olmayabilir, çünkü tiroid nodüllerinin tesadüfi teşhisi belirli bir sıklıkta ortaya çıkar. Efor dispnesi, hırıltılı solunum veya öksürük gibi obstrüktif semptomlar genellikle acil müdahale gerektirir. Hızla büyüyen tiroid bezleri, klinisyeni altta yatan kötü huylu bir sürece karşı uyarmalıdır. ¹

Endokrin patolojisi olan hastalar hipertiroidi semptomları (çarpıntı, miyopatiler, kilo kaybı, ısı intoleransı, ishal, amenore) veya hipotiroidi semptomları (kabızlık, kırılgan tırnaklar, soğuğa tahammülsüzlük) gösterebilir. Aşağı akış rahatlaması veya tiroid baskılanması / takviyesi için hedeflenen tıbbi yönetim yeterli olabilir. ²

Tiroid malignitelerinde tiroid içinde ele gelen bir kitle olabilir veya olmayabilir. Bir tiroid nodülünün biyopsisi için spesifik kriterler arasında 1,5 cm'den büyük bir boyut veya ultrasonda ilgili belirtiler (düzensiz sınırlar, mikrokalsifikasyonlar, merkezi vaskülarite) bulunur. Bethesda sınıflandırma sistemi, ameliyat veya gözlem için özel önerilere rehberlik etmeye yardımcı olur. ³ Bethesda sınıflandırma sistemi, ince iğne aspirasyonundan (İİAB) elde edilen bulgulara dayanarak tiroid nodüllerini altı kategoriye ayırır: tanısal olmayan, iyi huylu, atipi veya önemi belirsiz foliküler lezyon, foliküler neoplazm veya foliküler neoplazm şüphesi, malignite şüphesi ve malign. Her kategori farklı bir sitopatolojiye ve malignite riskine karşılık gelir ve bu nedenle Bethesda sınıflandırmasına ve hastaya özgü faktörlere dayalı farklı tedavi seçenekleri vardır.

Obstrüktif guatrlı hastalarda, trakeal ve özofagus kompresyon semptomlarının yavaş yavaş ortaya çıktığı noktaya kadar yavaş büyüyen bir kitle tipiktir: efor dispnesi, hırıltılı solunum, öksürük ve disfaji. Bu semptomlar genellikle trakea sıkıştığında ve çapı 8 mm'den az olduğunda ortaya çıkar. Daha az yaygın olarak, tiroid guatrının akut kompresyon semptomları bildirilmiştir. ^4,5 Kanserli veya kansersiz olsun, genişlemiş bir tiroidin neden olduğu kompresyon semptomları tiroidektomi ile tedavi edilmelidir. Uzun süreli kompresyon, hava yolunun altta yatan kıkırdak çerçevesinde yapısal değişikliklere neden olabilir ve postoperatif trakeomalazi ek müdahale gerektirebilir.

Olgu senaryomuz, uzun yıllar boyunca yavaş büyüyen bir tiroid bezi olan ve birkaç hafta kötüleşen hırıltılı solunum, öksürük ve yutma güçlüğü ile başvuran bir hastadır. Hasta daha önce genişlemiş bir tiroid endişesi için birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından değerlendirildi, ancak tarama TSH ve T4 seviyeleri normaldi, o sırada herhangi bir kompresyon semptomu yoktu ve ultrason daha fazla çalışma göstermedi. Hasta on yıl sonra ikinci kez başvurduğunda, hastada çarpıntı, anksiyete, ishal, kabızlık, soğuğa veya sıcağa tahammülsüzlük veya diğer endişelerle ilgili şikayetler yoktu. Hasta en çok yutma ve nefes alma güçlüğü nedeniyle perişan oldu. Daha ileri öykü, hastanın sırtüstü yatarken özellikle nefes almada güçlük çektiğini ortaya çıkardı.

Obstrüktif guatrı olan bir hastada genişleme gözle görülür veya ele gelebilir. Tek taraflı veya iki taraflı genişleme ayırıcı tanıyı etkilemelidir. Altta yatan endokrin sorunlarının belirtileri (ekzoftalmi, ince / kırılgan saç veya tırnaklar ve cilt kalitesi) değerlendirilmelidir. Cerrahi müdahale için çalıştırılan herhangi bir hasta için, ses tellerinin hareketliliği esnek fiberoptik laringoskopi ile belgelenmelidir.

Ameliyat için başvuran hastalar, ameliyattan önce tespit edilen ve yönetilen herhangi bir anormallik ile ötiroid olmalıdır. TSH ve serbest T4 yapılmalı ve normal sınırlar içinde olmalıdır. Tiroid ultrasonografisi İİAB endikasyonu olmadan homojen olacaktır. Bilgisayarlı tomografi (BT) soluk borusu, yemek borusu veya çevresindeki yapılara bası gösterebilir. Yardımcı testler tiroid uyarıcı otoantikorlar, anti-tiroid peroksidaz, kalsitonin ve bir baryum yutulmasını içerebilir.

Obstrüktif tiroidin doğal seyri yavaş büyüyen bir kitledir. Bir hastada kompresyon belirtileri olduğunda çıkarma endikedir. Araştırmalar, obstrüktif olmayan guatrın çıkarılmasının bir hastaya mortaliteyi azalttığını ve risklerin herhangi bir faydadan daha büyük olabileceğini göstermemiştir. ⁶

• Küçük guatrlar için hormonal baskılama
• İyot replasmanı (iyot eksikliği olan multinodüler guatr için)    
• Radyoaktif iyot tedavisi    
• Cerrahi eksizyon

Nihai amaç, semptomları hafifletmek için kompresyonlu tiroidi çıkarmaktır.

Tiroidektomiye kontrendikasyonlar, intraoperatif veya postoperatif tiroid fırtınası endişesine bağlı kontrolsüz Grave hastalığı ve fibrotik dokuya bağlı Riedel tiroiditi ve hipoparatiroidizm de dahil olmak üzere çıkarılmasıyla ilişkili komplikasyonlardır.

Hasta, total tiroidektomiye özgü riskler anlaşıldıktan sonra cerrahiye razı edilmelidir. Riskler arasında kanama, enfeksiyon, yara izi, ağrı, hipotiroidizm (ve ömür boyu hormon replasmanı ihtiyacı), olası hipoparatiroidizm ve geçici veya kalıcı olabilen kalsiyum metabolizması ile ilgili sorunlar, disfoni, nefes darlığı ile sonuçlanan olası tekrarlayan laringeal sinir (RLN) yaralanması yer alır. Olası bilateral RLN yaralanması durumunda, trakeostomi gerekli olabilir. Disfaji ameliyattan sonra da mevcut olabilir. 

Hasta dik otururken, doğal bir cilt kıvrımında krikoid kıkırdak seviyesinin hemen altında bir kesi işaretlenebilir. 

Bu ameliyat için tercih edilen anestezi yöntemi endotrakeal entübasyon ile yapılan genel anestezidir. Spesifik olarak, RLN aktivitesini izlemek için bilateral vokal kordlarla temas halinde elektrotlu bir endotrakeal tüp ve İntraoperatif sinir monitörizasyonu kullanıldığında paralitik ajan kullanılmamalıdır.

Hastalar, onları yatağa sabitleyen kayışlarla sırtüstü yüzüstü yatırılmalıdır. Cerrahi bölgeye erişim için boynu hafifçe uzatmak için omuzlar arasına bir omuz rulosu veya desteği yerleştirilir. Kafa, stabilizasyon için bir kafa halkasına yerleştirilebilir. Masa, venöz tıkanmayı en aza indirmek için düz veya 30° anti-Trendelenburg'a kadar eğilebilir.

Kesi yapılmadan önce cilt dezenfeksiyonu için tesis tarafından tercih edilen hazırlama metodolojisi (örn. betadin, klorheksidin) kullanılabilir. 

Eğrisel bir kesi, sternal çentiğin iki parmak genişliğinde, hastanın boynunun insizyondan önce belirlenen doğal bir kıvrımı içinde yapılır. Altta yatan deri altı yağ ve platizma, alttaki kayış kaslarını ortaya çıkarmak için ayrılır. Daha sonra, sternohoid ve sternotiroid kasları arasındaki fasya, tiroidin ön yüzeyini belirlemek için orta hatta bölünür. Bu tamamlandıktan sonra, trakea ve isthmus tanımlanır. Maruz kalan tiroid, orta tiroid damarlarını açığa çıkarmak ve bölmek ve ardından bağlamak için medial olarak döndürülür. Daha sonra, üst laringeal sinirin yaralanmasını önlemek için üst tiroid arterini görünür hale getirmek ve onu tiroid parankimine mümkün olduğunca yakın bir şekilde bölmek için tiroidin üst kutbu açığa çıkarılır. Üstün paratiroidler, üstün direğin teslimi ile görünür hale getirilir; Korunmaları gerekir. Ekartörler daha sonra alt tiroid damarlarını görmek için kaydırılmalıdır, bu da damarların bağlanmasına ve ardından alt paratiroid bezlerinin tanımlanmasına izin verir. Simon üçgeni içinde bulunan RLN'yi tanımlamak ve korumak hayati önem taşır (lateral olarak ortak karotis, medial olarak özofagus ve superior olarak inferior tiroid arterinden oluşur). İnferior tiroid arterinin tüm dalları dikkatlice bölünmeli ve bağlanmalıdır. Daha sonra, bağı trakeadan keskin bir şekilde ayırmadan önce Berry ligamentinin RLN posteriorunu yeniden tanımlamak hayati önem taşır. Total tiroidektomi için, yukarıdaki tüm adımlar karşı taraf için tekrarlanmalıdır.

Cerrahi bölge sulanır ve uygun hemostazı sağlamak için Valsalva manevrası yapılır. Yara dren uygulanabilir ve 3-0 naylon dikiş ile cilde sabitlenebilir. Kayış kasları yaklaşık %70 uzunlukta tutulur ve platisma emilebilir 3-0 Vicryl dikişlerle kapatılır. Emilebilir 4-0 Monocryl koşu ipliği ile cilt altı kapanması sağlanır. Antibiyotikli merhem ve Steri-Strips veya Dermabond ile hafif bir pansuman uygulanır.

Hastalar endokrin semptomlarına ek olarak kanama ve hava yolu tıkanıklığı açısından izlenmelidir. Tolere edildiği gibi normal bir diyet tercih edilir. Bu durumda olduğu gibi total tiroidektomiyi takiben, iyileşme alanında serum PTH ve ayrıca bir başlangıç kalsiyum değeri (iyonize karşı tam kan) elde edilir. Ameliyat sonrası 1. günde ameliyat sonrası PTH seviyesinin <15 pg/mL,  akut hipoPT riskinin arttığını düşündürür, bu da kalsiyum stabilitesi doğrulanana kadar oral kalsiyum ve kalsitriol ve/veya seri serum kalsiyum ölçümlerinin reçete edilmesini gerektirebilir. PTH'si <15 pg / mL, serum kalsiyumu <8.5 mg / dL veya iyonize Ca <1.1 mmol / L olan hastalar, postoperatif oral kalsiyum takviyesi için düşünülmelidir (günde 400-1200 mg elementel kalsiyum, bu da 1-3 g kalsiyum karbonata eşdeğerdir  ;  günde 2-6 g kalsiyum sitrat) bölünmüş dozlarda oral yoldan uygulanır. ¹¹

Bir dren yerleştirildiyse, çıkış 24 saat içinde 30-50 ml'den az olduğunda drenin çıkarılması gerçekleşir. Ameliyattan sonraki sabah tiroid hormonu takviyesine başlanmalıdır. Bunun için doz ideal vücut ağırlığına dayanır ve TSH baskılanmasına yardımcı olmak için malign patolojiler için arttırılabilir. Uygun dozlamayı sağlamak için sonraki yönetim bir endokrinolog ile yapılmalıdır. ^7,8

Potansiyel komplikasyonlar arasında hipokalsemi, vokal kord felci, postoperatif hematom veya enfeksiyon ve transvers boyun skarı bulunur.

Bu çalışmada, obstrüktif guatrlı tiroidektomi yapılan bir olgu, bölgenin işlem basamaklarını ve anatomisini daha iyi anlamak için kadavra üzerinde simüle edilmiş ve üzerinde çizimler bulunan bir olgu sunulmuştur. Özetle, hastamız birkaç haftadır kötüleşen hırıltılı solunum, öksürük ve yutma güçlüğü ve muayenede gözle görülür şekilde büyümüş tiroid ile başvurdu. TSH ve T4 tarama laboratuvarları normal sınırlar içindeydi ve ultrason biyopsi ihtiyacına dair kanıt göstermedi. BT'de trakea ve özofagus üzerinde kompresyon bulguları görüldü. Tedavinin nihai amacı, paratiroid bezlerini ve RLN'yi korurken basınçlı tiroid bezinin çıkarılmasıdır. Ameliyat sonrası, hastalar tiroid hormonu takviyesine ihtiyaç duyar ve uygun kalsiyum homeostazını sağlamak için acil laboratuvarlar izlenmelidir.

Bu olguda standart servikal insizyon tiroidektomi görülmektedir. Ek prosedürler arasında transoral endoskopik tiroidektomi, vestibüler yaklaşım (TOETVA) ve transaksiller robotik tiroidektomi yer alır. ^9,10 TOETVA endikasyonları arasında tiroidin 10 cm'den küçük olması, iyi huylu tümör, foliküler neoplazm, papiller mikrokarsinom, Graves hastalığı ve substernal guatr derece 1 bulunur. Transaksiller yaklaşım, papiller tiroid kanserine genişlemeye ek olarak, öncelikle papiller tiroid mikrokarsinomu için kullanılır. Bu alternatif tiroidektomi türleri son derece etkili olabilir, ancak standart servikal insizyon yaklaşımı daha geniş bir dahil etme kriteri sunar. Ek olarak, tiroid, kendisini çevreleyen birçok hayati sinir ve yapıya sahip son derece vasküler bir organ iken, hemostaz ve antisepsi için yapılan titizlik ile işlemin morbiditesi son derece düşüktür.

Temel baş ve boyun tepsisi.

Aşağıdaki serinin geri kalanına göz atın:

1. Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi: Maksiller, Etmoid, Sfenoid (Kadavra)
2. Etmoid Arter Anatomisi (Kadavra)
3. Frontal Sinüs Diseksiyonu (Kadavra)
4. DCR ve Nazolakrimal Sistem (Kadavra)
5. Parotis Diseksiyonu (Kadavra)
6. Tiroidektomi (Kadavra)

C. Scott Brown ayrıca Journal of Medical Insight'ın Kulak Burun Boğaz bölümünün editörü olarak çalışmaktadır.

Bu olgu kadavra üzerinde yapılan tiroidektomidir; Onay gerekli değildi. Videoda görülen diğer tüm kişiler medyanın yayınlanmasına izin verdi.